临床高血脂改.pptx

血脂异常症（高脂血症）血脂异常症（高脂血症）主要内容主要内容1、血脂组成成份及生理功能、血脂组成成份及生理功能2、高血脂与动脉粥样硬化、高血脂与动脉粥样硬化3、型糖尿病患者的血脂异常特点型糖尿病患者的血脂异常特点4、高脂血症的人群筛查、高脂血症的人群筛查5、高脂血症的治疗、高脂血症的治疗682.691临床上血脂指什么临床上血脂指什么T临床上血脂甘油临床上血脂甘油+胆固醇胆固醇血脂的正常生理功能血脂的正常生理功能构成生物膜构成生物膜胆固醇胆固醇制造激素的原料制造激素的原料制造维生素制造维生素D的原料的原料甘油三酯甘油三酯产生和储存能量产生和储存能量血浆中胆固醇、甘油三酯血浆中胆固醇、甘油三酯T以脂蛋白的方式存在以脂蛋白的方式存在T血浆胆固醇主要存在于血浆胆固醇主要存在于LDL和和HDL之中之中T甘油三酯主要存在于甘油三酯主要存在于CM和和VLDL之中之中载脂蛋白载脂蛋白血浆中脂蛋白的种类血浆中脂蛋白的种类测血脂是测什么测血脂是测什么TC总胆固醇总胆固醇LDLC低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇HDLC高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇TG总甘油三脂总甘油三脂为什么是为什么是“高血脂高血脂”T血浆中胆固醇和血浆中胆固醇和/或甘或甘油三脂水平升高油三脂水平升高T另外另外HDLHDLC C降低也是降低也是一种血脂代谢紊乱一种血脂代谢紊乱高血脂（血脂异常症）高血脂（血脂异常症）分型分型胆固醇胆固醇甘油三脂甘油三脂高胆固醇血症高胆固醇血症升高升高正常正常高甘油三脂血症高甘油三脂血症正常正常升高升高混合型高脂血症混合型高脂血症升高升高升高升高低低HDLHDLC C血症血症临床简易分型临床简易分型血脂高低水平的划分血脂高低水平的划分高血脂促进动脉粥样硬化高血脂促进动脉粥样硬化动脉粥样硬化过程动脉粥样硬化过程动脉粥样硬化的临床后果动脉粥样硬化的临床后果低密度脂蛋白胆固醇危害最大低密度脂蛋白胆固醇危害最大TLDLLDLC C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁将胆固醇从肝脏转运到动脉壁TLDLLDLC C升高促使胆固醇在动脉壁内沉积升高促使胆固醇在动脉壁内沉积TLDLLDLC C升高增加冠心病危险升高增加冠心病危险高密度脂蛋白胆固醇是高密度脂蛋白胆固醇是好胆固醇好胆固醇TLDLLDLC C将胆固醇转运到肝脏进行降解将胆固醇转运到肝脏进行降解TLDLLDLC C升可以防止动脉粥样硬化的发生，升可以防止动脉粥样硬化的发生，降低冠心病危险降低冠心病危险甘油三酯甘油三酯T甘油三脂轻度、中度升高也增加冠心病的危甘油三脂轻度、中度升高也增加冠心病的危险，极度升高引起急性胰腺炎险，极度升高引起急性胰腺炎罪魁祸首是罪魁祸首是T高血脂是引起急性心高血脂是引起急性心肌梗死、脑梗塞和冠肌梗死、脑梗塞和冠心病猝死的根本原因心病猝死的根本原因之一。之一。“无声的杀手无声的杀手”高血高血脂脂T2D人群脂代谢紊乱人群脂代谢紊乱T患病率：患病率：5050100%100%T2D患者血脂特点患者血脂特点TTG水平上升水平上升T低水平低水平HDLCl小而密的颗粒小而密的颗粒TLDLC在平均水平至中度上升在平均水平至中度上升l小而密的颗粒小而密的颗粒T致粥样硬化的脂蛋白颗粒致粥样硬化的脂蛋白颗粒l乳糜微粒和极低密度脂蛋白（乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）残粒）残粒l异常的残粒构成伴有载脂蛋白（异常的残粒构成伴有载脂蛋白（Apo）C的上升的上升糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病-65%-65%的患者死于的患者死于CVCV心衰心衰2 25 5倍倍冠心病死亡冠心病死亡2 24 4倍倍中风中风2 24 4倍倍型糖尿病的型糖尿病的心血管并发症心血管并发症小而密的小而密的LDLC颗粒颗粒T具有更强的致动脉粥样硬化性具有更强的致动脉粥样硬化性哪些可考虑作为血脂检查的对象哪些可考虑作为血脂检查的对象T40岁以上男性岁以上男性T绝经期后女性绝经期后女性T具有以下疾病的人群：具有以下疾病的人群：已有冠心病、脑血管病已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬或周围血管动脉粥样硬化者化者高血压高血压糖尿病糖尿病肥胖肥胖吸烟者吸烟者有早发动脉粥样硬化家有早发动脉粥样硬化家庭史者庭史者有家族性高脂血症者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者黄色瘤或黄疣者筛查项目筛查项目TTC、LDLC、HDLC、TGTApo A、Apo B、VLDL、sdLDLLPa等不做常规筛查。等不做常规筛查。哪脂检查的对象哪脂检查的对象生活方式改变生活方式改变:a、饮食控制、饮食控制b、运动、运动c、戒烟、限酒、戒烟、限酒治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗:a、降胆固醇、降胆固醇b、降甘油三酯、降甘油三酯c、升高密度脂、升高密度脂蛋白蛋白d、联合、联合生活方式饮食控制生活方式饮食控制原则：原则：T少总热量；少总热量；T少脂肪，尤其是饱和脂肪的摄入，提高不饱少脂肪，尤其是饱和脂肪的摄入，提高不饱和脂肪酸的摄入和脂肪酸的摄入T少胆固醇的摄入少胆固醇的摄入T增加纤维素（蔬菜、水果）增加纤维素（蔬菜、水果）生活方式饮食控制生活方式饮食控制高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案注：注：*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者食物类别食物类别限制量限制量选择品种选择品种减少或避免品种减少或避免品种 肉类肉类75g/d75g/d瘦肉、牛、羊肉、去皮瘦肉、牛、羊肉、去皮畜肉、鱼畜肉、鱼肥肉、畜肉片、加工肉制品肥肉、畜肉片、加工肉制品(肉肠肉肠类类)、鱼子、鱿鱼、动物内脏：肝、鱼子、鱿鱼、动物内脏：肝、脑、肾、肺、胃、肠脑、肾、肺、胃、肠蛋类蛋类3434个个/周周鸡蛋、鸭蛋、蛋清鸡蛋、鸭蛋、蛋清蛋黄蛋黄奶类奶类250g250g牛奶、酸奶牛奶、酸奶全脂奶粉、奶酪等奶制品全脂奶粉、奶酪等奶制品食用油食用油20g(220g(2平勺平勺)花生油、菜籽油、豆油、葵花花生油、菜籽油、豆油、葵花子油、色拉油、调和油、香油子油、色拉油、调和油、香油棕棕 油、猪油、牛羊油、奶油、鸡鸭油、猪油、牛羊油、奶油、鸡鸭油、黄油油、黄油糕点糕点.甜食甜食建议不吃建议不吃油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、冰淇油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、冰淇淋、雪糕淋、雪糕糖类糖类10g(110g(1平勺平勺)白糖、红糖白糖、红糖新鲜蔬菜新鲜蔬菜400g500g400g500g深绿叶菜、红黄色菜蔬深绿叶菜、红黄色菜蔬各种水果各种水果新鲜水果新鲜水果50g50g各种水果各种水果加工果汁、加糖果味饮料、黄酱、豆加工果汁、加糖果味饮料、黄酱、豆瓣酱、咸菜瓣酱、咸菜盐盐6g(6g(半勺半勺)谷类谷类500g(500g(男男)*)*米、面、杂粮米、面、杂粮谷类谷类400g(400g(女女)*)*米、面、杂粮米、面、杂粮干豆干豆30g30g黄豆、豆腐、豆制品黄豆、豆腐、豆制品(或豆腐或豆腐150g150g、豆腐干等、豆腐干等45g)45g)油豆腐、豆腐泡、素什锦油豆腐、豆腐泡、素什锦运动指导运动指导T运动种类：有氧运动，伸展运动，增强肌肉运动种类：有氧运动，伸展运动，增强肌肉的运动，如散步、游泳、慢跑、体操等的运动，如散步、游泳、慢跑、体操等T目标：每周目标：每周3-5次，每次次，每次30分钟分钟T运动过程：运动过程：5分钟热身、分钟热身、20分钟运动、分钟运动、5分分钟恢复钟恢复T运动强度：安全最高心率运动强度：安全最高心率 170-年龄，谈话年龄，谈话试验试验饮食与运动疗法的问题饮食与运动疗法的问题 疗效：疗效：T胆固醇：胆固醇：7-15%T甘油三酯：甘油三酯：22%T高密度脂蛋白：高密度脂蛋白：9%依从性：依从性：T长期坚持困难长期坚持困难降脂药物降脂药物针对针对LDL-CXX他汀、他汀、烟酸烟酸针对针对TG贝特类、类酸、贝特类、类酸、-3不饱和脂肪不饱和脂肪酸酸针对针对HDL-CTorcetrapib，烟酸类，烟酸类血脂治疗药物血脂治疗药物然而，缓释烟酸对于糖尿病患者高血糖症的影响较轻。然而，缓释烟酸对于糖尿病患者高血糖症的影响较轻。药物药物类别类别血脂参数变化强度血脂参数变化强度获益获益不良事件不良事件/评论评论LDL-CHDL-CTG他汀他汀降低总死亡率降低总死亡率和冠心病死亡和冠心病死亡耐受性良好，没有非心耐受性良好，没有非心血管死亡的额外风险血管死亡的额外风险烟酸烟酸降低总死亡率降低总死亡率和冠心病死亡和冠心病死亡脸部潮红，胃肠道不适降脸部潮红，胃肠道不适降低依从性；高血糖症限制低依从性；高血糖症限制它在糖尿病患者上的使用它在糖尿病患者上的使用贝特贝特降低冠心病死亡降低冠心病死亡耐受性，吉非罗齐与他汀耐受性，吉非罗齐与他汀类联用回增加横纹肌溶解类联用回增加横纹肌溶解树脂树脂降低冠心病风险降低冠心病风险降低许多药物吸收，不方降低许多药物吸收，不方便使用；口感差便使用；口感差常用他汀类药物的剂量和服用方法常用他汀类药物的剂量和服用方法药名药名规格规格(mg)常用剂量常用剂量(mg)日最大剂量日最大剂量(mg)维持量维持量(mg)用法用法阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)1010402.5-5睡前一次服睡前一次服辛伐他汀辛伐他汀(舒降之舒降之)2010-20405-10睡前一次服睡前一次服曾伐他汀曾伐他汀(普拉固普拉固)1010-40405-10睡前一次服睡前一次服洛伐他汀洛伐他汀(美降之美降之)1010-404010睡前一次服睡前一次服氟伐他汀氟伐他汀(来来适可适可)2020-404020睡前一次服睡前一次服常用贝特类药物的剂量和服用方法常用贝特类药物的剂量和服用方法药名药名规格规格(mg)常用剂量常用剂量(mg)日最大剂量日最大剂量(mg)维持量维持量(mg)用法用法非诺贝特非诺贝特(力平之力平之)200200300100-200睡前一次服睡前一次服吉非罗齐吉非罗齐(诺衡诺衡)3009001200300-600睡前一次服睡前一次服苯扎贝特苯扎贝特(必降脂必降脂)200400400200睡前一次服睡前一次服其他降脂药的特点其他降脂药的特点-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(深海鱼油深海鱼油)降低降低TG，升高，升高HDL-C；有效成分有效成分EPA(Eicosapentaenoic acid)和和 DHA(docosahexenoic acid)(DHA)；有效剂量：至；有效剂量：至 少少1克克烟酸类药物：烟酸类药物：降低降低TG、升高、升高HDL-C 第一代：烟酸，不良反应多、不适于糖尿病患者第一代：烟酸，不良反应多、不适于糖尿病患者 第二代：阿西莫司第二代：阿西莫司(乐脂平乐脂平)：250750mg/日，分日，分 13 次服。维持剂量次服。维持剂量250500mg/日日HDLC“质质”比比“量量”更重更重要要HDLCHDLC影响动脉粥样硬化进程的机制可能影响动脉粥样硬化进程的机制可能 更复杂，除影响胆固醇逆转运，还与炎症、更复杂，除影响胆固醇逆转运，还与炎症、氧化反应等有关氧化反应等有关单纯血浆单纯血浆HDLHDL水平不能代表其功能，水平不能代表其功能，HDLHDL C C的功能具有两面性的功能具有两面性联合用药原则联合用药原则合理的组合：合理的组合：他汀类他汀类+诺贝特诺贝特 或烟酸或烟酸 或或-3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(深海鱼油深海鱼油)禁忌的组合：禁忌的组合：他汀类他汀类+吉非罗齐吉非罗齐 他汀类他汀类总结总结1型糖尿病患者混合型血脂异常与心血管型糖尿病患者混合型血脂异常与心血管风险显著相关。风险显著相关。尽管尽管型糖尿病患者血脂谱的特殊性，但型糖尿病患者血脂谱的特殊性，但降低降低LDL-CLDL-C仍为首要目标。仍为首要目标。目前研究发现他汀类药物的证据是最充分目前研究发现他汀类药物的证据是最充分的，可以显著降低糖尿病的心血管事件和的，可以显著降低糖尿病的心血管事件和冠心病死亡的风险。冠心病死亡的风险。总结总结2贝特类的研究显示不能显著降低贝特类的研究显示不能显著降低DMDM合并冠心合并冠心病事件风险，亟待进一步的试验予以证明。病事件风险，亟待进一步的试验予以证明。他汀与非诺贝特或烟酸的联用是安全的他汀与非诺贝特或烟酸的联用是安全的,他汀他汀与烟酸类联用可进一步降低与烟酸类联用可进一步降低CHDCHD风险，但他汀风险，但他汀与非诺贝特联用可能进一步降低与非诺贝特联用可能进一步降低CHDCHD风险无益。风险无益。单纯升高单纯升高HDL-CHDL-C的治疗还不成熟，临床获益尚的治疗还不成熟，临床获益尚难评价。难评价。ADA(2010)血脂管理血脂管理(1)生活方式改变有利于患者血脂指标的改善生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)(A)对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外，应采用他汀治疗生活方式改变以外，应采用他汀治疗(A)(A)单纯糖尿病患者的首要目标：单纯糖尿病患者的首要目标：LDL-LDL-C2.6mmol/L(A)C2.6mmol/L(A)糖尿病合并心血管疾病患者，使用大剂量他糖尿病合并心血管疾病患者，使用大剂量他汀使患者的汀使患者的LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L是可选目标是可选目标(E)(E)ADA(2010)血脂管理血脂管理(2)如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标不，目标不，LDL-CLDL-C降低降低40%40%以上是可选目标以上是可选目标(A)(A)TG1.7mmol/LTG1.0mmol/L(LDL-C1.0mmol/L(男性男性)1.3mmol/L()1.3mmol/L(女性女性)为控制目标，但是以为控制目标，但是以LDL-LDL-C C为治疗目标的他汀治疗是优先策略为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C)(C)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南糖尿病血脂异常的特征是糖尿病血脂异常的特征是TGTG增高，增高，LDL-CLDL-C增高增高 或正常。或正常。糖尿病患者调脂目标仍然以糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-CLDL-C为主要目标为主要目标合并心血管病：极高危合并心血管病：极高危,无论基线水平如何，无论基线水平如何，治疗目标为治疗目标为2.1mmol/L2.1mmol/L降低降低30-40%30-40%；无冠心病者：高危，治疗目标为无冠心病者：高危，治疗目标为2.6mmol/L2.6mmol/L；如果基线如果基线LDL-CLDL-C已经已经100mg/dl100mg/dl，是否用药根据，是否用药根据 临床判断。临床判断。降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测依据病人临床状况选择起始剂量；依据病人临床状况选择起始剂量；首次用药首次用药4-84-8周复查周复查肝功、肌酶和血脂肝功、肌酶和血脂；以后每以后每3-63-6个月再复查上述指标；个月再复查上述指标；如果能达到要求，改为每如果能达到要求，改为每6-126-12月复查一次；月复查一次；如如肝功超过正常上限肝功超过正常上限3 3倍倍，应暂停给药。，应暂停给药。降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测在用药过程中应注意有无肌痛、肌压痛、肌在用药过程中应注意有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血无力、乏力和发热等症状，血CKCK升高超过正升高超过正常上限常上限5 5倍应停药。倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。和抽搐等，应暂停给药。他汀类治疗的益外和安全性他汀类治疗的益外和安全性肌病：肌病：1/1000例例横纹肌溶解症：横纹肌溶解症：12/100000例例挽救生命：挽救生命：5060/1000例例/年年降血脂治疗的四大误区降血脂治疗的四大误区 误区一：血脂高是吃的好造成的误区一：血脂高是吃的好造成的大部分高血脂跟营养过剩、进食脂肪类食物大部分高血脂跟营养过剩、进食脂肪类食物过多有关，但仍有相当一部分高脂血症患者过多有关，但仍有相当一部分高脂血症患者由遗传因素或其他疾病如胰岛抵抗有关由遗传因素或其他疾病如胰岛抵抗有关降血脂治疗的四大误区降血脂治疗的四大误区 误区二：非药物降脂误区二：非药物降脂通常仅仅通过非药物降脂疗法进行降脂是不通常仅仅通过非药物降脂疗法进行降脂是不够的，在保持健康生活方式的同时，应根据够的，在保持健康生活方式的同时，应根据血脂升高的类型服用相应的降脂药物血脂升高的类型服用相应的降脂药物降血脂治疗的四大误区降血脂治疗的四大误区 误区三：血脂降至正常后停用降脂药误区三：血脂降至正常后停用降脂药2012年5月