第四季度护理不良事件分析.doc

2017年第四季度护理不良事件分析
主持人： 主任
内 容：护理不良事件分析讨论
参加人员：各科护士长
第四季度共发生15起护理不良事件。
一、问题汇总如下：

例数

问题
药物相关不良事件
输液反应
管道事件
坠床/跌倒
用药错误
药物漏用
医嘱漏执行
输液反应
导管脱落
合计
5
1
2
3
2
2
15

二、本次主要分析用药错误不良事件。原因分析如下：

用

药

错

误

管理因素
薄弱环节督导不到位
其他因素

认知因素
行为因素

违反操作流程
低年资护士缺乏相关药学知识

护士思想不重视

操作不带执行单

信息系统不完善
实习护士独立进行操作

护理人力不足

未严格执行查对制度

警示教育不够
未严格执行身份识别制度

1. 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 三查七对未认真落实。临床上抗生素种类使用较多，且包装相似度较高，护士在操作时未严格执行各种查对制度，查对时只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药或只看药品包装，不看药名，查对药名时看字头不看字尾；药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，因此在护理工作中出现的药物不良事件仍占较高比例，临床上极易引起不良后果。
3. 未严格执行医嘱处理流程，未经双人核对医嘱，遇有不明白的医嘱未及时询问责任医生，未严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反医嘱执行的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
4. 巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征及输液管道等。
5. 严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
6. 护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、 整改措施：
用药错误整改措施
加强专业知识学习
管理
人员
加强警示教育
加强督导
病人转床时，及时更换床号并做标识
患者名字相似或相近时，给予特殊标记
加强巡视
强化风险意识
环境
严格执行查对制度
认真落实身份识别制度
制度
严格执行口服药发放流 程

1、严格执行护理三查七对制度和无菌技术要求。在护理工作中，护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行查对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行。
2、合理安排护理人力资源：护士长应从组织上重视人员配置的改善，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力。
3、护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析发生不良事件的因素，积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
4、严格带教：本着对护生负责，对病人负责，护生带教应严格要求，严格把关，从基本功教起。带教老师应具有护师资质，在带教过程中，应做到放手不放眼，避免差错的发生。
5、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药时需认真核对，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。
6、强化主动服务意识，提高护理质量：护理人员应树立主动服务意识，尽量满足病人的需要，决不能因为忙而把不良情绪带到工作中，应与病人做到有效沟通，增加相互理解，有效避免沟通不良造成的医疗纠纷。
7、加强安全意识，防止差错事故的发生：护士应认真落实查对制度，严格执行医嘱，保证用药的安全性，按时巡视病房，及时发现病情变化，并做出正确的治疗及护理。
8、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
9、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用 。
护理部