COPD定义发病机理分级及诊断.pptx

前前 言言l l慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。公共卫生问题。l l在世界，在世界，COPD居当前死亡原因的居当前死亡原因的第四位第四位。l l根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至2020年年COPD将成为世界疾病经济负担的将成为世界疾病经济负担的第五位第五位。l l在我国，在我国，COPD约占约占15岁以上人口的岁以上人口的3%，患病，患病率之高是十分惊人的。率之高是十分惊人的。美国国立心、肺、血液研究所（美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（和世界卫生组织（WHO）2001年年4月共同发表了月共同发表了慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病全球倡议全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）。）。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 1997年制定年制定COPD诊治规范诊治规范（草案）。（草案）。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 2002年正式发表了年正式发表了COPD诊治指南诊治指南。定定 义义 lCOPDCOPD是一种具有是一种具有气流气流受限受限特征的疾病，气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关或有害颗粒的异常炎症有关。l19971997年草案定义年草案定义 COPDCOPD是指以气流阻塞为特征的慢性是指以气流阻塞为特征的慢性支气管炎或支气管炎或（和）阻塞性肺气肿，（和）阻塞性肺气肿，患者常伴有气道高反应性，患者常伴有气道高反应性，病情呈进行性发展，气流阻塞可部分逆转。病情呈进行性发展，气流阻塞可部分逆转。肺功能检查的重要性肺功能检查的重要性l l肺功能检查对确定肺功能检查对确定气流受限气流受限有重要意义。在吸入有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）80%预计值，且预计值，且FEV1/用力肺活量（用力肺活量（FVC）70%表明表明存在气流受限，并且不能完全逆转。存在气流受限，并且不能完全逆转。l l为确定为确定COPD的诊断，应努力提供标准化的肺功的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。嗽、咳痰症状。COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎和肺气肿的关系和肺气肿的关系l lCOPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿与慢性支气管炎和肺气肿与慢性支气管炎和肺气肿与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。密切相关。密切相关。密切相关。l l慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰患者每年咳嗽、咳痰患者每年咳嗽、咳痰患者每年咳嗽、咳痰3 3个月以上，并连续个月以上，并连续个月以上，并连续个月以上，并连续2 2年者。年者。年者。年者。l l肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。化。化。化。“破坏破坏破坏破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。l l当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，并且不能完全可逆时，并且不能完全可逆时，并且不能完全可逆时，则能诊断则能诊断则能诊断则能诊断COPDCOPD。如患者只有如患者只有如患者只有如患者只有“慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎”和（或）和（或）和（或）和（或）“肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿”，而无气流受限，而无气流受限，而无气流受限，而无气流受限，则则则则不能诊断为不能诊断为不能诊断为不能诊断为COPDCOPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为支气管炎视为支气管炎视为支气管炎视为COPDCOPD的高危期。的高危期。的高危期。的高危期。COPD与支气管哮喘等的关系与支气管哮喘等的关系l l支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它逆性，它不属于不属于COPD。l l某些在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支某些在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而而使两种疾病难以区分。使两种疾病难以区分。l l一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等以及闭塞性细支气管炎等均不属于均不属于COPD。发发 病病 机机 制制 l lCOPD的发病机制尚未完全明了。的发病机制尚未完全明了。l l炎症机制炎症机制:目前普遍认为目前普遍认为COPD以气道、肺实质以气道、肺实质和肺血管的和肺血管的慢性炎症为特征，慢性炎症为特征，在肺的不同部位在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是淋巴细胞（尤其是CD8）和中性粒细胞增加。和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4（LTB4）、白介素）、白介素8（IL8）、肿瘤坏死因）、肿瘤坏死因子子（TNFTNF）和其他介质。这些介质能破坏）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。l l肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制。l l氧化与抗氧化失衡机制。氧化与抗氧化失衡机制。危危 险险 因因 素素l l吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；l l吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；l l感染；感染；l lCOPDCOPD的各种危险因素都可产生类似的炎的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致症过程，从而导致COPDCOPD的发生。的发生。诊诊 断断l lCOPDCOPDCOPDCOPD的诊断的诊断的诊断的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验应根据病史、危险因素接触史、体征及实验应根据病史、危险因素接触史、体征及实验应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是受限是受限是受限是诊断诊断诊断诊断COPDCOPDCOPDCOPD的必备条件。的必备条件。的必备条件。的必备条件。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPDCOPDCOPD的的的的金标准。用支气管舒张剂后金标准。用支气管舒张剂后金标准。用支气管舒张剂后金标准。用支气管舒张剂后FEVFEVFEVFEV1 1 1 180%80%80%80%预计值及预计值及预计值及预计值及FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVG/FVG/FVG/FVG70%70%70%70%可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。l lCOPDCOPDCOPDCOPD的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X X X X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。鉴别。鉴别。鉴别。鉴鉴 别别 诊诊 断断l l与支气管哮喘的鉴别与支气管哮喘的鉴别与支气管哮喘的鉴别与支气管哮喘的鉴别:l l1.1.1.1.COPDCOPDCOPDCOPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；病；病；病；COPDCOPDCOPDCOPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；l l2.2.2.2.COPDCOPDCOPDCOPD多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史；分患者有哮喘家族史；分患者有哮喘家族史；分患者有哮喘家族史；l l3.3.3.3.COPDCOPDCOPDCOPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数流受限不能完全逆转；而少数流受限不能完全逆转；而少数流受限不能完全逆转；而少数COPDCOPDCOPDCOPD患者伴有气道高反应患者伴有气道高反应患者伴有气道高反应患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验和（或）和（或）和（或）和（或）PEFPEFPEFPEF昼夜变异率来进行鉴别。昼夜变异率来进行鉴别。昼夜变异率来进行鉴别。昼夜变异率来进行鉴别。l l在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。COPDCOPD严重度分级严重度分级 l lCOPDCOPD严严重重度度分分级级是是基基于于气气流流受受限限的的程程度度。气气流流受受限限是是诊诊断断COPDCOPD的的主主要要指指标标，也也反反映映了了病病理理改改变变的的严严重重度度。由由于于FEVFEV1 1下下降降与与气气流流受受限限有有很很好好的的相相关关性性，故故FEVFEV1 1的的变变化化是是严严重重度度分分级级的的主主要要依依据据。此此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。外，还应考虑临床症状及合并症的程度。l l临床严重度分为四级临床严重度分为四级 COPD COPD临床严重度分级临床严重度分级l l级别级别级别级别 分级标准分级标准分级标准分级标准l l0 0级（高危）级（高危）级（高危）级（高危）具有罹患具有罹患具有罹患具有罹患COPDCOPD的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素l l 肺功能在正常范围肺功能在正常范围肺功能在正常范围肺功能在正常范围l l 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状l l级（轻度）级（轻度）级（轻度）级（轻度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%l l FEV FEV1 180%80%预计值预计值预计值预计值l l 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状l l级（中度）级（中度）级（中度）级（中度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%l l 30%30%FEVFEV1 180%80%预计值预计值预计值预计值l l （AAAA级：级：级：级：50%50%50%50%FEVFEV1 180%80%预计值预计值预计值预计值l l BBBB级：级：级：级：30%30%FEVFEV1 150%50%预计值预计值预计值预计值l l 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状l l级（重度）级（重度）级（重度）级（重度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%l l FEV FEV1 130%30%预计值或预计值或预计值或预计值或FEVFEV1 150%50%预计值预计值预计值预计值l l 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象由于由于COPDCOPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。严严重重程程度度分分级级中中将将具具有有危危险险因因素素及及慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰症症状状而而肺肺功功能能尚尚属属正正常常者者定定为为0 0级级，即即高高危危患患者者。对对这这部部分分患患者者应应定定期期进进行行肺肺功功能能监监测测，以以及及早早发发现现气流受限。气流受限。级（中度）级（中度）有较宽的有较宽的FEVFEV1 1范围，大部分患者属范围，大部分患者属此级，是此级，是COPDCOPD致残的关键时期和长期监测、治疗的致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为重点。区分为AA和和BB级是出于治疗的目的，因级是出于治疗的目的，因FEVFEV1 150%50%预计值者（预计值者（BB级）急性加重显著增多，级）急性加重显著增多，而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。量，需加强监测及治疗。COPDCOPD病程分期病程分期l lCOPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。病程可分为急性加重期与稳定期。l lCOPDCOPD急性加重期急性加重期是指在疾病过程中，患是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。可伴发热等炎症明显加重的表现。l l稳定期稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。状稳定或症状轻微。