ACS诊治思维.pptx

急性冠脉综合征临床诊治思维急性冠脉综合征临床诊治思维蚌医一附院心血管科蚌医一附院心血管科 黄宇理黄宇理 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）n特指冠心病中急性发病的临床类型n共同病理基础：粥样斑块不稳定冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层心绞痛临床表现心绞痛临床表现（clinical manifestation）发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛辅助检查辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV 心绞痛发作时心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mVSTST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min辅助检查辅助检查n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描n胸片：一般正常，无特异性nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病n多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”63 岁老年女性发生胸痛80%mLAD50%mRCA左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重n肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症n消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）AMIAMI病病 理理 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿AMI临床表现临床表现 特征性改变 ST段抬高心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 非ST段抬高心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3V5局限前壁nV1V6广泛前壁nV5V6前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图n 非ST段抬高心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 重症心肌炎 心尖球囊样综合征心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高ACS治疗治疗n仅ST段抬高心梗早期溶栓治疗n其余药物治疗相同n评估病情进行冠脉介入治疗一、溶栓治疗一、溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.Lancet,1994,344:633-8.个个/1000例次溶栓例次溶栓时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁发病虽超过6h（12-24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压180/110mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）二、抗血小板和抗凝血酶治疗二、抗血小板和抗凝血酶治疗n环氧化酶抑制剂：阿司匹林nADP受体拮抗剂：氯吡格雷n血小板膜蛋白b/a受体拮抗剂：替罗非班n抗凝血酶:肝素三、硝酸酯类药物三、硝酸酯类药物n硝酸甘油n消心痛n单硝酸异山梨酯四、四、-受体阻滞剂受体阻滞剂n代表药物：美托洛尔n作用机理：减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力，最终显著降低心肌耗氧量。五、钙拮抗剂五、钙拮抗剂n作用机理：心肌细胞钙内流减少导致心肌收缩力减弱；平滑肌细胞钙内流减少导致平滑肌松弛，血管扩张血压下降。n代表药物：地尔硫卓六、血管紧张素转换酶抑制剂六、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI)nAMI患者特别是前壁心梗nAMI伴有明显左心功能衰竭患者n尽早使用n小剂量开始，逐渐加量，维持治疗n改善AMI后左室重构，降低左心衰发生率七、调脂治疗七、调脂治疗n循征医学研究证实：降低胆固醇明显减缓冠脉粥样斑块进展，稳定斑块，减少冠心病患者心脏事件的发生率n代表药物：辛伐他汀、阿托伐他汀n强化降脂目标：LDL-C70mg/dl八、介入治疗八、介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术技术要点:向后弯曲的向后弯曲的 pLCxpLCx 粗大粗大 LmainLmain 巨大移位可能巨大移位可能完全 闭塞pLCx60岁老年女性发生急性后壁 MI心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 u 直接介入治疗u 补救性介入治疗u 溶栓治疗再通者介入治疗u 延期介入治疗ST段抬高段抬高AMI介入治疗介入治疗 非非ST段抬高段抬高AMI介入治疗介入治疗n低危组：急性期药物治疗，择期介入治疗（入院48小时以后）n中、高危组：急诊介入治疗（24小时之内）不稳定性心绞痛的介入治疗不稳定性心绞痛的介入治疗n低危组:药物治疗n中、高危组：药物治疗有效，介入治疗在病情稳定48小时以后n急诊介入:心绞痛反复发作，发作时ST下降1mm药物治疗不满意心绞痛发作时间明显延长20min，ST持续压低，硝酸甘油不能缓解发作时伴明显血流动力学不稳定左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG为便于记忆为便于记忆ACSACS药物治疗药物治疗归纳为归纳为 NH+ABCDNH+ABCD N Nitroglucin 硝酸甘油 H Heparin 肝素 A Aspirin 阿司匹林 B Betaloc 倍他乐克 C Captopril 卡托普利 D Demote 调脂治疗 Diltiazem 地尔硫卓 Thank you!