糖尿病视网膜病变患者应用雷...T、BCVA水平的影响观察_曾欢.pdf

江西医药2022年11月 第57卷 第11期Jiangxi Medical Journal，November 2022，Vol 57，No11摘要：目的探讨雷珠单抗联合全视网膜光凝术（PRP）治疗糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)的效果及对黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）、最佳矫正视力（BCVA）、平均视野缺损（MD）水平的影响。方法选取2019年12月至2021年3月本院确诊的54例DR患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（27例）和对照组（27例）。对照组采用PRP治疗，分34次完成，间隔时间为1周，观察组在对照组基础上采用玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，共3次，间隔时间为4周。观察两组患者治疗后的疗效及不同时间点CMT、BCVA、MD情况变化。结果两组治疗后在3月、5月时检测的CMT、BCVA、MD情况明显优于治疗前，且观察组治疗后的水平优于对照组（P0.05）。结论雷珠单抗联合PRP治疗DR可有效改善CMT，提高视力水平。关键词：糖尿病视网膜病变；雷珠单抗；激光治疗中图分类号：R774.1文献标识码：B文章编号：1006-2238(2022)11-1782-03DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2022.11.023糖尿病视网膜病变患者应用雷珠单抗联合眼底激光治疗对 CMT、BCVA 水平的影响观察曾欢，谢宝恩，伍芳玲，黄睿，何永红（赣州市南康区第一人民医院，赣州 341400）糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，临床多采用全视网膜光凝术(Panretinal Photocoagulation，PRP)进行DR的前期治疗，利用激光的热效应促使视网膜部分组织发生变性凝固、萎缩，减少耗氧量，从而达到降低视网膜新生血管增生的目的1。然而受病情进展、激光治疗期间视网膜血管壁收缩等影响，容易发生玻璃体积血等并发症，部分患者可能无法完成PRP治疗；另外PRP为有创疗法，治疗期间也可能引起血管增生2。雷珠单抗是一种人源化小鼠抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体的衍生物，具有抑制新生血管生成的作用，在临床DR中应用广泛3。本研究观察玻璃体腔注射雷珠单抗联合PRP治疗DR的效果，以期了解玻璃体腔注射雷珠单抗在DR治疗中的应用优势，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料选取2019年12月至2021年3月医院就诊的DR患者54例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各27例。观察组27例54眼中，男12例24眼，女15例30眼，年龄3463岁，平均（53.755.96）岁，糖尿病平均病程（9.441.98）年，16例合并黄斑水肿；对照组27例54眼中，男14例28眼，女13例26眼，年龄3363岁，平均（54.555.87）岁，糖尿病平均病程（8.921.86）年，14例合并黄斑水肿。两组患者进行性别比、年龄、平均病程比较，差异无统计学意义(P0.05)。纳入标准：符合中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南中糖尿病诊断标准4；符合中华医学会眼科学会眼底病学组 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)中DR诊断标准5；患者和家属对本研究的内容了解后签署知情同意书；期（重度非增殖）及期以上可以进行PRP治疗的患者；年龄在3065岁的患者。排除标准：凝血功能障碍者；伴有原发性心、肝及脑等系统疾病者；无角膜炎、急性泪囊炎等其他眼部疾病者或存在引起视网膜水肿的其他眼部疾病；入组前3个月血糖控制欠佳；未完成临床治疗，中途退出；进展为需行玻璃体切割术治疗的增殖晚期DR。1.2方法 对照组：采用PRP治疗。将血糖控制在目标范围：空腹血糖6.5 mmol/L、餐后2 h血糖8.5 mmol/L；采用科林532 nm波长眼底激光光凝仪进行治疗：复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，取盐酸丙美卡因滴眼液滴眼行表面麻醉，于全视网膜镜下实施有效激光治疗。光斑移动的顺序如下：视网膜血管弓外赤道外周边视网膜视盘鼻侧及其上下方(距视乳头1.5 mm)眼底后部血管弓及距离黄斑3.0 mm之外，设置为单点模式，光斑直径200500 m、激光能量200300 mW、曝光时 临床研究 1782江西医药2022年11月 第57卷 第11期Jiangxi Medical Journal，November 2022，Vol 57，No11间0.20.5秒、光斑能量反应在级，光斑间隔11.5个光斑直径，总量不少于16002000个光凝点，分34次完成整个激光治疗过程，两次间隔时间为1周。观察组在进行PRP治疗1周后经玻璃体腔注射雷珠单抗，具体方法如下：治疗前3天使用左氧氟沙星滴眼液，4次/天。术中常规消毒铺巾，冲洗结膜囊后用盐酸丙美卡因进行表面麻醉，开睑器开睑，于颞上方距角巩膜缘后3.5 mm处垂直巩膜表面进针，向玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5 mg/0.05 mL，出针后棉签压迫23分钟，使用红霉素眼膏涂结膜囊，包扎术眼，手术共进行3次，间隔时间为4周。手术完成后监测眼压，术后3天继续使用左氧氟沙星滴眼液常规点手术眼，4次/天。1.3观察指标（1）CMT：两组均于治疗前及治疗后1月、3月、5月采用光学相干断层扫描仪（OCT）检测CMT情况，扫描仪以黄斑中心凹为中心向六条子午线方向进行扫描，检测出中心视网膜平均厚度，重复检测3次，取平均值。（2）BCVA：两组均于治疗前及治疗后1月、3月、5月采用国际标准对数视力表为检测基准对BCVA进行观察，用小数记录法记录。（3）MD：两组均于治疗前及治疗后1月、3月、5月采用全自动电脑视野计行中心30视野检查，固视丢失率20%，假阴性及假阳性率均30%。1.4统计学处理采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用2检验；计量资料采用（xs）表示，两组间比较采用两样本t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗前后CMT比较两组患者治疗前、治疗1月CMT比较，差异无统计学意义（P0.05），两组治疗后3月、5月显著低于治疗前（P0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。表 1 两组患者治疗前后 CMT 比较（xs，m）2.2两组患者治疗前后BCVA比较两组患者治疗前、治疗1月BCVA比较，差异无统计学意义（P0.05），两组治疗后3月、5月显著高于治疗前（P0.05），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。表 2 两组患者治疗前后 BCVA 比较（xs）2.3两组患者治疗前后MD比较两组患者治疗前、治疗1月MD比较，差异无统计学意义（P0.05），两组治疗后3月、5月显著低于治疗前（P0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。表 3 两组患者治疗前后 MD 比较（xs，dB）3讨论DR是一种严重致盲性疾病6，据研究调查，糖尿病患者中约23%会形成DR7。视网膜部分组织发生缺氧、眼部血管微循环障碍导致缺血等是DR发生的重要原因8；糖尿病往往伴随胰岛素抵抗，胰岛素代谢异常可造成眼组织血管、组织等发生改变，造成血管内皮细胞功能异常，上述变化可导致新生血管产生，而新生血管及增生的纤维组织牵拉视网膜，引起视网膜脱离，从而影响患者的视力，严重者甚至失明9。PRP是治疗DR的常用手段，激光治疗期间，视网膜色素上皮吸收激光能量，能量转化为热量，该部分升温后可使蛋白质凝固变性导致组织萎缩，替换了消耗血氧较高的视杆、视锥细胞，降低视网膜耗氧量，进而达到减少新生血管形成的目的10。单次大量视网膜激光治疗容易诱发炎症反应，加重黄斑水肿，故本研究采用分次PRP治疗。然而，临床实际中发现，PRP治疗期间可能引起Bruch膜破裂，造成新生血管增生，在临床治疗DR组别眼数治疗前治疗后1月治疗后3月治疗后5月观察组54281.3457.23 265.2248.45 232.4543.87 209.6742.45对照组54283.4556.41 274.8350.67 253.9446.58 237.4643.82t0.1931.0072.4683.347P0.8470.3160.0150.001组别眼数治疗前治疗后1月 治疗后3月 治疗后5月观察组540.260.050.310.080.420.130.570.16对照组540.270.040.290.090.350.110.440.13t1.1481.2213.0214.634P0.2540.2250.0030.000组别眼数治疗前治疗后1月 治疗后3月 治疗后5月观察组54-7.711.73-7.121.47-6.401.35-6.111.18对照组54-7.541.68-7.331.49-6.981.48-6.771.24t0.5180.7372.1282.833P0.6060.4630.0360.0061783江西医药2022年11月 第57卷 第11期Jiangxi Medical Journal，November 2022，Vol 57，No11治疗中存在一定局限性，严重者可能出现PRP治疗中断的情况。雷珠单抗是一种人源性的重组单克隆抗体片段，因血管内皮生长因子A（VEGF-A）和VEGFR-1和VEGFR-2受体结合会造成与血管内生长因子有关细胞大量增加并产生新生血管，新生血管增加到一定量就会出现视网膜水肿、出血及渗出，而雷珠单抗的具体作用是它与VEGF的异构体具有较高的亲和力，本该与VEGF-A结合的两种受体与药物结合导致VEGF-A无法与受体结合，从而降低了新生血管的生成，该药物早先用于治疗年龄相关性黄斑变性，后期依次获批的适应症说明其对治疗因新生血管形成引起的视网膜及脉络膜病变亦十分有效，且目前抗VEGF被推荐为糖尿病性黄斑水肿一线治疗方式，可有效改善CMT值，而最终提高患者视力。本研究研究结果显示，两组治疗后在3月、5月时检测的CMT、BCVA、MD水平情况均有改善，且观察组改善更加显著（P0.05），考虑单纯PRP治疗期（重度非增殖）及期以上DR，引起相应病理生理改变，部分患者可表现为短期内反应性黄斑区水肿加重及视敏度轻度下降，故早期病情控制效果欠佳，短期内无法显著改善黄斑水肿、视力水平，单一短期临床应用存在局限性。综上所述，玻璃体腔注射雷珠单抗联合PRP治疗DR能够发挥相互协同作用，可以有效改善患者最佳矫正视力和平均视野缺损，减少黄斑中心凹视网膜厚度。本研究局限之处在于样本量少，研究时间短，临床研究结果可能存在偏倚，后续有待进一步开展大范围、多中心、前瞻性研究，提高研究结果客观性。参考文献1于丹阳，公慧敏，张媛媛，等.单点激光与多点扫描激光治疗糖尿病视网膜病变的研究进展J.国际眼科杂志，2019，19(1):73-77.2于秀玲，徐丽，刘驰.雷珠单抗玻璃体内注射、全视网膜光凝和黄斑光凝联合治疗糖尿病黄斑水肿的临床疗效J.中国医科大学学报，2018，47(11):1011-1014.3孟凡毅，任艳竹，张婉婷.雷珠单抗联合激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效J.国际眼科杂志，2018，18(4):638-641.4中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)J.中华糖尿病杂志，2018，10(1):4-67.5中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)J.中华眼科杂志，2014，50(11):851-865.6徐建龙，马青.改良全视网膜激光光凝术治疗糖尿病性视网膜病变的临床效果及对血清VEGF水平的影响J.影像科学与光化学，2020，38(2):301-306.7王克岩，王敏，徐格致.2019年美国眼科临床指南(PPP)解读光学相干层析血管成像在糖尿病视网膜病变诊治中的应用及相关研究J.中国眼耳鼻喉科杂志，2020，20(6):438-444.8刘静，夏天，郭艺，等.氩激光视网膜光凝术联合羟苯磺酸钙治疗糖尿病性视网膜病变J.国际眼科杂志，2021，21(1):37-41.9何媛，周涛，苏婷，等.糖尿病视网膜病变的分类、发生机制及治疗进展J.山东医药，2020，60(19):111-115.10高晔，孙桂波，罗云，等.糖尿病视网膜病的发病机制及药物干预研究进展J.中国药理学通报，2020，36(4):491-495.11潘竹娟，张志辉，樊飞红，等.全视网膜光凝联合雷珠单抗与曲安奈德治疗糖尿病黄斑水肿的疗效及费用比较J.国际眼科杂志，2018，18(4):682-685.12邹红，黎蕾，任建萍，等.激光联合雷珠单抗治疗增殖型糖尿病视网膜病变J.国际眼科杂志，2016，16(1):107-110.(收稿日期 2021-09-27)1784