医保变更申请表.doc

扬中市基本医疗保险人员类别
变更申请表
市医疗保险基金管理中心：
我单位编码： 96561033 从 月起, 同志等
人,因所属类别有所变动，请按表中变更后的人员类别予以更改。
序号
姓 名
个人医疗保险
号 码
变更前类别
变更后类别
备 注

参保单位（章）:
经办人： 年 月 日
医疗保险中心审核意见：
审核人： 年 月 日
注:1.类别变更系指在职职工与参保单位终止劳动关系或退休（职）、离休等变动情况.
2。办理离职人员必须具劳动仲裁部门证明或单位证明，退休（职）、离休人员的变动必须带有关证明的复印件方可办理。