大学临床流行病学第四章 临床研究常用设计方案.pdf

临床流行病学Clinical Epidemiology第四章临床研究常用设计方案时景璞中国医科大学附属第一医院主要内容q第一节e第二节k第三节。第四节 第五节 第六节 第七节概述随机对照试验临床研究其他试验性设计方案队列研究病例对照研究横断面研究病例分析和个案报道2第一节概述、如何选择研究设计方案二、临床研究设计方案的类型3二、临床研究设计方案的类型（一）按方法学特征分类的临床研究方案（二）按研究内容分类的临床研究方案（三）按因果联系强度分类的临床研究方案4:、临床研究设计方案的类型按方法学分类的临床研究方法序号研究方法1 观察性研究(observational study)描述性 病例报告(case report)病例分析(case analysis)横断面研究(cross sectional study)分析性 病例对照研究(case control study)队列研究(cohort study)2 实验性研究(experimental study)临床试验(clinical trial)预防试验(preventive trial)干预试验(intervention trial)3 工作性研究(operative study)5八临床研究设计方案的类型按研究内容分类的临床研究方案研究内容 病因/危险因 素备选方案随机对照试验(RCT)队列研究病例对照研究描述性研究论证强度+可行性+防治性研究随机对照试脸+预后研究(RCT)交叉试验 前-后对照试验 病例对照研究 描述性研究 队列研究 病例对照研究 描述性研究+6二、临床研究设计方案的类型两类和四个型，如下表所示所得结果的论证强度由IIV型逐渐减弱。按因果联系强度分类的临床研究方案第一类 研究者可以控制其防治措施或受试者与可疑致病因素的接触I型方案，论证强度高-前瞻性1.随机对照试验-前瞻性2.交叉对照研究-前瞻性3.前后对照研究-前帽性4.单病例随机对照试验-前瞻性5.三腌机对照试验-前瞻性6.历史性对照研究-前蟾性7.序贯试脸-前帽性第二类研究者不能控制其防治措施或受试者与可疑致病因素的接触n型方案：论证强度较高-前瞻性8.队列研究-前瞻性（1）同一人群中分组对照（2）不同人群中迸行对照HI型方案：论证强度较差9.病例对照研究-回顾性10.横断面研究-现况调查IV型方案：论证强度差11.叙述性研究（病例分析）12.个案报道7第二节随机对照试验RCT的概念及意义二三四五六七、RCT的设计模式RCT设计的关键点RCT的应用范围RCT资料的统计分析方法RCT设计方案的优点与不足RCT设计质量的评价标准8、RCT的概念及意义LRCT的概念RCT是按照正规随机方法，使每位研究 对象(患者)有同等机会被分入试验组或对 照组，试验组实施治疗措施(intervention),对照组给予对照措施或仅给予安慰剂(placebo),在相同条件下，应用客观效 应指标，经一段时间随访观察后，比较两组 的差别。9、RCT的概念及意义2.随机的意义在于控制研究的选择性偏倚和混杂偏倚，增加组间的可比性，经统计学处理可以获得可靠真实的结果。RCT的基本原 则是随机、对照和盲法。10:、RCT因果联系研究时向因果N:符合公U的诊断标准的病人总数或人 群总数Rs：分层后随机分配E：未暴露可疑致病因素或未接受防治措 施的对照犯D：发病人数，有效人数，生存数等N：该人群或病人中符合纳入标准又不 具备排除标准的人数E：暴露可疑致病因素或接受防治措施的 试验组为随访期或观察期，中间埴时间5：未发病人数，无效人数，死亡数等RCT的设计模式三、RCT设计的关键点（一）研究对象的代表性和可靠性（二）随机（三）对照（四）盲法12RCT的应用范围1.临床治疗性或预防性研究 应用RCT最多1）探讨某一新药或新的治疗措施与安慰剂 对照的结果差异，以评价试验药物的有效 性及安全性2）探讨某一新药或新的治疗措施与传统治 疗措施的结果差异，以判定新的疗法能否 提高疾病的治疗或预防效果3）用于大样本、多中心的随机对照试验13四、RCT的应用范围2.RCT还可应用于疾病的群体 预防和干预性研究3.在特定的条件下，随机对照试 验也可以用于病因学因果关系的研 究五、RCT资料的统计分析方法计数指标的比较分析中，主要的指标包 括治愈率、有效率、不良反应发生率、病死率、病残率等。组件比较：卡方检验选用等级指标：Ridit分析考虑多种因素对结果的影响：Logistic 回归分析五、RCT资料的统计分析方法定量指标的比较分析中，主要指标为算术均数、几何均数及中位数等两组间的比较：，检验多组间的比较：方差分析16五、RCT资料的统计分析方法如果不满足t检验和方差分析的条件：秩和检 验当考虑某一治疗性措施与结果的关系时：可 以做相关性分析多因素分析的方法：如多元线性回归，获得 研究因素及其他因素对结果的贡献17五、RCT资料的统计分析方法RCT均为前瞻性研究，存在失访是必 然的。不同的失访率对研究结果的影 响不同，目前被广泛应用的估计失访 影响大小的方法是治疗意愿性分析(intention to treat analysis,六、RCT设计方案的优点与不 足（一）RCT设计方案的优点1.研究结果的真实性强2.可以有效的控制偏倚3.资料统计分析容易实施4.结果的外推性强19六、RCT设计方案的优点与不足（二）RCT设计方案的缺点1.存在潜在的伦理学影响2.实施难度大3.样本代表性受限4.选择对照的局限性七、RCT设计质量的评价标准（-）样本量是否合适？（二）是否是真正的随机对照试验？（三）是否对随机分组作了隐匿性处理？（四）是否为盲法的随机对照试验？（五）是否有正确、合适的诊断标准、纳 入标准及排除标准？（六）是否应用合理的统计学方法？21第三节临床研究其他试验性设计方案一、单病例随机对照试验(NoflRCTs)二、交叉对照试验(cross-over design,COD)三、前后对照试验(before-after Trials BAT)历史性对照试验(historical controlled trial,HCT)五、非随机对照试验(non-randomized controlled trial 9 NRCT)六、序贯试验(sequential trial)22、单病例随机对照试验（一）单病例随机对照试验的概念及原理单病例随机对照试验是指应用随机对照 试验的原理，以单个病例自身作为对照，评价 多种药物的有效性及安全性，以筛选出最适宜 的药物。23、单病例随机对照试验（二）单病例随机对照试验的设计模式单病例随机对照设计模式：4一、单病例随机对照试验（三）单病例随机对照试验的应用条件：非自限性疾病，病情较稳定且需较长时间服药的慢 性疾病，也适用于一些少见病、特殊病的治疗试验。（四）单病例随机对照试验的实施步骤（五）单病例随机对照试验的优点与缺点1.优点 结果有直接价值；短时间内从多种干预中选 出最有效的方案；患者依从性高；可作为新药开发的前期 试验。2.缺点 基线不可比；外推性受限制25一、单病例随机对照试验（六）单病例随机对照试验的注意问题 其随机分组的对象是药物或干预措施，而不 是患者 双盲是不可缺少的环节 一 洗脱期的确定应合适 1 试验所用药物应有起效快、停药后药效消失 快的 注意结论的外推性二、交叉对照试验（一）概念该设计方案分为两阶段。首先将全 部研究对象随机分为甲、乙两组。在第一阶 段甲组为试验组，乙组为对照组，分别采用 试验和对照措施进行观察。此阶段研究结束 后经过一个休息时期（洗脱期），再进入第 二阶段。27二、交叉对照试验（二）COD的设计模式用药 洗脱 用药A组/D /口DDDCOD的随机设计模式8二、交叉对照试验（三）COD的应用条件和范围COD主要用于慢性疾病治疗效果的观察（四）COD资料的统计分析方法1.定量资料的分析 t检验、方差分析或秩和检验。2.定性资料的分析 卡方检验（五）COD的优点与缺点1.优点 除了具有RCT的一般优缺点外,还可消除个体差异的影响，增强组间可比性；节省研究样本。2.缺点 临床使用上的局限性29二、交叉对照试验（六）COD的注意问题1.要确保两阶段实验结果的可比性2.应在第一阶段处理措施的效应完全消失后再 进行第二阶段的试验三、前后对照试验(一)概念前后对照试验(before-after Trials,BAT)是RCT的一种特殊类型。它 是将同一受试对象在应用处理措施或者对照 措施前后的观察指标进行对比研究。试验过 程分为试验前、后相等的两个阶段。第一阶 段使用对照措施，第二阶段应用试验性措施。试验结束时，将前后两阶段的观察效果进行 比较。31三、前后对照试验（二）设计模式E3D32结果 治疗时间 第二种措 洗脱期 结果 治疗时间施第一种措施合格病例 被研究的对象前后对照研究的设计模式（三）前后对照试验的应用及注意问题多用于慢性疾病、病程较长或是慢性复发性疾病的研 究注意：必须有至少两种的处理措施；实验前后两个阶段观察 期或用药期必须相等；洗脱期要有明确的规定。（四）前后对照试验资料的统计分析方法1）前后对照试验定性资料结果的分析2）前后对照试验定量资料结果的分析33三、前后对照试验（五）前后对照试验的优、缺点1.优点 消除个体差异的影响所需样本量小，统计效率高2.缺点 如前后两阶段相隔太久，影响可比性研究病种范围受限四、历史性对照试验（一）概念:历史性对照试验是将现在患某病的患者作为试验组，对之采用新的 干预措施。对照组不是在同时期确立的,而是将过去某一时期患同种病的病例作 为对照组，这些患者患病时接受过传统 疗法或某种干预措施，然后比较两组的 结果以判断新的干预措施的疗效。35四、历史性对照试验（二）设计模式D以往治疗（前）4_现在治疗（后）DD历史性对照研究设计模式36四、历史性对照试验（三）历史性对照试验的条件和资料来源1.以文献资料作对照2.以不同时期与试验组疾病诊断相同的患者作为对照（四）历史性对照试验的结果分析与统计分析方法（五）历史性对照试验的优、缺点1.优点 提高患者依从性；节省研究敬畏和时间2.缺点方案实施过程中存在较大的偏倚影响（六）历史性对照试验的注意问题37五、非随机对照试验（NRCT）（一）非随机对照试验的概念及设计模式非随机对照试验是指未按随机化 原则将研究对象分组，而是由临床医师 确定研究对象的分组或按不同地点加以 分组，一组作为试验组，另一组作为对 照组。经过一段时间观察后比较两组的 疗效。38（二）非随机对照试验的优点与不足1.优点临床医师和患者均容易接受,研究工作容易进行。2.缺点 两组基本的临床特点和主要 预后因素可能分布不均衡，缺乏严格的 可比性，使两组的结果产生偏差39六、序贯试验(sequential trial)(一)序贯试验的概念序贯试验是在研究之前不规定样本量，而是随着试验进展情况而定。其试验设计是对现有样本按研究次序以个例或者对子展开试验及分析，后面的试验由上一步试验的结果 决定。分析的结果一旦达到所规定的标准时,即可停止试验并做出结论。可以根据序贯试验图进行具体判定O40（二）序贯试验的设计类型I质反应与量反应 K封闭型与开放型 单向与双向（三）序贯试验的优点与不足L优点省时、省力、省样本2.缺点仅适用于单指标的试验42第四节队列研究、队列研究概述二、队列研究设计的主要内容三、资料的收集四、资料分析五、队列研究的偏倚及其控制 六、队列研究的优缺点43、队列研究概述（一）队列研究的概念及模式概念：队列研究是指在“自然状态”下，根据某暴露因素的有无将选 定的研究对象分为暴露组和非暴露组，随访观察两组疾病及预后结局（发病、治愈、药物反应、生存、死亡等）的差异，以验证暴露因素与研究疾病之间有 无因果联系的观察分析方法。44 rr、i-1设计模式星前 疾病 人数研突方向:队列研究示意图（二）队列研究的特点曾属于观察性研究 甲需要设立对照组随访中可获得暴露与疾病发生的动态情况研究是由因及果的（三）队列研究方法的分类前瞻性队列研究历史性队列研究。双向队列研究47二、队列研究设计的主要内容（一）研究对象的选择研究对象的条件暴露组的选择非暴露组的选择暴露组与非暴露组的可比性48（二）样本含量的确定目非暴露组发病率（P。）：一般情况下常用一般 人群发病率代替非暴露组发病率。该因素引起的相对危险度估计值。所希望达到的检验显著性水平（a）。所希望达到的检验把握度（8）:检验把握度也称检验效力，（-8）越大，则需要的样本量也越大。49队列研究样本含量计算公式为:式中P1为暴露组发病率、p0为非暴露组发病率。Pi=RRx po,pQi=1-Pi，=(P0-P1”,=1Qo=1-Po，Za和Zp分别为与a、P值相对应的标准正态分布分位数，可以查表得到。5C实例：某医生采用队列研究的方法评 价某药物预防脑卒中再发的效果，得知 不用药者脑卒中的再发率为23%,估计 RR值为0.5,设a=0.05,B=0.l,问需要多少样本量？51已知：Za=1.96 Zp=1.282 p0=0.23 q0=0.77p=RRx p0=O.5x O.23=O.l 15 qO.885=(0.23+0.115)/2=0.173=1-0.173=0.827=0.23+0.115)/2=0173=1-0,173=0,82752代入公式:1.9670.173x0.827+1.28270.23x 0.77+0.115x 0.885)n=A-；-二 152.04=153(0.115-0.23)即用药组和非用药组各需要153例。考虑失访，须再加10%左右的样本量，两组各实际需要样本 量约为170例。53（三）确定研究因素（四）观察结局的确定（五）追踪观察期间的确定54三、资料的收集收集的内容研究结局的指标因素的变动情况资料以及一些基线资55四、资料分析根据统计分析的要求，资料一般整理成下表队列研究资料归纳整理表病例非病例合计发病率暴露组aba+b=n1a/ii非暴露组Cdc+d=n0c/n0合 计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=tN式中a/n1和c/n0分别为暴露组的发病率和非暴露56组的发病率（一）疾病发生（或死亡）频率的测量测量疾病发生或死亡的指标1.发病（死亡）密度（ID）指人群中发生的新病例与该人群中所 有观察对象的观察时间总和之比。公式：ID=I/Ti式中ID为发病密度，I为观察期间发生的新病例数，LTi为每个观察对象的观察时间之和。发病密度的分母常用人时来表示。上 述公式也可表示为：ID=I/EPiTi57计算暴露人年数!小样本暴露人年计算大样本暴露人年计算寿命表法计算人年58暴露人年计算公式为：Lx=Ix+l/2(Nx-Dx-Wx)Ix+1=Ix+Nx Dx NV、A A Jx A A式中Lx为X时间内暴露人年数，L为X时 间开时的人数，Nx为X时间内进入队列的人 数，Dx为X时间内出现结局的人数，Wx为 X时间内失访的人数。规定观察当年内进入队列的个人均作1/2人年计算，失访或出现结局的个人也作1/2人年计592.累积发病率累发生疾病rrj 丁）矗矗一定期间内在固定的人群中 一Ji概率，即三定期闻囱在固定的人群 种疾病的人所占的地率。用公式表示为：ci=i7pxioo%式中ci为累积发病率，I为观察期间内发 生的新病初数,为观嘉人Q敏。60（二）因果联系强度指标的测量常用的因果联系强度指标:相对危险度（RR）归因危险度（AR）归因危险度百分比（AR%）611.相对危险度RR=CI1/CI0 RR=IDX/IDO意义：说明暴露组是非暴露组发病或死亡的多 少倍。RR=1,说明暴露因素与疾病无联系。RR 1,说明存在“正”的暴露与疾病联系，暴 露因素是一种危险因素或有害因素。RR4,说明存在“负”的暴露与疾病联系，暴 露因素是一种保护性因素或有益因素。62RR的可信限计算公式为(Miettinen法)式中RRl为RR值的下限，RRu为RR值的上 限，RR为相对危险度，Z为可信区间水平的正态离差值，计算95%可信区间时Z=1.96,X2为卡方值。63实例：在探讨血液中儿茶酚胺与冠心病之间联系的队列研究中，以高水平儿茶酚胺者为暴露组，低水平儿茶酚胺者为非暴露组。追踪观察 7年后两组的累积发病率分别为22%和9%o贝|：RR=22%/9%=2.4 4,说明高水平儿茶酚 胺者患冠心病可能性是低水平儿茶酚胺者的 2.4 4倍，可信限为1.58-3.77。642.归因危险度归因危险度用暴露组发病密度（死亡密 度）与非暴露组发病密度（死亡密度）之差或暴露 组累积发病率（累积死亡率）与非暴露组累积发病 率（累积死亡率）之差表示：AR=IDr ID0(或 AR=CIrCI0)65归因危险度表示暴露于某因素者 中完全由该因素所致的发病率，或者说明暴 露组与非暴露组的发病差值特异地归因于暴 露因素的程度。上例资料所计算的归因危险度为 13%.663.归因危险度百分比归因危险度百分比指暴露人群中由 于暴露于某因素导致的发病或死亡占暴 露者发病或死亡的百分比，即在暴露病 例中疾病真正归因于暴露的比例。其计 算公式如下：AR%=(ID 1-IDO)/IDlxlOO%或 AR%=(CI1-CI0)/CIlxlOO%67上例资料所计算的归因危险百分比为59.1%,说明高水平儿茶酚胺者中59.1%的冠心病是由高水平儿茶酚胺引起的。68（三）资料的统计分析以上例为例：暴露组（高儿茶酚胺组）的 累积发病率为22%,非暴露组（低儿茶酚胺 组）的累积发病率为13%,相对危险度为2.44。儿茶酚胺与冠心病之间联系的显著性检验：Ho：RR=1（儿茶酚胺与冠心病之间无联系）旦：RR*（儿茶酚胺与冠心病之间有联系）69(-v Nml 加0 丹 0_(27x 443-44x 95)2x 609 _ 2 122x 487x 71x 538-.(;?0.01)上述结果表明，儿茶酚胺与冠心病之间有高度显著的联系。相对危险度的95%可信区间的估计:上述结果表明，相对危险度有95%可能在L583.77之间。712.发病密度资料的分析实例：为探讨X光射线与乳腺癌之间的联系，选择因患肺结核反复接受X光透视检查的妇女为暴露组，同时选择 患肺结核但接受X光透视很少的妇女为 非暴露组，然后追踪观察两组乳腺癌的 发生情况。随访结果见下表。72暴露组与非暴露的乳腺癌发病密度比较暴露组非暴露组合计乳腺癌（随访中发411556病）(a)(b)(Mi)人年数（随访人年280101901747027数）(Ni)(N)(T)73(1)发病密度的计算暴露组乳腺癌 ID】=I/PT=41/28010=1.46%。/人年 非暴露组乳腺癌ID0=I/PT=15/19017=0.79%o/人年(2)相对危险度的计算RRMD/IDl.4 6%0-0.79%0=1.8674（3）X光射线与乳腺癌之间联系的显著 性检验采用计分检验法Ho：RR=H1：RRR1MNNqnm/t56x 28010 x 19017470272T2“28010 x 5641-47027=2.08从标准正态分布表查/score=2.08,P=0.019上述结果说明X光线与乳腺癌之间有显著性联系。(4)95%可信区间的估计RR1,RRu=RNtzb)=1.86(l L96/208)K&=1.86(i6/28)=1 04K%=L86(i+l96/2.o8)=3.34上述结果说明，相对危险度有95%可能在1.04334之间。五、队列研究的偏倚及其控制选择性偏倚失访偏倚测量偏倚混杂偏倚77六、队列研究的优缺点令优点可:t接得到RR和AR等指标，分析暴露 于疾病之间的关系。，偏倚较小，循证证据级别高。，采用前瞻性研究设计。令收集资料可以采用客观统一的方式实施o78郡点m需要较多的人力物力口随访时间长，容易失访改变暴露因素后容易产生偏倚难以保证除干预措施以外的其他条件基本相 同不使用少见病的研究第五节病例对照研究、病例对照研究概述二、病例对照研究设计的主要内容 三、数据资料的整理分析四、病例对照研究的偏倚及其控制五、优缺点六、病例对照研究的衍生类型80、病例对照研究概述1.病例对照研究的定义和模式:定义：以现在确诊的患某特定疾病的患者作为病例，以未患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问调查,实验室检查等方法,搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间 存在着统计学上的关联。81病例对照研究的模式:822.病例对照研究的特点属于观察性研究，不是试验性研究需要设立对照组是由“果”到“因”的研究不能明确证明而只能提示疾病与暴露是 否存在因果关系833.病例对照研究的类型按研究目的分类探索性研究验证性研究o按研究形式分类成组研究群体匹配配比研究YL个体匹配844.病例对照研究的用途二、病例对照研究设计的主要内容（一）研究对象的选择1.病例的选择和来源2.对照的选择和来源86(二)样本含量的确定影响病例对照研究样本量估计的四个因素1.人群中暴露于该研究因素的暴露比例Po2.与该研究因素有关的相对危险度(RR)或暴露的比值比(odds ratio,OR)的 估计3.第一类误差的概率(a)4.第二类误差的概率(p),(1-p)为把握度,往往取90%或80%87样本量的计算:成组资料样本量计算公式:n=2pqza+zp21-Po)2为显著性水平a相应的标准正态差；H为p相应的标准正态差。布的分位数表获得。和厦可通过查正态分88查表法:病例对照研究样本量（a=0.05（双侧），p=0.10）OR0.010.050.10.20.40.50.60.80.90.114202791376631242018230.5632312866583472031821762293782.032066893782291761822033476583.01074236133857177891633194.059913477514651611172325.04069254373540489619410.01503623182024316613720.0561812111418245411589（三）暴露因素的确定及收集首先要明确调查因素的数量对研究因素的暴露要有明确规定，要尽可能地采取国际或国内统一的标准对暴露因素进行定量或分级可以探讨暴 露因素与疾病之间的剂量反应关系90三、数据资料的整理分析(-)资料的整理(二)数据的分析1.描述性统计2.推断性统计r 非配比病例对照研究资料的分析,暴露因素分级资料分析i：i配对资料的分析 分层资料分析91非配比病例对照研究资料的分析例：为了研究脂质代谢异常与冠 心病(CHD)的关系进行了病例对照研究。选择84名冠心病患者为病例组，对照包括 医院对照87例，健康体检76例。检查他 们血清中低密度脂蛋白水平，调查结果如 下：92暴露情况 病例组对照组 合计低密度脂蛋白41(a)33(b)高低密度脂蛋白43(c)130(d)正常74(、)173(n0)合计84(叫)163(m0)247931）比值比（OR）：OR=ad/be=(41x 130)-(33x 43)=3.76反映具有高水平低密度脂蛋白者发生冠心病 危险性为低密度脂蛋白正常者的3.76倍。942）低密度脂蛋白异常增高与冠心病之间联系的显著性检验Ho：低密度脂蛋白异常增高与冠心病之间无联系。H1：低密度脂蛋白异常增高与冠心病之间有联系。显著性水平a=0.05 o952X(ad一be)2 tni m0 n0 n1(41 x 13033 x 43)2 x 247=-=20 2184x 163x 74x 173.因自由度V2 3.84,*o i=6.63,P0.01P值小于0.01,拒绝H0,说明低密度脂蛋白异常增高与冠心病之间有高度显著的统计学联 系。963）比值比可信区间的估计ORl,ORu 二3.76（出佻/画）=2.026.99本例95%可信区间范围：OR上限为6.99,下限为2.02,说明总体比值比有95%可 能在2.02699之间。提示异常升高的低 密度脂蛋白很可能与冠心病的发生有关。97暴露因素分级资料分析：例如男性吸烟量与肺癌的关系分析步骤:1）将收集到的暴露因素资料根据暴露因素 的分级归纳整理成表。98病例对照合计 OR每日吸烟支数0 1 一 5 15 2(c)33(a,250(a9 364(a.)27(d)55(b1293(b9 274(b.-L 乙 J)29 88 543 638合计64964912981.08.1011.5217.93992）计算各级的OR值计算各分级的OR值时，通常以不暴露或低 水平的塞露隹参考值。本例则以每日吸烟0 士作为募考宿为1。其他各级比值比为：每日吸烟14支的比值比皿=生2=8.10 tc 2x 55100每日吸烟510支的比值比a2d 250 x 27-=-=-=11.52b 2c 293x 2每日吸烟15支以上的比值比=a3a b3c364x 27=-=17.93274x 21013）对列联表内数据行卡方检验利用公式=(LM/niX2=4 3.15,自由度 v=3,)-lt,计算得P0.001 o1021:1配对资料的分析例如：为探讨口服阿司匹林对脑梗塞复 发的影响，按1:1配对进行了一项病例对照研究。将某医院一年中治愈出院后又复发的脑梗塞患者作为“病例”，以同期出院但未复发脑梗塞患者作为“对 照”，调查他们出院后阿司匹林的应用情况。共179对病例与对照。1031）画出分析的表格口服阿司匹林与脑梗塞复发联系的调查结果脑梗塞未复脑梗塞复发对子数合发用药未用药用药 未用药 对子数合计20(a)26(c)46114(b)19(d)133134451792）比值比（OR）的估计1：1配比的病例对照研究中，比值比为 病例有暴露史而对照无暴露史的对子数与对照 有暴露史而病例无暴露史的对子数之比。OR=c/b本例比值比OR=c/b=26/U4=0.23,结果说明,口服阿司匹林与脑梗塞复发之间的联系强度为 0.23,是一个保护因素，说明口服阿司匹林可 以减少脑梗死的复发。1053）口服阿司匹林与脑梗死复发之间联系 的显著性检验H0：口服阿司匹林与脑梗死复发之间无联系。即OR=1。H1：口服阿司匹林与脑梗死复发之间有 联系o即OR#1 o1064)OR值的95%可信区间的计 算ORORu=OR0士z/)=(0.15,0.34)ORl=0.15,ORy=0.34上述结果说明，本例的总体比值比有 95%的可能在0.15至0.34之间。107上述结果表明，口服阿司匹林与脑梗死 复发之间有高度显著的联系。在1:1配比的病例对照研究中，当b+c4 0时用连续性校正公式检验暴露因素 与疾病之间的联系。该公式为：z2=(b-c1尸/S+c)108分层资料分析将按可能的混杂因素分层，分析暴露因素 与疾病间的危险度。病例对照研究分层资料归纳表暴露史ai对照合计病例b.i有无d.iCN01合计M01109计算步骤包括:留计算各层单个四格表的OR值。计算总的OR值：当各层的OR值接近时,可计算总的OR值，即各层OR合并的OR计算总的殖值。估计总OR值95%的可信区间。110四、病例对照研究的偏倚及其控制常见的偏倚:艮选择性偏倚。信息偏倚混杂偏倚控制和防止偏倚的办法是:在研究的三个阶段，即设计阶段、收集 资料阶段和资料分析阶段分别控制可能 出现的偏倚。111五、病例对照研究优缺点督优点3适用于罕见病的研究 省钱，省力，易于实施 应用范围非常广泛112 缺点 不适用于人群中暴露比例很低因 素的研究 偏倚较大 不能判断暴露与疾病的时序关系六、病例对照研究的衍生类型(-)巢式病例对照研究巢式病例对照研究又称嵌入 式病例对照研究，套叠式病例对照研 究，队列内病例对照研究。是在一个 队列基础上的病例对照研究或队列研 究与病例对照研究结合的设计形式。114（二）病例-队列研究病例队列研究是在队列建立后,以随机抽样或分层随机抽样从队列中抽 出一个有代表性的子队列作为对照，以 后无论进行哪项研究均以此组为对照；如果全队列数量不大，也可以队列中未 发患者群为对照组，解决对照的代表性 和重复选取对照的麻烦。115(三)病例病例研究病例病例研究也称作病例系列研究(case series study),该类型属于 无对照病例研究。病例-病例研究是不用专门设立对照组，而是通过对不同基因型病例危险因素暴露史的对比分析,来研究疾病的遗传与环境的交互作用o116第六节横断面研究口一、横断面研究的种类 二、横断面调查的实施步骤。三、资料的分析方法四、横断面调查常见的偏倚及其防止117一、横断面研究的种类（一）普查（c ensu s）（二）抽样调查（sampl ing su rvey）1.抽样方法单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样多才由本羊按看量比例概率抽样1182.样本量的估计横断面调查样本量的确定受下述几个因素的 影响：患病率容许误差(d)合显著性水平(a)变异程度1191）对均数做抽样调查时的样本量公式:式中S为样本标准差，为t分布中a值确定后的u值，d为容许误差。例：拟调查中学生血糖含量，估计标准差为 l g/dl,希望容许误差d不超过0.2g/dl,a=0.05,问需调查多少人？n=（1.96x 1/0.2（人）即需要调查96人。1202)对率做抽样调查时的样本量公式：n=P(1-P)/n：样本例数；P：估计率；a=0.05,t=L96=2；d：容许误差，d=P-通常设：a=0.05,d=0.1x P,则得:n=400(1-P)/P=400 x Q/P121例：拟调查某地区高血压患病率，据过去 资料估计高血压的患病率P=30%,设 a=0.05,d=0.1P,问需调查多少人？n=400(1-0.3/0.3=933(人)即需要调查933人。若估计高血压的患病率P=15%,则n=400(1-0.15)/0.15=2267 人该计算公式适用于患病率大于10%的横 断面调查。1223.抽样调查设计的要求在设计中要考虑使用的抽样方法和人群分 组方法1在设计中要规定需要的准确性在设计中要考虑抽样调查样本的代表性在设计中还要考虑样本估计总体的可靠性1234.抽样调查的优缺点优点 缺点124二、横断面调查的实施步骤1.选题和确定调查的目的2.确定调查方法.3.调查表的设计4.确定调查方法和检验方法5.预调查试验6.人员培训7.资料的整理分析125三、资料的分析方法横断面调查的资料分析方法并无 特殊之处。主要是描述研究人群中各种 指标的分布特征以及不同特征间的比较。计数资料作卡方检验，计量资料应用t 检验或者方差分析，有时也可以采用多 因素分析。126四、横断面调查常见的偏倚及其防止横断面调查常见的偏倚选择性偏倚f无应答偏倚一 控制方法:口，幸存者偏倚严格的设计127信息偏倚回忆偏倚方法：J ODI 报告偏倚强调研究也程调查人员偏倚 的标准化和诊断偏倚应用客观指标控制中128第七节病例分析和个案报道。病例分析 个案报告129一、病例分析(case analysis)概念：是指临床医生对一组相同疾病的临床 资料，包括诊断、治疗、预后等内容进行 整理、统计分析并最终得出结论的过程。病例分析是临床医生较为常用的一种 方法，特别是基层医院的医生。130（一）病例分析的特点（二）病例分析的内容（三）病例分析的步骤（四）病例分析的优、缺点131二、个案报告(case report)概念：个案报告是针对临床实践中 发现的某一个或某几个特殊病例或个别 现象进行的报告。132（一）个案报告的目的和重要性（二）个案报告的条件和研究内容（三）个案报告的步（四）个案报告的要求133