全膝关节置换术后假体周围痛风发作误诊1例_叶一林.pdf

疑难/罕见病例分析全膝关节置换术后假体周围痛风发作误诊 1 例叶一林，刘恒，潘利平，柴卫兵(北京大学第一医院骨科，北京100034)摘要全膝关节置换术后假体周围痛风发作临床上极为少见。由于痛风发作时的临床表现及实验室检查与假体周围急性感染极为相似，故容易导致误诊。对于假体周围急性感染的患者，为了及时控制感染并同时保留假体，常常需要尽早进行关节清创灌洗术并长时间使用抗生素，而术后关节制动也会导致膝关节功能受限。因此，术前除外假体周围痛风发作等无菌性关节炎极为重要。本文报道 1 例长期患有糖尿病及口服激素所致全身免疫缺陷的患者因右膝骨性关节炎进行膝关节置换术，术后 8 周时突发发热、关节肿痛及关节功能受限，同时血白细胞、红细胞沉降率、C 反应蛋白显著升高。根据现有的肌肉骨骼感染协会假体周围感染的诊断标准该患者误诊为假体周围急性感染，并进行了保留假体的关节清理灌洗术。术后患者症状及实验室炎性指标仅有短期好转，同时病原学结果显示为阴性。当关节清理术后 11 d 患者全身和局部症状再次出现时，对该患者进行关节穿刺，偏光显微镜下关节液晶体检测证实为急性痛风发作。使用抗痛风药物治疗后症状消失，炎症指标恢复正常，2 年随访无复发。尽管假体周围通风发作十分罕见，但其仍应作为全膝关节置换术后关节肿痛的一个鉴别诊断，目前现有的假体周围感染的诊断标准中没有设立除外诊断标准，提示晶体性关节炎的可能性未在全膝关节置换术后关节肿痛发生时获得重视，极易带来误诊。因此，术前常规进行关节液晶体检测非常必要。关键词关节成形术，置换，膝;假体周围感染;痛风 中图分类号697 4 文献标志码A 文章编号1671-167X(2023)02-0362-04doi:10 19723/j issn 1671-167X 2023 02 024Periprosthetic gout flare after total knee arthroplasty:A misdiagnostic case reportYE Yi-lin，LIU Heng，PAN Li-ping，CHAI Wei-bing(Department of Orthopedics，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China)SUMMAYPeriprosthetic gout flare is a rare arthritic condition after total knee arthroplasty，but thesymptoms of gout may have often been mistaken as acute periprosthetic infection given their similarityMisdiagnosis as periprosthetic infection can lead to unnecessary surgery，long-term dependence on anti-biotics，and even malfunction of the involved knee joint Here，we report a case study of a patient withimmunodeficiency condition of long-term oral glucocorticoid and diabetes mellitus，who had undergone aknee replacement 8 weeks before The initial symptoms of fever and joint pain together with the dysfunc-tion of her right knee with elevated inflammatory markers，such as increased serum leukocytes，erythro-cyte sedimentation rate，C-reactive protein，and synovial cell counts led to a diagnosis of acute peripros-thetic infection Arthrocentesis and bacterial culture were performed preoperatively According to the cur-rent Musculoskeletal Infection Society(MSIS)criteria for diagnosis of periprosthetic infection，the casewas classified as periprosthetic infection and a prosthesis retained debridement surgery was performedHowever we got negative culture results in all the pre-operative and intro-operative samples The symp-toms as well as the laboratory inflammatory markers improved shortly after the debridement surgery untilthe 11th day when all the similar systemic and local symptoms recurred With a remedial crystal analysisof synovial fluid from the patient，gouty flare was found to be the cause of acute arthritis finally Accor-dingly，after anti-gout medications were administrated，the symptoms associated with acute arthritis gra-dually subsided，and there was no recurrence during a 24-month follow-up This article described the cli-nical manifestation，diagnosis and differential diagnosis，treatment of a case of periprosthetic gout Althoughrelatively rare，gout should be considered as a differential diagnosis in suspected periprosthetic infectionCurrent criteria for periprosthetic infection can not exclude the diagnosis of periprosthetic gout flare，it istherefore imperative that the analysis of joint aspirate for crystals be conducted to determine the correctcourse of treatment，or unnecessary surgical procedure may be performed in periprosthetic gout caseKEY WODSArthroplasty，replacement，knee;Periprosthetic infection;Gout Corresponding author s e-mail，panlp07163 com网络出版时间:2022-9-1913:17:20网络出版地址:http:/kns cnki net/kcms/detail/114691 202209190959 002 html近年，我国人口老龄化及人工关节置换术成熟的手术技术和良好的术后效果促使全膝关节置换术263北京大学学报(医学版)JOUNAL OF PEKING UNIVESITY(HEALTH SCIENCES)Vol55No 2Apr 2023广泛开展，假体周围感染是全膝关节置换术后的较为常见并发症，且治疗困难。而全膝关节置换术后假体周围痛风发作极为少见，但其受累关节红肿、疼痛、关节积液等临床表现与假体周围急性感染相似，极易误诊为假体周围感染，并因此实施关节清创术甚至关节翻修术，造成患者受累关节功能受限以及不必要的医疗经济投入。鉴于假体周围痛风发作与假体周围感染的治疗策略完全不同，痛风以药物治疗为主，因此术前应与感染仔细鉴别。1临床资料患者为女性，59 岁，既往患有糖尿病、高血压、高尿酸血症、白细胞增多症、哮喘，长期服用激素。此次因右膝骨性关节炎(图 1)于北京大学第一医院骨科行右膝关节置换术。手术使用 Smith-NephewGenesis 后稳定型表面膝关节假体，手术过程顺利，术后康复进程良好，术后 1 周 X 线示膝关节假体位置良好(图 2)，术后 6 周复查时右膝屈伸活动度为 0 120。术后 8 周时患者出现发热伴右膝红肿及功能受限，体温最高 38 2，症状持续 5 d后就诊，门诊行右膝关节穿刺抽出黄色混浊液体，以“右膝人工关节置换术后假体周围感染”收入院。入院查体:右膝关节可见一长约 15 cm 手术瘢痕，局部红肿，皮温升高，广泛触痛，皮肤无破损，无窦道，屈伸活动度为 10 80，浮髌试验(+)。右下肢感觉正常，末梢循环好。辅助检查:X 线检查未见膝关节假体松动。血常规检查示白细胞(white blood cell，WBC)16 8 109/L，中性粒细胞百分数(percentage of neutrophils，NE%)79 1%，血尿酸(uric acid，UA)504 mol/L，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ES)44 mm/h，C 反 应 蛋 白(C-reactive protein，CP)171 00 mg/L，白细胞介素 6(interleukin 6，IL-6)31 88 g/L(正常范围 6 4 g/L)。关节穿刺抽出 30 mL 黄色混浊液体;关节液细胞计数:WBC48 000/L，NE%为 97%;关节液白细胞酯酶试验(+)。图 1全膝关节置换术前右膝正侧位 X 线片图 2右膝关节置换术后 1 周正侧位 X 线片Figure 1adiograph of right knee before total knee arthroplastyFigure 2adiograph of total knee arthroplasty one week postoperatively治疗过程:因检查结果符合假体周围感染的诊断标准，入院后急诊行右膝关节切开清理灌洗术，术中见膝关节滑膜广泛水肿，有少量似脓苔样的坏死组织。仔细切除所有可疑滑膜组织，保留股骨和胫骨假体，取出聚乙烯垫片，继续清理后关节囊滑膜组织。更换新的聚乙烯垫片，留置关节引流管用于术后关节冲洗，同时给予静脉头孢菌素及口服利福平治疗。术后 3 d 血常规示 WBC 降至 12 0 109/L，NE%57 5%，CP 21 20 mg/L，患者右膝红肿疼痛症状明显减轻，无发热。术前及术中关节液细菌培养结果均为阴性。术后 7 d 停止关节冲洗，术后 11d 患者再次发热至 37 9，且伴有右膝肿痛程度逐渐加重。复查血 WBC 15 1 109/L，NE%66 9%，CP 73 40 mg/L，UA 729 mol/L。再次行关节穿363叶一林，等全膝关节置换术后假体周围痛风发作误诊 1 例刺，抽出关节液送细菌培养，同时在偏光显微镜下观察关节液可见双折光阴性的尿酸结晶。加口服秋水仙碱和依托考昔抗炎治疗，待二次关节液细菌培养结果回报仍为阴性时停用抗生素。患者体温降至正常，右膝肿痛症状逐渐消失。抗痛风药物治疗后 2周，患者血 UA 469 mol/L，WBC 11 20 109/L，NE%54 9%，CP 5 09 mg/L。随访 24 个月，患者右膝肿痛无复发。2讨论关节周围痛风发作时关节红肿、疼痛伴关节功能障碍，甚至伴有全身发热的症状，这使其与急性化脓性关节炎的症状难以区分。两种疾病血 WBC、ES、CP 等指标均可明显升高，且痛风发作时血UA 可处于正常范围，进一步增加了鉴别诊断的困难。人工关节置换术后假体周围痛风发作的临床报道较为少见1 4，发生于术后 3 个月内的目前仅见1 例报道5。肌肉骨胳感染协会(MusculoskeletalInfection Society，MSIS)最新的假体周围感染诊断标准如下:(1)ES 30 mm/h 及 CP 10 mg/L，(2)滑膜 WBC 计数 3 000/L，(3)滑膜 NE%80%，(4)受累关节出现脓性关节液，(5)关节液或滑膜组织细菌培养阳性，(6)滑膜病理检查每个高倍镜视野 NE 5 个(共观察 5 个高倍镜视野);以上 6 项诊断依据中有 4 项符合即可诊断为假体周围感染6。根据该诊断标准，结合该患者存在糖尿病及口服激素所致的全身免疫缺陷，本例患者即被误诊为急性假体周围感染。患者虽长期患有高尿酸血症，但从未有关节炎性发作症状;痛风性关节炎的关节液WBC 计数中多形核细胞通常占60%90%，而感染性关节炎的多形核细胞多大于 90%7，该患者关节液多形核细胞多达 97%;患者全身炎症指标 CP、IL-6 显著升高，且滑膜局部白细胞酯酶阳性。上述情况均增加了误诊的可能性。由此可见，依据目前的 MSIS 假体周围感染的诊断标准并不能除外痛风等晶体诱导的假体周围关节炎的诊断，对该诊断标准需做出补充修订，以避免将临床极为少见的假体置换术后痛风发作误诊为症状极度相似的假体周围感染。由于误诊为假体周围感染，为增加控制感染的成功率，我们对该患者急诊行保留假体的关节清理灌洗术。术后短期内患者局部和全身症状消失，血液检查提示炎性指标趋于正常，但术后第 11 天患者类似急性感染的症状再度出现。在进行手术滑膜清理，持续的术后关节腔冲洗及术后联合使用抗生素的情况下，患者的全身及局部症状复发，提示细菌毒力极强或为其他非感染性炎性疾病。考虑到术前关节穿刺和术中多处滑膜组织病原学检查结果均为阴性，与强毒力细菌感染的判断相矛盾，结合复查血UA 上升至 729 mol/L，考虑入院时的诊断可能为误诊。再次抽取关节液在偏光显微镜下进行晶体检查，从而证实了假体周围感染这一诊断确为误诊。手术中完整切除晶体沉积的滑膜可临时缓解关节症状，但并未有效阻断痛风结晶在受累关节的继续沉积，因此，对于假体置换术后的痛风发作病例，应与普通关节痛风急性发作时的治疗相同，首选非甾体抗炎药和秋水仙碱，而前期对该患者行关节清理灌洗术是没有必要的，抗生素的应用也同样没有必要8 9。对于全膝关节置换术后发生关节肿痛的患者，除了怀疑假体周围感染以外，在鉴别诊断中也应考虑其他风湿免疫病，如成人斯蒂尔病(Still s di-sease)、反应性关节炎等。成人斯蒂尔病的诊断包括 4 条主要诊断标准(发热、皮疹、关节痛或关节炎、中性粒细胞升高)、4 条次要诊断标准(咽痛、淋巴炎或脾大、肝功能异常、类风湿因子和抗核抗体阴性)以及 3 条排除标准(排除感染、排除肿瘤、排除风湿性疾病);其诊断需符合至少 5 条标准，其中包括 2 条主要标准。从该患者的诊断过程中来看仅有2 条主要标准和 1 条次要标准符合，故成人斯蒂尔病的诊断可以除外。另一种常见的突发关节肿痛的疾病是反应性关节炎。反应性关节炎发生的前几天或数周通常有肠道、泌尿生殖道或呼吸道的感染病史，患者全身乏力、不适、肌痛的症状较明显，除关节急性炎症的表现外，可伴有肌腱端炎、皮肤黏膜皮疹和眼部的结膜炎、巩膜炎、角膜炎等症状。该患者除关节肿痛和中度发热的症状外，无其他部位的感染病史及其他部位免疫反应产生的炎症表现。反应性关节炎目前无特异性诊断指标，其诊断依赖病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，故在鉴别是否为假体置换术后反应性关节炎时，仍需增加尿、粪便或咽拭子培养寻找致病菌，同时进行自身抗体及免疫球蛋白、人类白细胞抗原 B27(human leukocyte anti-gen B27，HLA-B27)检查以帮助诊断。目前，一些新的滑膜生化指标被用于鉴别诊断假体周围感染和人工关节无菌性松动，较为常见的是白细胞酯酶、IL-6、乳酸、防御素10 和 防御素，但这些炎症指标尚未用于鉴别假体周围痛风发作。一项关于滑膜炎性指标的研究表明，与痛风性463北京大学学报(医学版)JOUNAL OF PEKING UNIVESITY(HEALTH SCIENCES)Vol55No 2Apr 2023滑膜炎相比，感染性滑膜炎中乳酸盐明显升高(敏感性为 89 5%，特异性为 77 3%)11。由于痛风发作是由关节滑膜上大量的尿酸结晶对 WBC 产生强烈的趋化作用，致使聚集在关节滑膜上的 WBC 释放大量炎症介质产生炎症反应，因此，对于通过检测关节液局部白细胞酯酶或 IL-6 等 WBC 释放的细胞因子来鉴别假体周围感染和痛风，并不能得出可靠结论。仍需注意的是，一篇系统性回顾分析指出，在全膝关节置换术后诊断的晶体性关节炎中，有 13 3%的病例合并有受累关节的急性假体周围感染12，这种极端情况为诊断和治疗增加了进一步的困难。总之，全膝关节置换术后假体周围痛风发作极为少见，其症状与假体周围感染相似。目前 MSIS假体周围感染的诊断标准并不能除外假体周围痛风发作，因此在诊断的标准程序中增加关节液显微镜下晶体检测十分必要，以免造成误诊和不必要的手术。参考文献1 Holt G，Vass C，Kumar CS Acute crystal arthritis mimicking in-fection after total knee 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