临床流行病学与循证医学-临床研究的常用设计方案.pdf

第四章临床研究的常用设计方案()号人民卫生.第一节随机对照试验第二节随机对照试验的特例第三节 其他类型的对照试验号人民卫生.第一节随机对照试验一概述(一)定义随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)是采用随机化的方法，将合格的研究对象分别分配 到试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在 一致的条件下或环境中，同步地进行研究和观测试 验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科 学的测量和评价。号人民卫生.号人民卫生.治疗、预防和康复提供了大量真实、可靠的依据。为评价干预措施疗效的金标准或标准方案，为疾病随着理论和方法的日趋成熟，随机对照试验被公认B.Hill是随机对照试验之父Greenwood,德国Neufeld、美由Webster20世纪203。年代英国的Topley、Wilson和2。世2己初J.Goldberg18世纪J.Lind18世纪G.Berkeley17世纪培根(F.Bacon)(二)历史回顾（三）促进临床研究进展 随着随机对照试验研究的新发现，人们的传统医疗 意识在不断地更新。病理生理机制研究推论有效的治疗措施，可能经 RCT证实无效或有害。由于疾病发病机制的复杂性 和认识水平的局限，单纯根据疾病的病理生理机制、实验室研究结果推断某种干预措施在人体的疗效,有时可能误导。要明确某种治疗措施的短期和长期疗效或副作用，必须进行以人体为研究对象的临床对照试验。号人民卫生.（四）对照原则 生物学或医学的研究对象过于复杂，干扰作用或自 发变化体现在对照组上，通过与实验组比较，这些 非处理因素的作用就可加以排除。设实验（处理因素）的效应为T,干扰（非处理因 素）的效应为C,贝h实验（处理）组表现出来的混合效应二T+C对照组表现出来的效应二C实验（处理）的净效应=（T+C）-C=T号人民卫生.如果有两种处理（如实验处理和标准处理）的效应 分别为Tl,T2,则:处理1组表现出来的混合效应=T1+C处理2组表现出来的混合效应=T2+C两处理组净效应差值=（Tl+C）-（T2+C）=T1-T2 利用实验（处理）组与对照组的比较，从实验（处 理）组的混和效应中分离出归因于处理的净效应。号人民卫生.(五)随机化原则 采用随机化(randomization)的方法制订分配方案,并对分配方案进行隐藏，使合格的研究对象均有 同等机会进入试验组或对照组，不以研究人员或研 究对象的主观意愿为转移，可避免选择偏倚的干扰O 首先，统计分析方法要求观测值和误差应当是独立 分布的随机变量；其次，随机化分配能很好保证组 间可比性，避免实验结果的偏倚；第三，由此可获 得原因变量所引起的结果变量的平均值及其差异的，恰当估计量。号人民卫生.(六)盲法原则 盲法(blinding,masking)指临床试验中，不让受 试者、研究者或其他有关工作人员知道受试者接受 的是何种处理(试验药物或对照药物)，从而避免 他们干扰试验结果的行为或决定。1.单盲试验(single blind trial)2.双盲试验(double blind trial)3.三盲试验(triple blind trial)4.开放试验(open-label trial)号人民卫生.二、设计模式（一）设计模式N-N e-RsD因果联系研究时向因-果号人民卫生.（二）结果分析模式表4-1随机对照试验结果分析四格表结有效果无效合 计试验组aba+b对照组Cdc+d合计a+cb+dN两组疗效比较采用/检验号人民卫生.三、实施方案（一）研究对象的选择1.应有纳入标准和排除2.选择干预措施有效且可以获益的3.选择干预对其无害的人群4.选择有代表性的人群5.选择能完成实验的人群研究对象6.应获得受试者的知情同意书号人民卫生.(二)样本量估计(1)计数资料的样本大小的估计N=_ _7_2Za V 2 耳I-A）+Z尸,4（1一1）十舄（I舄）-仍-）2(2)计量资料的样本量估计N=号人民卫生.d22（Z+ZQ2b2 号人民卫生.事先进行统一培训、统一资料收集的方法和标准量避免失访或中途退出；（3）对随访调查人员应（2）对所有研究对象都要求随访到观察终止期，尽集方法；（1）对实验组和对照组要采用同等的随访和资料收2.随访观察的原则：有关结局或判断结局变量的各种临床和实验资料某些影响因素的变化，如饮食、其他疾病等；干预措施的实施和标准化；1.随访观察的内容：（三）资料收集3.资料收集方法：(1)随访研究对象或知情人；(2)体检或采样进行实验室检测，例如测量血压、尿糖、血脂等；(3)到有关单位收集现成的资料，包括档案和记录 等，如气象和环境监测资料、医院的病案、出生、死亡登记、工厂企业就业和工种档案、工作日 志等；(4)环境调查，如居住及环境卫生情况、饮用水源、水质如何、工作环境如何等。号人民卫生.号人民卫生.（三）非临床试验的系统工程（二）特定的病因学研究（一）临床治疗或预防性研究五、应用范围（三）失访的处理位数等，采用t检验、方差分析，2.计量资料：主要指标为算术均数、几何均数及中1.计数资料:评价指标一般用率,采用卡方检验（二）统计描述和统计推断（一）均衡性检验四、资料的整理与分析六、优点和缺点（一）优点1.前瞻性的对照2.可比性3.控制偏倚4.诊断和实施标准化5.资料统计分析效能高（二）缺点1.成本局2.外部真实性受限3.医学伦理问题第二节随机对照试验的特例一、交叉试验（一）概述（二）应用范围（三）设计模式及特点第一阶段A组 停药洗脱研究对象用药5组安慰剂观察比较疗效第二阶段8组用药-总结A组-安慰剂观察比较疗效号人民卫生.（四）结果分析表4-2交叉试验结果分析四格表方案B合计有效无效方案A有效aba+b无效Cdc+da+cb+dN号人民卫生.号人民卫生.状态，降低第二阶段的可比性，影响疗效评估。(4)很难保证病情处于试验第一阶段开始时的相似(3)容易发生失访、退出、依从性下降等问题。(2)洗脱期(1)只适用于慢性复发性疾病。2.缺点可减少样本量。(2)具有自身前后比较，也获得组间比较的结果，具有随机对照试验的全部优点。(1)采用随机分组、盲法测量和同期对照的方法，1.优点(五)优缺点二、自身前后对照试验（一）概述（二）应用范围（三）设计模式及特点第二种措施 洗脱期 一“结果 治疗时间E1第一种措施-Ne合格病例 AN 被研究的对象人民卫生.（四）结果分析表4-3自身前后对照研究结果分析四格表第二种措施第一种措施钳攵无效ab无效Cd号人民卫生.(五)优缺点1.优点(1)病例受试者以自身为对照，可以消除个体差 异，减少样本含量，节约时间和成本。(2)研究过程中，每例受试者均有接受试验和对 照两种措施的机会，具有公平性。(3)减少了自愿者偏倚和研究人员意愿偏倚。(4)可以实现试验措施的标准化。(5)试验中可以采用盲法，并且可以用随机的方 法安排前后的实验措施，提高结果的可信度。号人民卫生.2.缺点(1)自身前后对照试验分前后两个阶段，所以很难 保证两阶段的起始点完全一致，可能影响两个阶段 的可比性。(2)试验的应用范围有限，只适用于慢性复发性疾 病，而且不能有自限自愈性。(3)洗脱期过长可能影响患者的及时治疗。号人民卫生.号人民卫生.真实性和可靠性却不及随机对照试验。间、精力、财力并不亚于随机对照试验，其结果的倚的影响，造成基线情况的不平衡，虽然花费的时半随机对照试验由于分配方式的关系，易受选择偏试验措施。,将试验对象分配到试验组或对照组，接受各自的生日、住院日或住院号等的末尾数字的奇数或偶数式不同。它是按半随机分配方式，即按试验对象的机对照试验设计相似，唯一区别是试验对象分配方半随机对照试验(Quasi-randomizedcontroltrial)与随一、半随机对照试验第三节其他类型的对照试验二、非等量随机对照试验 非等量随机对照试验(Unequal randomization control trial)指试验对象按一定比例(通常为2:1或3:2)随 机分配入试验组或对照组。主要应用于新药疗效验 证时，由于病人来源和研究经费有限而研究者希望 尽快获得结果。随着试验组病例数的增多，检验效能会随之降低，特别是当试验组的病例比例超过75%时，检验效能 明显降低。号人民卫生.三、整群随机对照试验整群随机对照试验(Cluster randomized control trial)不同于多数随机对照试验的随机分配单位为单个的 患者，而是在某些特殊情况下，以某一小群体为分 配单位进行分组。整群随机对照试验在设计上与一般随机对照试验一 样，不同之处在于因随机分配的单位不同，导致样 本含量的计算和结果的分析方法有所差异，所需样 本含量较大。号人民卫生.号人民卫生.个患者的随机对照试验适用于慢性复发性疾病。o通常采用双盲法，以利于试验结果的评价。单机分配的方式决定试验药物和安慰剂的使用顺序定每对药物的使用顺序；对每对药物，同样以随以每对药物为一个单位，采用随机分配的方式决方法是将所有“有效”的药物与其安慰剂配对，害药物的影响。免服用多种药物，浪费经费和受某些无效甚至有,以确定多种治疗措施中哪一种对其有效，以避疾病的单个患者，采用单个患者的随机对照试验randomizedcontroltrial,n-of-1trial)是对于患，慢性单个患者的随机对照试验(Numberofone四、单个患者的随机对照试验 号人民卫生.缺乏可比性。对照两组之间在试验前即处于不同的基线状态，组分配上，由于人为的因素，往往会造成试验和床不同干预措施的效果。该试验在研究对象的分非随机对照试验是前瞻性的研究。常用于比较临照试验。素人为的纳入试验组或对照组，并进行同期的对方法分组，而是由病人或医生根据病情及有关因,指试验组和对照组的受试对象不是采用随机的controlledtrail)是临床传统采用的一种研究设计非随机同期对照试验(concurrentnonrandomized五、非随机同期对照试验六、多中心临床试验(一)设计原则 多中心临床试验(multicenter clinical trial)是由多 位研究者按同一试验方案在不同地点和单位同时 进行的临床试验；各中心同期开始与结束试验；多中心试验由一位主要研究者总负责，并作为临 床试验各中心间的协调研究者。大型多中心合作 临床试验一般均为1000例以上大样本临床试验。大型多中心合作的临床研究常见有以下两种情况：一种是大样本随机临床试验，一种是ni期新药 临床试验。号人民卫生.号人民卫生.10.资料管理和分析9.科研经费预算8.管理规范7.监督6.数据管理5.评价4.研究的同步性3.统一培训2.医学伦理1.统一方案（二）实施方法（三）项目管理1.基本概念2.质量管理环节和人员3.大型多中心临床试验的监察 监察员 监察过程 监察内容4.项目管理内容：范围管理、时间管理、成本管 理、质量管理、人力资源管理、沟通管理、风险 管理、采购管理、文档管理号人民卫生.黄悦勤人民卫生.人民卫生.第四章临床研究的常用设计方案（二）号人民卫生.临床研究结果要成为高质量的循证医学证据,最有效的方法就是研究之前进行严格的设计，从 而尽可能地控制和减少非研究因素造成的偏倚。通常将临床研究分为观察性研究和实验性研究。下表 列出了常见临床研究设计的具体分类、方案和产生的循 证医学GRADE(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)证据等级。号人民卫生.分类 设计方案 证据等级I.实验性研究I(a).临床试验 随机对照试验 1a2b半随机对照试验 2b2c非随机同期对照试验 3a4交叉试验 2c3aI(b).类实验研究 自身前后对照试验 3a3bII.观察性研究II(a),分析性研究 队列研究 1b2b病例对照研究 3a3b 号人民卫生.专家评述5病例分析4II(b),描述性研究横断面研究3b4 号人民卫生.联大小的一种观察性研究方法。判断这个（些）暴露因素与疾病之间有无关联及关事件）的发病率（或发生率）或死亡率差异，从而观察适当长的时间，比较两组之间所研究疾病（或研究因素分为暴露组与非暴露组（对照组），随访将一群（组）研究对象（队列）按是否暴露于某队列研究（cohortstudy）:、概述第四节队列研究暴露（exposure）:是指研究对象接触过某种因素（如重金属），或具有某些特征（如年龄、性别、遗传）、行为（如吸烟）。暴露可以是危险因素，也可以是保护因素。号人民卫生.队列研究的特点属于观察性研究属于前瞻性研究按研究对象是否暴露于所研究的因素分为暴露 组和非暴露组由“因”推“果”号人民卫生.出现（疾病）未出现出现（疾病）未出现研究开始号人民卫生.队列研究基本原理示意图结局根据研究对象进入队列时间及研究终止观察的时间不同,分为：前瞻性队列研究(prospective cohort study)回顾性队列研究(retrospective cohort study)双向性队列研究(ambispective cohort study)号人民卫生.三、多施方案研究现场的选择要求足够数量的研究对象人口稳定领导重视、群众支持交通较便利医疗条件较好号人民卫生.研究人群【暴露组 非暴露组可比性非研究因素尽可 能与暴露组相同内对照internal controlO外对照external control号人民卫生.号人民卫生.把握度（1-）Pq）显著性水平（a值）暴露组与非暴露组人群发病率之差（P非暴露组人群中被研究疾病的发病率（00）有关的参数：样本量估计公式计算方法:M=17+Z/P。%+Pi j（A-Po）2 号人民卫生.的基础上加10%以上作为实际样本量。一般按10%20%估计失访率，因此需要在估计样本量收集基线资料应全面收集每个研究对象在研究开始时的基本 信息，即基线资料（baseI ine informat ion）o基线资料包括：一般人口学特征（如性别、年龄、职业、民族、居住地等）、研究因素的暴露情 况（如吸烟、饮酒等）及身体健康状况等资料收集方式：调查询问、查阅现成记录、体格 检查和实验室检查、环境调查和检测号人民卫生.随访观察随访对象：暴露组和非暴露组的所有研究对象随访内容：一般与收集基线资料的内容和方法 一致，但应注意观察随访内容的变化观察终点：发病或死亡等指标质量控制：避免和控制各类可能出现的偏倚号人民卫生.四、资料的整理与分析表队列研究资料归纳整理表病例非病例合计暴露组aba+Z?非暴露组Cdcd合计a+cbdab-cd 号人民卫生.暴露组发病率=a/d+6非暴露组发病率二c/cW率的计算 累积发病率(cumulative incidence,Cl)观察期内发病（或死亡）人数/一 观察开始时的人口数变化范围：01适用条件：样本大人口稳定资料完整观察时间较短号人民卫生.发病密度(incidence density,ID)小 观察期内发病（或死亡）人数ID=-观察人时变化范围 0-8适用条件：观察时间长研究对象不断增减 队列人群难以稳定号人民卫生.号人民卫生.是疾病的危险因素，RR=1说明暴露因素与疾病无联系。RR1说明暴露因素Ioc/(c+d)非暴露组的倍数。rateratio)o它表明暴露组发病或死亡的危险性为相对危险度(relativerisk,RR)：又称率比(联系强度的估计 号人民卫生.疾病预防和公共卫生意义。果去除该因素，就可减少这个数量的人发病，因此更具AR说明暴露人群比非暴露人群增加的疾病发生率，如AR或一I。或AR=L（RR-1）或死亡率。oAR表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率亡率ae）与非暴露组的发病率或死亡率（/。）之差或率差（ratedifference）。是指暴露组的发病率或死归因危险度（attributablerisk,AR）:又称特异危险度 号人民卫生.RRAR%=xlOO%RR_1或AR%=IeIax100%比。AR%与RR的大小有关。(/e-/0)占暴露者发病率或死亡率(4)的百分):表示暴露者中由暴露所致的发病率或死亡率a归因危险度百分比(attributableriskpercent,AR%&人民卫生.ItPAA%J/X100%比。的发病率或死亡率占人群发病率或死亡率的百分riskpercent,PAR%):表示人群中由于暴露所致人群归因危险度百分比(populationattributable，是整个人群中该疾病的发病(或死亡)率PAR-I-t1ofraction)。病率增高的部分，又称为病因分值(etiologicPAR):表示整个人群中，暴露因素所引起的发人群归因危险度(population attributablerisk,五、应用范围 检验病因假设 评价预防效果 研究疾病自然史 新药上市后监测号人民卫生.号人民卫生.可获得一种病因与多种疾病的关系可了解疾病的自然史一般不存在回忆偏倚可直接计算暴露组和对照组的发病率或死亡率能力较强符合病因链先因后果的时间顺序，验证病因的优点六、优缺点缺点所需研究时间长所需样本量大投入大容易产生失访偏倚不适用于发病率低、潜伏期长的疾病病因研究号人民卫生.号人民卫生.又称为回顾性研究(retrospectivestudy)(些)因素的关系。间暴露率或暴露水平的差异，以判断该疾病与这个组人对某个(些)因素的既往暴露情况，比较两组一组不患有所研究疾病的人作为对照组，调查这两选择一组患有所研究疾病的人作为病例组，选择病例对照研究(case-controlstudy)一、概述第五节病例对照研究病例对照研究的特点按发病与否分成病例组和对照组研究对象从现在对过去回顾暴露情况通过两组暴露率的比较来分析暴露与疾病的关联由“果”推“因”号人民卫生.二、设计模式号人民卫生.病例对照研究基本原理示意图成组病例对照研究：在设计时对病例组和对照组 人群在数量上没有严格的配比关系，对照组人群 数量可等于、多于或少于病例组人数。配对病例对照研究：要求对照组在某些因素或特 性上与病例组保持相同，形成匹配关系，而且数 量上也要是配比关系，如1:1或1:2等。号人民卫生.号人民卫生.照研究的分析方法进行统计分析和因果推论。中选择1个或数个非病例作对照，资料按病例对的时间与性别、年龄等配比条件，从同一队列止。将这些病例作为病例组，按病例进入队列随访至能满足病例对照研究样本量的病例数为首先设计一项队列研究，收集基线资料，继之设计模式：队列研究和病例对照研究的结合。巢式病例对照研究(nestedcase-controlstudy)三、实施方案研究对象的选择原则代表性病例组应能代表目标人群中患该病的总体对照组能代表目标人群中未患该病的总体可比性病例组与对照组在年龄、性别、居住地、社 会经济文化等主要特征方面应可比号人民卫生.病例组的选择病例诊断必须正确可靠被选择的病例应具有暴露于调查研究的可能性尽量选择确诊的新病例（代表性好、回忆偏倚小）对照组的选择必须确定排除患有所研究的疾病必须来自于产生病例的人群号人民卫生.样本量的估算查表公式计算A(Za+Z/?)2x2P(l-P)一(Pi-Po)2Zq、Zb可根据标准正态差简表查出；可根据P。与RR推算，公式为：PRRP。/(1-Po+ORPo)o号人民卫生.收集资料资料来源：设计良好的调查问卷、医院病例记 录、疾病等级报告等资料收集方法：访谈、信访、电话调查、查阅 资料。号人民卫生.见、资料的整理与分析均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征是否有可 比性两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关号人民卫生.成组病例对照研究资料的结果分析表 成组病例对照研究结果分析用四格表暴露病例组对照组合计有aba+Z?无Cdcd合计a+cbdabcd=N号人民卫生.检验：分析暴露与疾病之间是否有统计学关联2_(ad-bcY*N Z(a+b)jc+d)(a+c)0+d)号人民卫生.OR=ad/bc露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。是两组暴露率之间的比值，也称优势比。表示暴比值比(OR,oddsratio):病例对照研究计算的当OR值大于1时，说明暴露因素与该疾病呈正相 关，疾病的危险度增加，OR值越大，危险性越大；OR值小于1时，说明研究因素与该疾病呈负相关,疾病的危险度减少，OR值越小，保护作用越强；当OR值等于1或接近于1时，说明暴露因素与患 病之间无联系。号人民卫生.配对病例对照研究资料的结果分析表 1:1配对病例对照研究结果分析用四格表对照病例合计有暴露史无暴露史有暴露史aba+b无暴露史Cdc+d合计a+cb+da+b+c+d2(b-c-l)2 b+cOR=-b号人民卫生.五、应用范围 _Z 探索病因和危险因素 评价筛检试验效果 评价干预和治疗效果 研究药物的不良反应号人民卫生.六、优缺点 _Z优点A省力、省钱、省时间，易于组织实施所需样本量小适用于罕见病的研究可同时研究多个因素与某种疾病的联系号人民卫生.缺点容易受回忆偏倚的影响选择合理的对照较为困难论证强度不高无法计算发病率，只能推算优势比号人民卫生.号人民卫生.研究（prevalencestudy）。调查的是患病频率，因此又称现况研究，或现患率由于在短的时间内，如一天、一周或一个月，且露）进行的调查分析。（或事件）患病（或发生）状况及其影响因素（暴某一时点（或期间）内对某一特定人群中的疾病横断面研究（cross-sectionalstudy）一、概述第六节横断面研究特点在设计阶段一般不设立对照组调查的是某一特定时间点或时间段仅能提供病因线索反复调查同一人群可获得发病率、新发感染率、转归等资料号人民卫生.二、设计模式患病+暴露患病+未暴露未患病+暴露未患病+未暴露号人民卫生.横断面调查设计原理示意图普查(census):是指在特定时间对特定范围内的全 体成员(总体)进行的全面调查。该种调查方式 代表性较好，但相对费时费力，质量控制较难。抽样调查(sampling survey):简称抽查，是指在特 定时间对特定范围内的全体成员(总体)中抽取 的具有代表性的部分人群进行的调查。抽样的基本原则是随机抽样(random sampling)号人民卫生.号人民卫生.多阶段抽样(multi-stagesampling)系统抽样(systematicsampling)分层抽样(stratifiedsampling)整群抽样(clusteringsampling)单纯随机抽样(simplerandomsampling)随机抽样方法有下列几种：号人民卫生.=178;当容许误差的为0.20P时，K=100o平上，当容许误差d为0.1P时，K=400;当容许误差的为0.15P时，KN为样本量的大小，P为预期患病率，Q=1-P,K为系数。在a=0.05水N=KQ/P样本量的估计考虑可行性明确规定调查对象的特点和范围研究对象的选择三、实施方案资料收集个人基本情况人口学资料生活习惯环境资料A临床资料、实验室资料四、资料的整理与分析 常用指标：患病率、抗体阳性率、抗原或病毒携 带率、疾病诊治率、疫苗接种率、伤残率等 不同地区间患病率进行比较时，常采用率的标化 方法 相关影响因素的分析可采用单因素和多因素统计 分析模型号人民卫生.五、应用范围X_Z 描述疾病的分布 提出病因线索 确定鬲危人群 评价防治效果 医疗卫生服务的需求与质量评价号人民卫生.六、优缺点优点容易实施科学性较强研究对象代表性较好 一次研究可观察多种疾病（事件）的患病状 况及多种相关的可能影响因素号人民卫生.缺点 一次横断面调查无法获得发病率或死亡率难以确定暴露与疾病之间的因果关系在开展大规模调查时，需投入很多人力物力号人民卫生.号人民卫生.掌握的一种描述性研究方法。它是临床医生日常工作中最为广泛应用和最容易描述、分析、总结的一类研究。,或对某些临床新出现的疾病病因或表现特征进行是对现有的临床资料进行归纳、分析并得出结论病例分析(caseanalysis)一、概述第七节病例分析 病例分析的特点以观察法为主要研究手段，通过观察、收集和分 析相关病例数据，归纳和总结研究对象的特征A仅能提供因素与事件之间的因果联系线索，可为 后续分析性研究打下基础号人民卫生.二设计模式/个案病例报告(casereport):是对单个或少数几 个病例的个人基本信息、临床和流行病学特征的 描述、分析和总结。系列病例分析(case series):是对一系列或一组 病例的人口学特征、临床和流行病学特征的描述、分析和总结。号人民卫生.号人民卫生.时，要控制好系统误差A原则上是样本量越多越有说服力，但样本量过大样本量的估计选择同样的疾病诊断选择的病例具有同样的治疗方案研究对象的选择三、实施方案资料收集人口学资料病历和随访记录可以设计简要的调查表，对记录不清楚、项目 不完整的资料进行补充调查号人民卫生.号人民卫生.以95%的可信区间来表示结果的可信度计量资料则用均数士标准差表示计数资料常采用率表示价值重点分析研究中的新发现和对临床实践的应用根据研究目的进行相应的分析总结见、资料的整理与分析五、应用范围-X 描述罕见或新发现疾病的临床特征、诊治方法 和预后 描述新的手术方式和医疗革新 描述药物副作用 报告医疗事故、差错和教训 总结治疗和护理经验号人民卫生.六、优缺点J J号人民卫生.不能控制选择偏倚和混杂因素对结果的影响说服力不强缺点短期易出结果节省人力物力容易实施优点