特殊药品知情同意书.pdf

XXXXXXXX 医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书患者姓名：性别：年龄：门诊初步诊断：您好：您好：现我院将药品的价格告知您，请您确认同意自愿购买，如有异议，可以选择不予购买，请详细阅读以下内容：医生已经详细告知我药品的价格，我明白该药品的特殊性，对医生告知的价格表示完全理解，根据我的病情，经慎重考虑，我自愿接受治疗。药品名称及使用理由：患者外伤后，需要注射破伤风免疫球蛋白。使用破伤风免疫球蛋白药品的询问及告知内容1、询问患者有无感冒、发热或近期是否接种过疫苗。二、询问患者有无蛋白及其他药物过敏史，（对蛋白类过敏者禁用，对其他药物过敏者慎用）。三、使用该药后可能出现的情况：1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生不良反应。2、可能出现的药物副反应。3、其他难以预料的并发症。四、注射后需在医院观察四、注射后需在医院观察 2020 分钟后无异常方可离开。分钟后无异常方可离开。患者签字：日期：年 月 日 时 分医师签名：日期：年 月 日