PiCCO在创伤中的价值.pptx

急性失血性休克具有严重的危害性！急性失血性休克具有严重的危害性！我国每年发生创伤患者约我国每年发生创伤患者约350350万万Shock 2006;28:322-331创伤所致死亡中创伤所致死亡中1/31/3是由急是由急性失血性休克引起性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。是休克最常见类型。休克休克细胞功能细胞功能代谢障碍代谢障碍血容量不足血容量不足微循环障碍微循环障碍黄金时间黄金时间白金时间白金时间 创伤性休克早期救治的重要性创伤性休克早期救治的重要性创伤性休克早期救治的重要性创伤性休克早期救治的重要性休克治疗目前的主要措施休克治疗目前的主要措施休克治疗目前的主要措施休克治疗目前的主要措施 1 1、尽早控制活动性出血、尽早控制活动性出血 2 2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3 3：1 1）3 3、阻断机体重要病理过程的发生机制、阻断机体重要病理过程的发生机制 4 4、器官功能保护、器官功能保护Anesthesisit 2004;53：1152-67Shock,2010；33,229-241休克休克血容量血容量不足不足微循环微循环障碍障碍液体复苏组织有效灌注，组织氧供需平衡组织有效灌注，组织氧供需平衡平均血压（灌注压）平均血压（灌注压）MAP *外周阻力外周阻力（SVR）心输出量心输出量COCO心率心率HR *HR *每搏输出量每搏输出量SVSV血粘度血粘度血管长度血管长度血管半径血管半径前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷心肌舒张功能心肌舒张功能心肌本质心肌本质血容量渗透压静脉收缩心律正性肌力药正性肌力药电解质氧供电解质氧供交感神经交感神经容量动态管理是治疗的基石容量动态管理是治疗的基石液体复苏液体复苏概念的提出液体复苏概念的提出液体复苏概念的提出液体复苏概念的提出新的复苏方法新的复苏方法 限制性限制性(低压低压)复苏复苏 延迟复苏延迟复苏 低温复苏低温复苏传统的复苏方法传统的复苏方法 积极积极(正压正压)复苏复苏 即刻复苏即刻复苏 正温复苏正温复苏 正血压复苏的传统概念主要源于正血压复苏的传统概念主要源于正血压复苏的传统概念主要源于正血压复苏的传统概念主要源于WiggersWiggersWiggersWiggers控制性出血性休克模型控制性出血性休克模型控制性出血性休克模型控制性出血性休克模型（1947194719471947）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克,对于非控制对于非控制对于非控制对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。那么液体复苏到底该怎么实施呢？那么液体复苏到底该怎么实施呢？TextTextTextTextText液体液体复苏复苏 Who？When？How？充分复苏 or 限制复苏？晶体液 or 胶体液？等渗液 or 高渗液？即刻复苏 or 延迟复苏？医生说医生说o最佳最佳中心静脉压(CVP)o最佳心输出量(CO)o最佳血压(BP)o终极目的-最佳灌注！如何达到最佳的血流动力学状态呢？如何达到最佳的血流动力学状态呢？难！难！稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！作为护士，我们需要关注作为护士，我们需要关注1234一般临床监测有创血流动力学监测有创血流动力学监测 （PiCCOPiCCO）氧代谢监测实验室监测o中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）o肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）o脉搏指示连续心排血量监测（脉搏指示连续心排血量监测（PiCCOPiCCO）有创血流动力学监测有创血流动力学监测压力指标压力指标压力压力容量容量中心静脉压和每搏输出量的关联中心静脉压和每搏输出量的关联Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699肺动脉嵌压和每搏输出量的关联肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699什么是什么是PiCCOPiCCO技术？技术？经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt非连续性非连续性连续（连续（Beat-By-BeatBeat-By-Beat）3 3次次热热稀稀释释校校准准结合两个技术结合两个技术测得连续心排测得连续心排量计算更准确量计算更准确PiCCOPiCCO技术连接示意图技术连接示意图技术连接示意图技术连接示意图PiCCOPiCCO的主要测量参数的主要测量参数的主要测量参数的主要测量参数n热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水 EVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPIn脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI 每搏量SV/SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异 SVVPiCCOPiCCO技术能回答以下问题技术能回答以下问题o心血管状况如何？o前负荷如何？o扩容治疗会增加心输出量吗？o后负荷如何？o心脏收缩功能如何？o是否会发生或已出现肺水肿?-心输出量心输出量(CO)(CO)-全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)(GEDV)-每搏量变异每搏量变异(SVV)(SVV)-系统血管阻力系统血管阻力(SVR)(SVR)-压力速率增加压力速率增加(dPmx),(dPmx),全心全心射血分数射血分数(GEF)(GEF)-血管外肺水血管外肺水(EVLW)(EVLW)PiCCOPiCCO容量参数容量参数前负荷（前负荷（GEDVGEDV）GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTV注注射射检检测测PTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV PTVr=0.72p 100%时,胸片才会发生改变。Bongard FS,Surgery 1984o胸片对EVLW的改变并不敏感。Helperin BD,Chest 1984o热稀释法测量得到的血管外肺水（EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证。Sakka S et al.,Intensive Care Med 2000o监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加。o血管外肺水（EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。Gdje O et al.,Chest 118,2000 PiCCO容量参数小结容量参数小结ITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWGEDVIGEDVI正常值正常值680-800ml/m680-800ml/m2 2ITBVITBV正常值正常值850-1000ml/m850-1000ml/m2 2EVLWEVLW正常值正常值3-7ml/kg3-7ml/kg不容忽视不容忽视-肺通透性指数肺通透性指数（PVPI）p肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）之比，反映了肺水肿的类型。Pulmonarv Blood VolumePVPI=PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常正常Extra Vascular Lung Water 静水压 肺水肿（急性左心衰）通透性 肺水肿 （ARDS）不容忽视不容忽视-每搏量变异每搏量变异 (SVV)(SVV)o对于没有心律失常的受控机械通气病人nSVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。nSVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。SVmax SVminSVmax SVminSVVSVV（3030秒）秒）秒）秒）=SVmeanSVmean不容忽视不容忽视-全心射血分数全心射血分数(GEF)(GEF)全心射血分数（全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4 x SVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3右心右心左心左心肺肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（每搏量（SV）LAEDV与每搏量和舒张末与每搏量和舒张末期容积相关期容积相关PiCCOPiCCO容量参数容量参数胸腔内血容积胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）前负荷水平前负荷水平容量状态容量状态血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺通透性指数肺通透性指数（PVPI）评估肺水判断类型评估肺水判断类型定量定性定量定性脉压变异脉压变异（PPV）每搏量变异每搏量变异(SVV)前负荷储备前负荷储备容量反应性容量反应性通过通过COCO评估评估对液体的快对液体的快速反应性速反应性综合决定综合决定扩容？扩容？继续扩容？继续扩容？停止扩容？停止扩容？o换能器调零换能器调零:o调零方法调零方法:PiCCOPiCCO监测护理监测护理置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;减少因体位、输液、抽血等因素的干扰；一般每隔8 h 调零换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通；按监护仪调零键,直至数值为零；再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成PiCCOPiCCO监测护理监测护理oPiCCOPiCCO定标：定标：定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射8盐水1015 ml；避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。o保持动脉导管通畅：保持动脉导管通畅：PiCCOPiCCO监测护理监测护理动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。o穿刺肢体的护理：穿刺肢体的护理：PiCCOPiCCO监测护理监测护理患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。PiCCOPiCCO技术的优势技术的优势o与传统测量与传统测量COCO相关性好相关性好o创伤小创伤小o对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat to beatbeat）o测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏心脏o很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响o技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少o可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿(2(2公斤以上公斤以上)平衡平衡=最佳最佳液体复苏液体复苏集集束束管管理理量量化化分分析析平平衡衡最最佳佳动动态态评评估估