思维导图在口腔颌面外科教学...临床思维能力培养的作用研究_沈振宇.pdf

中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期口腔医学教育研究专栏DOI：10.19538/j.kq.2023.02.016思维导图在口腔颌面外科教学查房课程中对临床思维能力培养的作用研究沈振宇，宋江园摘要：目的探讨思维导图在口腔颌面外科教学查房课程中对临床思维能力培养的作用。方法选取2020年7月至2021年6月在华中科技大学同济医学院附属协和医院参加口腔颌面外科病房住院医师规范化培训（以下简称“住培”）学员34名，其中包括2019级学员12名，2020级学员22名；将各年级学员随机分成2组后再合并成研究组和对照组，每组各17名。对照组采取传统教学查房，研究组在口腔颌面外科教学查房课前预习时额外给予思维导图。通过学员自评（临床思维能力评价量表）、带教老师测评 临床思维能力基本要素特征分析法（primarytrait analysis，PTA）量表 和出科理论考试成绩三方面对2组学员进行临床思维能力评价。采用问卷调查研究组学员对思维导图辅助教学查房教学法的评价。结果研究组学员在系统性思维能力方面的整体自我评分，以及在基础与临床知识掌握程度、病史采集、病史归类、病情信息整理、病情发散分析项目自我评分高于对照组学员，差异均有统计学意义（均P 0.05）。在系统性思维能力和逻辑性思维能力方面，带教老师对研究组学员的评分高于对照组学员，差异均有统计学意义（均P 0.05）。在出科理论考试成绩方面，研究组学员仅在A3/A4型的得分高于对照组学员，差异有统计学意义（P 0.05）。见表1。given preview thinking questions only.Residents self-evaluation（Clinical Thinking Ability Evaluation Form），clinicalteachers evaluation（Clinical Thinking Ability PTA Form）and graduation examination results were applied to evaluatethe clinical thinking ability of the two groups.At the same time，questionnaires answered by the experimental group wereused to investigate the evaluation of mind mapping-based teaching ward rounds.ResultsThe self-evaluation scores ofthe residents in the experimental group was higher than that of the residents in the control group in terms of systematicthinking ability，basic and clinical knowledge mastery，medical history collection，medical history classification，diseaseinformation sorting and disease divergence analysis，and the differences were statistically significant（P 0.05）.In terms of systematic thinking ability and logical thinking ability，clinical teachers rated higher scores to residents in experimental group than that in control group，and the differences were statistically significant（P 0.05）.The scores of A3/A4 questions in the experimental group were significantly higher than those in the control group（P 0.05）in the graduation examination.Meanwhile，more than 80%of the subjects believed that this teaching method could promote preview of teaching ward rounds，cultivate the ability to analyze and solve practical problems，and improve the ability to apply knowledge.Less than 30%trainees in the experimental group acknowledged to such aspects as the promotion of communication among trainees，mutual teaching and learning sa well as improvement in theability to consult reference materials.ConclusionMind mapping can be used as an auxiliary tool to improve the clinical thinking ability of resident trainees in the course of oral and maxillofacial surgery teaching rounds，and can improvethe best multiple choice results of case groups.However，it needs to be improved in promoting the communication amongresidents and improving the ability to access data，and to be widely applied in teaching.Keywords：mind mapping；teaching ward rounds；resident；clinical thinking ability；oral and maxillofacial surgery组别研究组（17名）对照组（17名）t值或2值P值年龄（岁）27.5 1.927.2 1.60.4880.629性别（名）男842.0610.151女913招录考试成绩（分）69.0 6.867.6 5.50.6460.523表12组学员一般资料比较214中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期1.2研究方法1.2.1教学实施所有学员均按照 住院医师规范化培训内容与标准 中口腔颌面外科病房的教学要求进行为期6个月的轮转学习6，轮转时长、操作技能培训和病例完成要求均一致。所有学员在培训期间由带教老师组织并完成6次教学查房。对照组采用常规教学查房流程进行授课，发放课前预习思考题。研究组发放课前预习思考题及查房主题对应的思维导图，要求学生记忆并思考思维导图中罗列的内容。以口腔颌面外科学中“颌骨囊肿”主题的教学查房为例，对思维导图制作的步骤及如何通过编排思维导图让学员理解临床思维的过程做一介绍，其思维导图见图1。图1“颌骨囊肿”主题教学查房思维导图215Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.21.2.1.1明确思维导图的一级标题“颌骨囊肿”主题教学中的重点和难点是不同类型的颌骨囊肿疾病之间的鉴别诊断和手术治疗方案设计。因此，在思维导图中重点突出“诊断”和“治疗”2个关键词，用图形表达“先诊断，再治疗”的基本诊疗逻辑。1.2.1.2形成诊断思维路径从症状出发，通过思维导图中发散性构图依次展开问诊时的思维过程，引导学生掌握在问诊中抓住线索的能力。递进式构图引出体格检查和影像学检查，并依次展开体格检查的侧重点和骨肿瘤性疾病影像学关注点，形成初步印象后自然过渡到鉴别诊断环节。通过不断进行问诊-查体-辅助检查-鉴别诊断的循环，排除可疑诊断，最终形成诊断疾病的思维路径。1.2.1.3设计治疗方案“决策树”只有全面详实的治疗方案才能指导医学生逐步完成治疗过程。尤其在处理需行口腔颌面外科手术的疾病时，设计治疗方案既需要大量理论基础，又要根据患者具体病情针对性设计手术方式，对带教老师的教学能力和学员的学习能力都是巨大的挑战。思维导图将治疗方案和手术术式中众多离散的知识点，用发散构图、逐级递进的方式，逐步串联起来形成治疗方案“决策树”。1.2.2临床思维能力的评价本研究从学员自评、带教老师测评和出科理论考试成绩三方面对2组学员进行临床思维能力评价。学员自评采用临床思维能力评价量表7，其包含批判性思维能力（6项指标）、系统性思维能力（11项指标）及循证思维能力（7项指标）三方面，共计24项指标，每项以1 5分进行自评分；而后对三方面以1 5分进行整体评分。负责口腔病房出科考试的1位带教老师在学员出科时采用医学生临床思维能力基本要素特征分析法（primary trait analysis，PTA）量表进行评价8，其包含系统性思维、逻辑性思维、批判性思维、循证思维、网络思维、想象性思维、横向性思维及纵向性思维八方面，以1 3分进行评价。出科理论考试采用单选题形式，包括10道A1型题（单句型最佳选择题）、10道A2型题（病例摘要型最佳选择题）、30道A3/A4型题（病例组型最佳选择题），每题均2分。1.2.3研究组学员对思维导图辅助教学查房教学法的评价在轮转结束时向研究组学员发放对思维导图辅助教学查房教学法的评价量表9，用以评价学员对该教学方式的了解情况、参与度、态度及看法等。1.3统计学处理应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以“均数标准差”表示，采用独立样本t检验比较2组学员理论考试成绩；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数）M（P25，P75）”表示，采用Mann-Whitney U检验比较2组学员自评和带教老师测评结果。P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床思维能力评价量表调查结果本研究共发放临床思维能力评价量表34份，回收34份。2组学员临床思维能力评价量表调查结果见表2。研究组学员在系统性思维能力方面的整体评分高于对照组学员，差异有统计学意义（P 0.001），尤其在基础与临床知识掌握程度、病史采集、病史归类、病情信息整理、病情发散分析的项目评分高于对照组（均P 0.05）；但其中对事物的认知能力的自我评分是高于对照组学员的，差异有统计学意义（P 0.05）。2.2临床思维能力PTA量表结果带教老师对2组学员的临床思维能力PTA量表评分见表3。在系统性思维能力和逻辑性思维能力方面，研究组学员评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P 0.05）。2.3出科理论考试成绩分析结果2组学员出科理论考试成绩见表4。研究组学员在A3/A4型的得分高于对照组学员，差异有统计学意义（P 0.05）。216中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期组别研究组（17名）对照组（17名）Z值P值批判性思维能力遇到有争议、复杂问题时，能从不同角度分析并寻找事实真相3（3，4）3（3，4）-0.6870.492面对问题时会借鉴优秀的国内外经验，对问题做出客观评价3（3，4）3（3，3）0.3830.702做出的诊断、护理操作具有条理性、逻辑性3（3，3）3（3，3）0.8860.375拥有精确的思维能力，能够及时了解患者想法，拥有很强的自信心3（3，4）4（3，4）-0.6770.498能获取新知识，研究新事物，不断接受新挑战3（3，3）3（3，3）0.4180.676对事物的认知能力（如对患者病情变化的认知及所做出相应操作的认知）4（4，5）4（3，4）3.821 0.001整体评分3（3，4）3（3，4）1.4810.139组别研究组（17名）对照组（17名）Z值P值系统性思维能力基础与临床知识掌握程度，对临床症状体征的辨识程度能力4（4，5）4（3，4）3.3270.001能运用正确的查体手法，获取并辨识各种体征，并具有让患者配合的能力3（3，4）3（3，4）0.9420.346辅助检查利用度：能合理利用辅助检查的能力3（3，4）3（3，4）1.0430.297病史采集：详实 的 询 问 和记 录 患 者 的病史4（4，4）4（3，4）2.6890.007病情观察：准确 及 时 地 观察 患 者 病 情变化3（3，4）3（3，4）-0.6870.492病史归类：在收集患者资料时，不同的信息可在脑海里自动归类4（4，5）4（4，4）2.4940.013当搞不清楚患者健康问题时，能不断地收集信息，并从不同角度进行考虑的能力4（3，4）3（3，4）1.0210.307组别研究组（17名）对照组（17名）Z值P值系统性思维能力病 情 信 息 整理：随着病情的不断展现，能定期整理病情信息，并印证自己的想法4（4，5）4（3，4）2.8440.004病情发散分析：当某病情信息出现并意识到某健康问题时，能常回顾先前收集的病情信息并考查其是否与上述健康问题存在联系4（4，5）4（3，4）2.0520.040能够充分取得患者的信任，与患者交流的技巧合理，可获得所需信息的能力3（3，3）3（3，4）-0.3830.702清楚、简洁、调理的总结病史，症状体征描述准确，言语使用恰当，可使患者准确理解的能力3（3，4）3（3，4）-0.1570.875整体评分4（3，4）3（3，4）4.159 0.001循证思维能力科研能力3（2，3）3（2，3）-0.0980.922对循证医学的知晓度3（3，3）3（3，3）0.2500.803组别研究组（17名）对照组（17名）Z值P值循证思维能力在实施各项措施之前，将在临床实践中遇到的医学问题、分歧转换成明确、具体且可回答的问题的能力3（2，3）3（2，3）0.4550.649使用循证医学的数据库和互联网进行检索信息和证据的能力3（2，3）3（3，3）-0.7500.453根据现有的循证评判标准，对所查阅的文献、证据质量进行严格的评价能力3（3，3）3（3，3）0.3340.738确定证据有效性（与事实的符合程度）的能力3（3，3）3（3，3）0.2590.796将获得的最佳研究证据（或信息）与临床经验进行有效整合，使之适合用于临床的能力3（3，3）3（3，3）0.0430.966整体评分3（2.5，3）3（2，3）0.0780.938表22组学员临床思维能力评价量表评分比较（分）组别研究组（17名）对照组（17名）Z值P值系统性思维能力2（2，3）2（1，2）2.4650.014逻辑性思维能力2（2，2）2（1，2）2.0670.039批判性思维能力2（2，2）2（1，2）1.4880.137循证思维能力2（1，2）2（1，2）0.7070.480网络思维能力2（2，2）2（2，2）0.2920.770想象性思维能力2（1，2）2（1，2）0.0760.940横向性思维能力2（1，2）2（1，2）0.4960.620纵向性思维能力2（2，2）2（1，2）0.8720.383表32组学员临床思维能力PTA量表评分比较（分）217Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.22.4思维导图辅助教学查房教学法评价量表调查结果本研究发放教学法评价量表17份，回收17份，研究组学员对思维导图辅助教学查房教学法的评价结果见表5。80%以上的学员认为该教学法能促进课前预习、培养分析和解决实际问题的能力及提高应用知识的能力。此外，60%以上的学员认为该教学法能够调动学习的积极性、提高自主学习的能力、使课堂气氛更活跃、课堂注意力更集中并加强了师生的沟通。而小于30%的学员在促进与同学之间的沟通、促进同学间互教互学、提高查阅资料能力方面予以认可，其有待进一步提升。组别研究组（17名）对照组（17名）t值P值A1型题14.7 1.915.1 1.6-0.5930.558A2型题14.5 1.514.7 1.7-0.4240.674A3/A4型题47.6 2.845.5 2.12.4810.019总分76.8 4.075.3 3.81.1420.262调查内容对该教学法有所了解每次教学查房都参与调动学习的积极性提高自主学习的能力促进课前预习增强团队合作意识促进与同学之间的沟通促进同学间互教互学促进课外资料的查阅提高查阅资料的能力培养分析和解决实际问题的能力使课堂气氛更活跃课堂注意力更集中提高应用知识的能力加强师生的沟通认可17（100.0）17（100.0）12（70.5）11（64.7）15（88.2）4（23.5）4（23.5）3（17.6）9（52.9）4（23.5）15（88.2）11（64.7）11（64.7）16（94.1）12（70.6）不认可0（0.0）0（0.0）1（5.9）2（11.8）0（0.0）3（17.6）6（35.3）7（41.2）5（29.4）7（41.2）1（5.9）2（11.8）2（11.8）0（0.0）1（5.9）不清楚0（0.0）0（0.0）2（11.8）4（23.5）1（5.9）6（35.3）6（35.3）5（29.4）3（17.6）3（17.6）1（5.9）2（11.8）1（5.9）1（5.9）2（11.8）弃权0（0.0）0（0.0）2（11.8）0（0.0）1（5.9）4（23.5）1（5.9）2（11.8）0（0）3（17.6）0（0.0）2（11.8）3（17.6）0（0.0）2（11.8）表42组学员出科理论考试成绩比较（分）表5研究组学员对思维导图辅助教学查房教学法的评价 名（%）3讨论思维导图是表达发散性思维的图形化思维工具，是将思维过程分解成众多节点，再用图形将节点逐级串联，形成解决复杂问题的“决策树”10。这种发散性的思维工具十分契合教学查房课程中利用典型病例为线索、举一反三地教授同类疾病的诊疗方法教学理念。临床思维培养是医学教育的重点，临床思维与思维导图的相似度极高，思维导图的绘制过程与临床思维的建立过程相吻合11-12，应用思维导图能帮助住院医师思考和解决临床问题，进而培养住院医师的临床思维能力1，13。针对口腔颌面外科教学大纲中重点疾病制作的思维导图，可以引导住院医师由点及面地掌握诊断和治疗特定类型疾病的知识点，帮助住院医师梳理知识点之间的逻辑关系，最终形成诊疗思路。本研究通过口腔颌面外科教学查房跟踪研究发现，使用思维导图辅助教学的研究组学员在临床思维某些方面的能力较传统教学的对照组学员确有显著提高。3.1系统性思维能力系统性思维是把想要达到的结果、实现该结果的过程、过程优化及对未来的影响等一系列问题作为一个整体进行思考的思维方式14。系统性思维在医学领域的体现是多方面的，如全面准确地获取和描述患者病情，拟定兼顾患者主观需求、面部美观功能的治疗方案等。本研究结果显示，研究组学员在专业知识掌握程度方面有所提高，采集、归纳病史和分析病情的能力也有所提升。其原因可能是本研究使用的思维导图在逐级拆分口腔颌面外科特定类型疾病知识点的同时，用从上到下的空间顺序呈现获取病情后诊断的思维过程和拟定治疗方案的思维过程。218中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期其中，诊断过程被逐级细分为以症状为线索的问诊、体格检查、辅助检查和诊断与鉴别诊断4个步骤，培养住陪学员把握病情并进行诊断的系统性思维能力。在治疗方面，思维导图将影响治疗方案选择的各要素逐级拆分，引导住陪学员理解不同治疗方法的适应证，并结合患者治疗预期设计个性化治疗方案。3.2逻辑性思维能力逻辑性思维能力是指正确、合理思考的能力，即对事物进行观察、分析、推理的能力15。临床思维能力PTA量表的调查结果显示，研究组学员通过6个月培训后在逻辑性思维能力方面评分优于对照组学员。由于颌面部解剖极为复杂、组织类型丰富，颌面外科疾病常出现同病但不同症状，手术方案设计也常同病但不同治的情况16。以“颌骨囊肿”为例，仅切除原发病灶就有5种不同的手术方式，包括：颌骨囊肿刮治术、颌骨囊肿开窗减压术+二期颌骨囊肿刮治术、下颌骨方块切除、下颌骨截断性切除/上颌骨次全切/上颌窦根治、颌骨及周围软组织扩大切除；切除病灶后的修复方法多达6种，包括：口腔赝复体修复、植入人工骨粉+引导性骨再生、自体骨移植修复、重建板修复、血管化骨肌皮瓣修复/关节重建、个性化异体人工材料修复。单纯文字或老师授课的方式虽然也能把“如何选择适合患者的术式”这一问题讲清楚，但学员往往感觉“信息量太大”“云里雾里”，学习效率不理想17。思维导图在设计时可以用图形和少量文字把临床医生的分析推理过程展示出来，形成完整的治疗计划“决策树”。例如：在“颌骨囊肿”思维导图中，把影响术式选择的原发灶处理、患牙处理和缺损修复3个关键因素分别用3个树状结构依次展开，使学员迅速直观地理解手术术式选择的思维逻辑。与此同时，深刻理解手术设计的逻辑也提高了住院医师对患者病情变化的认知和所作出的相应操作的认知。本研究的临床思维能力评价量表结果也显示，研究组学员在对事物的认知能力方面的自我评分是高于对照组学员的。3.3理论考试成绩本研究比较了2组学员出科理论考试成绩，结果显示研究组学员的A3/A4型题得分高于对照组学员，而在其他题型得分及总分方面2组学员差异无统计学意义。这可能是因为思维导图提高了学员对疾病诊断和治疗的认知，进而提高对A3/A4型题的解析能力；而对于偏重考查知识点记忆的A1和A2型题，思维导图的辅助作用可能相对较小。3.4思维导图辅助教学查房教学法的评价本研究结果显示，超过80%的研究组学员认为思维导图应用于教学查房课程后提高了课前预习、分析解决实际问题的能力和运用知识的能力。参加口腔颌面外科病房轮转学习的住院医师距离课堂学习口腔颌面外科学均在1年以上，可能对口腔颌面外科疾病知识点的记忆已模糊。在相对短暂的口腔颌面外科病房轮转期间，住院医师可能不会对以单纯文字描述为主的课本产生强烈的研读热情。图文并茂的思维导图可使住院医师产生较强的新鲜感，激发感观刺激的同时自然提高对理论学习的兴趣，并更高效地进行课前预习。同时思维导图的工具属性也让住院医师切实感受到自身在分析解决实际问题和运用理论知识方面获得的提升。总体调查结果显示该教学法具有较高的接受度，而在促进与同学之间的沟通、促进同学间互教互学、提高查阅资料能力方面，学员的认可度不高，有待进一步完善。综上所述，思维导图可作为辅助工具提高口腔颌面外科教学查房课程的教学效果，有助于提高住院医师临床思维能力和病例组型最佳选择题的成绩。在后期实践过程中，应注重思维导图在促进学员交流、提高查阅资料能力方面的制作，以及如何更高效应用实施于教学查房及其他课程中。参考文献1程磊，李恩有，李悦，等.“融合创新思维导图”教学模式在住院医师规范化培训麻醉教学中的效果评价 J.医学研究杂志，2020，49（11）：170-173.2周韬，陈滢，叶云飞.基于思维导图的教学查房在外科住院医师规范化培训中的实践体会 J.中国毕业后医学教育，2020，4（6）：514-518.3陈鹏，魏博，冯璐，等.CBL模式在口腔颌面外科教学查房的应用效果评价 J.中华老年口腔医学杂志，2022，20（5）：303-306.4李果，王杭.基于团队学习结合翻转课堂教学方法在口腔颌面部清创缝合术教学中的应用效果评价 J.中国实用口腔科219Chinese Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2杂志，2022，15（3）：349-352.5Israel C，Pinto ZG，DAbundo M，et al.Mind mapping to enhancecritical thinking skills in physician assistant education：a randomized controlled studyJ.J Allied Health，2020，49（2）：135-140.6华中科技大学同济医学院口腔医学院.住院医师规范化培训内容与标准 EB/OL.2021-05-12.2022-08-07.http：/ D.长春：吉林大学，2020.8丁成明，邱俊，谭腾蛟，等.基于PTA量表法的医学生临床思维能力评估量表编制及应用 J.医学理论与实践，2019，32（22）：3751-3753.9蒙山，赵爽，高洁，等.TBL教学法培养医学生临床思维能力的评价 J.现代医药卫生，2015，31（24）：3819-3821.10 Wu HZ，Wu QT.Impact of mind mapping on the critical thinking ability of clinical nursing students and teaching applicationJ.J Int Med Res，2020，48（3）：1219692777.11 彭惠，王晓璇，骆挺.思维导图在眼科学理论教学中的应用 J.中华医学教育探索杂志，2016，15（6）：637-640.12吴硕，简非同.思维导图在住院医师规范化培训耳鼻咽喉头颈外科临床教学查房中的应用 J.中华医学教育杂志，2022，42（8）：740-743.13 张林勇，汪洋，袁杰.思维导图在麻醉学教学中的应用 J.中国继续医学教育，2019，11（21）：50-51.14李川，刘敬华.化学系统性思维的表征手段与改革实践 J.化学教育，2021，42（11）：49-59.15杨志刚，陈梁艳，杨双萍.高中语文逻辑思维学习有效性的影响因素探究 J.当代教育理论与实践，2022，14（6）：9-16.16陈金龙，汤炜，田卫东.国内外口腔颌面外科教育培训体系对比 J.中国实用口腔科杂志，2022，15（1）：33-35.17赵肖奕，舒璇，陈铮威，等.互动式案例教学在八年制临床医学专业康复医学课后学习中的应用 J.中华医学教育杂志，2021，41（9）：814-817.（2022-09-08收稿2023-02-16修回）读者 作者 编者中国实用口腔科杂志 征订启事中国实用口腔科杂志 是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国医师协会、中国医科大学及中国医科大学附属口腔医院联合主办的口腔科学技术类期刊。中国实用口腔科杂志 于2008年创刊，现为中国科技核心期刊（中国科技论文统计源期刊）及美国 化学文摘（CA）等国际知名数据库收录期刊。办刊宗旨：面向临床，突出实用，注重理论联系实际，提高口腔科医生诊治水平。栏目设置：专题笔谈、专家经验谈、论著、综述、讲座、经验交流、病例报告等。其中“专题笔谈”栏目为本刊的核心栏目，每期精选一个临床亟待解决的热点、难点、争论焦点问题，邀请国内口腔医学专家撰稿，使新理论、新知识、新方法、新成果及早与广大读者见面。中国实用口腔科杂志 中国标准连续出版物号ISSN 1674-1595CN 21-1561R。邮发代号：8-156。中国实用口腔科杂志 为双月刊，页码为128页，单月30日出版，每期定价24.00元，全年144.00元。读者可从“实用医学杂志社”微信公众号或邮局订阅。联系电话：[phone]。220