试验委托书常用.doc

胶凝材料实验委托书
工程名称
长春市南关区繁荣路棚户区（一区）一号规划路、二号规划路道路工程
委托编号
2023-
委托单位
长春市市政工程建材检测有限公司
实验编号
FEN12-
施工单位
吉林省宇信建筑工程有限公司
委托日期
2023.09.14
试样名称
粉煤灰
出厂日期

强度/等级
II级
包装形式

生产厂商/产地
二热电
牌（批）号

工程部位
挡土墙、道路、排水
代表数量
200t
检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
水 泥： 凝结时间 胶砂强度 安定性 放射性
保水率（砌筑水泥） 白度（白水泥） 细 度
粉煤灰： 细 度 √ 需水量比 √ 烧失量 √ 放射性
安 定 性 游离氧钙 活性指数 √ 含水量 √
其它矿物外加剂：
比表面积 需水量比 活性指数 烧失量 放射性 含水率
吸铵值 氧化镁 二氧化硅 三氧化流 氯（细）离子
消石灰粉：CaO + MgO 体积安定性 放射性 细度 游离水
生石灰粉：CaO + MgO 放射性 二氧化碳 细度
生石灰：CaO + MgO 放射性 二氧化碳 产浆量 未消化残渣量
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准

试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)
长春市市政工程建材检测有限公司

见证单位：(公章) 见证人：孙洪印J120268
长春市城达市政工程监理有限公司

取样人：于贺CJZGC 电 话：84655753
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
集料实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

试样名称
碎石
产 地

规格/类别

试样种类

产品等级产地

密度等级

工程部位

代表数量

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
砂、石： 颗粒级配 泥块含量 堆积密度 有机物含量
表观密度 含 泥 量 氯离子 硫化物及硫酸盐含量
细度模数（砂） 级配类型（石） 最大粒径（石） 压碎指标（石）
针片状含量（石） 放射性 空 隙 率 坚 固 性 轻物质含量
碱集料反映 强度（碎石） 云母含量（砂） 软弱颗粒（砂）
轻集料： 颗粒级配 堆积密度 筒压强度（粗） 吸 水 率（粗）
细度模数（细） 粒型系数（粗） 最大粒径（粗） 放射性
软化系数 煮沸质量损失 烧失量 硫化物及硫酸盐含量
有机物含量
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准
JGJ 52-2023
试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
集料实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

试样名称
砂
产 地

规格/类别

试样种类

产品等级产地

密度等级

工程部位

代表数量

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
砂、石： 颗粒级配 泥块含量 堆积密度 有机物含量
表观密度 含 泥 量 氯离子 硫化物及硫酸盐含量
细度模数（砂） 级配类型（石） 最大粒径（石） 压碎指标（石）
针片状含量（石） 放射性 空 隙 率 坚 固 性 轻物质含量
碱集料反映 强度（碎石） 吸水率 含水率
轻集料： 颗粒级配 堆积密度 筒压强度（粗） 吸 水 率（粗）
细度模数（细） 粒型系数（粗） 最大粒径（粗） 放射性
软化系数 煮沸质量损失 烧失量 硫化物及硫酸盐含量
有机物含量
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准
JGJ 52-2023
试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
钢筋实验委托书
工程名称
长春市南关区曙光小学
委托编号

委托单位
长春建工集团九洲建筑工程有限公司
实验编号

施工单位
长春建工集团九洲建筑工程有限公司
委托日期

工程部位
基础、主体、消防水池
生产厂商

试样名称
钢筋原材
焊接形式

牌号、规格

强度级别
HPB235
代表数量

表面状态

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
原 材： 屈服强度 √ 极限抗拉强度 √ 伸 长 率 √ （反复）弯曲 √
重量偏差 √ 最大力总伸长率 √
冷轧扭钢筋： 抗拉强度 伸 长 率 弯曲 质量偏差 节距
应力松弛率 控制尺寸
机械连接件、焊件：拉伸强度 弯曲（闪光对焊）
钢铰线： 规定非比例延伸力 整根钢铰线最大力 最大力总伸长率
外形尺寸 伸直性 应力松弛 表面质量
复试钢筋原编号（复试钢筋）：
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准
GB 1499.1-2023
试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。

钢筋实验委托书
工程名称
长春市南关区曙光小学
委托编号

委托单位
长春建工集团九洲建筑工程有限公司
实验编号

施工单位
长春建工集团九洲建筑工程有限公司
委托日期

工程部位
基础、主体、消防水池
生产厂商

试样名称
钢筋原材
焊接形式

牌号、规格

强度级别

代表数量

表面状态

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
原 材： 屈服强度 √ 极限抗拉强度 √ 伸 长 率 √ （反复）弯曲 √
重量偏差 √ 最大力总伸长率 √
冷轧扭钢筋： 抗拉强度 伸 长 率 弯曲 质量偏差 节距
应力松弛率 控制尺寸
机械连接件、焊件：拉伸强度 弯曲（闪光对焊）
钢铰线： 规定非比例延伸力 整根钢铰线最大力 最大力总伸长率
外形尺寸 伸直性 应力松弛 表面质量
复试钢筋原编号（复试钢筋）：
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准
GB 1499.2-2023
试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。

钢筋实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

工程部位

生产厂商

试样名称
焊件
焊接形式

牌号、规格

强度级别

代表数量

表面状态

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
原 材： 屈服强度 极限抗拉强度 伸 长 率 （反复）弯曲
冷轧扭钢筋： 抗拉强度 伸 长 率 弯曲 质量偏差 节距
应力松弛率 控制尺寸
机械连接件、焊件：拉伸强度 弯曲（闪光对焊）
钢铰线： 规定非比例延伸力 整根钢铰线最大力 最大力总伸长率
外形尺寸 伸直性 应力松弛 表面质量
复试钢筋原编号（复试钢筋）：
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准
JGJ 18-2023
试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。

墙体材料实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

试样名称

强度等级

生产厂商

密度等级

规格（标记）

质量等级

工程部位

代表数量

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
烧结砖（空心砖、多孔砖）：抗压强度 冻融 孔洞率（多孔砖） 密度（空心砖）
尺寸偏差 外观质量 吸水率 泛霜 石灰爆裂 放射性
非烧结砖：抗压强度 抗折强度 冻融 尺寸偏差
外观质量 吸水率 耐水性 放射性 干燥收缩
软（碳）化系数
空心砌块：抗压强度 密度 冻融 孔洞率 放射性
尺寸偏差 外观质量 吸水率 软（碳）化系数 干燥收缩
相对含水率 导热系数（加气砼砌块） 抗渗性（砼小型空心砌块）
轻质隔墙条板：抗冲击性能 抗弯破坏荷载 面密度 抗压强度
吊挂力 放射性 外观质量 含水率 尺寸偏差
软化系数 隔声性 干燥收缩 传导系数
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准

试样状态

报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日
工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
混凝土（砂浆）配合比设计委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

工程部位

坍落度（砼）

强度等级

稠度（砂浆）

配合比掺加料：
水泥品种强度等级： 实验编号：
细集料类别： 实验编号：
粗集料类别： 实验编号：
外加剂名称： 实验编号：
外加剂名称： 实验编号：
掺合料名称 实验编号：
掺合料名称 实验编号：

混凝土性能：
抗渗等级 抗冻等级 收缩性 疲劳强度
受压徐变 钢筋锈蚀 碳化性 动弹性模量

执行标准
JGJ/T 98-2023
试样状态

报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日
工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
混凝土（砂浆）试块实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

委托日期

施工单位

实验编号

检测项目

试件尺寸 mm

设计强度等级及
抗渗、抗冻等级

养护条件

制作日期

坍落度（稠度）mm

代表数量m3

工程部位

材料名称及配合比（质量比）
水泥
品种
水泥
用量kg/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水

执行标准
GB/T 50081-2023
试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日
工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
混凝土（砂浆）试块实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

委托日期

施工单位

实验编号

检测项目

试件尺寸 mm

设计强度等级及
抗渗、抗冻等级

养护条件

制作日期

坍落度（稠度）mm

代表数量m3

工程部位

材料名称及配合比（质量比）
水泥
品种
水泥
用量kg/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水

执行标准
JGJ/T 70-2023
试样状态
保持良好
报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日
工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
外加剂实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

试样名称

生产厂商

质量等级

型号

出厂日期

工程部位

掺量

代表数量

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
普通减水剂、高效减水剂：
PH 值 细 度 密 度 减水率 氨释放量 钢筋锈蚀
含气量 泌水率 凝结时间差 抗压强度比 收缩率比
混凝土引气剂、引气减水剂：
PH值 细度 密度 含气量 氨释放量 含气量 减水率（引气减水剂）
钢筋锈蚀 泌水率比 凝结时间差 抗压强度比 收缩率比 相对耐久性
早强剂、早强减水剂：
细度 密度 1d、3d抗压强度比 钢筋锈蚀 氨释放量 减水率（早强减水剂）
含气量 泌水率比 凝结时间差 收缩率比 7d、28d抗压强度比
防冻剂：
细度 密度 含气量 R-7、R28抗压强度比 钢筋锈蚀 收缩率比
渗透高度比 氨释放量 冻融
减水率 泌水率比 凝结时间差 R-7、R28抗压强度比
膨胀剂：
限制膨胀率 氨释放量 细度 凝结时间 抗压强度 抗折强度
混凝土泵送剂：
PH值 细度 密度 坍落度增长值 坍落度保存值 氨释放量
钢筋锈蚀 常压泌水率比 压力泌水率比 含气量 抗压强度比 收缩率比
混凝土防水剂：
PH值 细度 密度 钢筋锈蚀 氨释放量 净浆安定性
凝结时间差 抗压强度比 48h吸水量比 渗透高度比 收缩率比
缓凝剂、缓凝减水剂、缓凝高效减水剂：
PH值 细度 密度 凝结时间 减水率（引气减水剂） 氨释放量
钢筋锈蚀 泌水率比 凝结时间差 抗压强度比 收缩率比 含气量
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）
执行标准

试样状态

报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日
工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
土工实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

建设单位

委托日期

施工单位

设计单位

监理单位

工程概况：

取样部位：

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
最大干密度 最佳含水率 颗粒分析
土粒比重 含水率 液（塑）限 密度

执行标准

试样状态

报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
防水材料实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

试样名称

标记/等级

生产厂商

产品类别

工程部位

代表数量

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
沥 青： 针入度 软化点 延度
沥 青 胶： 质量配合比
防水卷材： 不 透 水 性 耐 热 度 纵向拉伸力
横向拉伸力 低温柔度 横向断裂伸长率
纵向断裂伸长率 低温弯折
可溶物含量 纵向撕裂强度 横向撕裂强度
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）

执行标准

试样状态

报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
建筑涂料实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

试样名称

生产厂商

规格型号

出厂日期

品种/等级

代表数量

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
内、外墙涂料：施工性 涂膜外观 耐洗刷性 干燥时间
挥发性有机化合物限量（内） 游离甲醛（内） 重金属（内）
涂层耐温变性（外） 耐水性（外） 耐沾污性
耐碱性 低温稳定性 容器中状态 对比率
（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）

执行标准

试样状态

报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
陶瓷砖、瓦实验委托书
工程名称

委托编号

委托单位

实验编号

施工单位

委托日期

试样名称

生产厂商

标 识

质量等级

规格品种

遮盖宽度

工程部位

代表数量

检查项目（在横线上画“√”）。黑体字为保证项目
陶瓷砖：抗冻性 抗热震性 吸水率 放射性
外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀
破坏强度和断裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀
瓦： 吸 水 率 抗 冻 性 承 载 力 尺寸偏差
抗渗（不透水性） 耐急冷急热 外观质量

（每次委托只对一个检查项目，其它检查项目可以不反映。）

执行标准

试样状态

报告领取方式
自取 邮寄
商定完毕时间
年 月 日
送样单位：(公章)

见证单位：(公章) 见证人：

取样人： 　 电 话：
检测单位：

电 话： 试 验 费：

接受人： 接受日期： 年 月 日

工程编号：
注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。