为什么分析法.pptx

5个为什么分析培训体系管理课体系管理课 20092009年年3 3月月2009.32五个为什么分析定义5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问,例如标准方法系统。解释根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”）1 为什么?问题问题5 根源2-为什么?1 原因3-为什么?2-原因4-为什么?3-原因5-为什么?4-原因总体5个为什么图表2009.33五个为什么分析定义因果：由下向上,分析：由上向下2009.345个为什么分析问题的解决u5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题u5个为什么分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根源调查一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为什么分析前完成根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制u5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链 -为什么问题会发生？（产生过程）为什么“体系”会失败？（控制过程）为什么问题会触及到顾客？（流出过程，最终保护顾客）2009.35问题的解决5个为什么的优点u满足顾客的需求对已确定的问题根源做清晰的沟通对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题u格式容易被所有人理解为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来因果会被概括成摘要而不需要技术细节u提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法不是所有人都“十分精通”Red X战术(Shainin)和6个西格马术语使将来的参考书和问题指南更容易理解既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展2009.365个为什么分析前期分析u5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表，在不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在原因5个为什么问题解决方法个为什么问题解决方法 一个普通的解决问题方法被用来分析和解决质量问题。这个方法有4个主要部分：把握现状。原因调查。问题纠正。通过“差错防止”过程进行预防。把握现状把握现状 在方法的第一部分里，你：识别问题 澄清问题 查找原因要点(PoC)2009.37问题的解决调查原因调查原因调查 在方法的第二部分里，你可以引导一次5个为什么的调查来识别根本原因。针对明确的问题。（对潜在的，未暴露的问题是无法问为什么的）针对为什么没有发现问题 针对为什么系统允许问题发生 问题纠正问题纠正 在方法的第三部分里采取明确的措施来纠正问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益。通过通过“差错防止差错防止”过程进行预防过程进行预防 在方法的第四部分里采取明确的措施来确保问题不会再发生，典型的措施是“差错防止”过程。铭记吸取到的教训。2009.38问题的解决5个为什么漏斗 教训实际问题解决方法实际问题解决方法原原因因调调查查为什么?1理由为什么?2理由为什么?3理由为什么?4理由为什么?5 根源 纠正措施基本因果调查基本因果调查 问题发生在这个过程中的问题发生在这个过程中的哪一步哪一步?“去看去看”问题问题抓住形形势势鉴别出的问题(大的，含糊不清的，复杂的)阐明的问题已定位的理由区理由点(简称PoC)对根源的对根源的5个为什么分析调查个为什么分析调查为什么我们会存在问题?为什么问题会发生在顾客身上?为什么我们的“系统”会失效?2009.395个为什么分析问题的解决步骤u第一部分：把握现状第一部分：把握现状 u步骤1:识别问题 u在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。u问：我知道什么?u步骤 2:澄清问题 u方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，u 问：实际发生了什么？应该发生什么？u步骤 3:分解问题 u在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。u关于这个问题我还知道什么？u还有其他子问题吗？u2009.3105个为什么分析问题的解决步骤u步骤4:查找原因要点(PoC)u现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：u我需要去哪里？u我需要看什么？u谁可能掌握有关问题的信息？三现原则 u步骤5:把握问题的倾向 u问：谁？哪个？什么时间？多少频次？多大量？u在问为什么之前，问这些问题是很重要的。2009.3115个为什么分析问题的解决步骤u第二部分第二部分:原因调查原因调查 u步骤 6:识别并确认异常现象的直接原因。u如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问：u这个问题为什么发生？u我能看见问题的直接原因吗？u如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？u我怎么核实最可能的潜在原因呢？u我怎么确认直接原因？2009.3125个为什么分析问题的解决步骤u步骤步骤 7:7:使用使用“5 5个为什么个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关效果关系链。系链。u问：u处理直接原因会防止再发生吗？u如果不能，我能发现下一级原因吗？u如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？u我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？u处理这一级原因会防止再发生吗？u如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。u在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：u我已经找到问题的根本原因了吗？u我能通过处理这个原因来防止再发生吗？u这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？u这个链通过了“因此”检验了吗？u如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？2009.3135个为什么分析问题的解决步骤u为什么问题会到达顾客处？u为什么我们的系统允许问题发生？u步骤步骤 8:8:采取明确的措施来处理问题采取明确的措施来处理问题 u使用临时措施来去处异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？u实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：纠正措施会防止问题发生吗？u跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？我如何确认？2009.314为什么分析法检查清单为什么分析法检查清单 u为什么一为什么分析法检查清单为什么一为什么分析法检查清单 u为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单 u把握现状 -提取问题 -澄清问题 -遏止问题 -查清问题要点 -把握问题趋势原因调查 -识别确认直接原因 -问5个为什么以识别根本原因 -问5个为什么以查找为什么问题没有发现而流到顾客处 -问5个为什么以查找为什么系统会允许问题发生问题纠正 -实施纠正措施,至少实施临时措施问题预防 -杜绝根本原因 -吸取接收的教训2009.315个为什么原因调查图例个为什么原因调查图例 2009.3165个为什么分析-1例 阿波罗飞船氧气舱爆炸 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸为什么爆炸会发生？1970年4月13日电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气为什么会被电线弄成拱形?导线中心被引爆为什么中心被引爆?绝缘被烧坏为什么绝缘被烧坏?在前导系统测试过程中氧气舱过热为什么氧气舱过热?氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉为什么加热器没有被关掉?切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。为什么开关会失效?在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。为什么加热器首先被启动？当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气)为什么舱内没有完全被清空?在前导系统测试中插口管被震松了。在前导系统测试中插口管被震松了。为什么加热器没有被关掉?9个个WHY，这是问题根源吗，这是问题根源吗2009.317 5个为什么分析-2例 新零件失效 uXYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1u顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始运送零部件A2u顾客立即开始在装配厂检查问题uXYZ公司采用技术来证明根源是一个在供应商的材料和生产熔炉之间相互作用的缺陷u在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用uXYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM进度u公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 u但是顾客仍然不满意2009.318问题的解决(第一次)顾客要求一项5个为什么分析：1 为什么?配件配件A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效 对生产熔炉预防性对生产熔炉预防性的保养并不充分的保养并不充分2 为什么重点会超过实力？应用于顾客测试上的重点超出了生产特性的实力3 为什么?产品的特性没有恰当地显示出来4 为什么?当一批原材料接近于规格极限并且生产熔炉的外观较偏激时,原材料就不完全合格5 为什么?熔炉有时不符合每个供应商的要求实例5个为什么图表(空间路径)但是，顾客仍然不满意2009.319问题的解决(第二次顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1:上1 为什么?配件配件A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效(测量特点在物理和技术上的限制)2 为什么新的实力不如从前了?应用于顾客测试上的重点超出了生产特性的实力3 为什么?生产噪音因素的特殊组合使A2 比A1的实力要低4 为什么?在对生产噪音因素的特殊组合的敏感度方面，新的/测量过的设计比 A1更加敏感5 为什么?A2中的某一测量中的某一测量特点使得产品对于特点使得产品对于材料的特性非常敏材料的特性非常敏感感 实例5个为什么图表(空间路径)但是，顾客仍然不满意2009.320问题的解决(第三次顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现:但是，顾客仍然不满意1 为什么缺点没有在到达顾客前被发现?配件配件A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效(没有好的理由)2 为什么?生产零部件A2时的测试程序不会和顾客的测试一模一样3 为什么这会影响对A2的设计改造?没有因设计改造而对测试程序进行检验4 为什么?没有任何程序要求对工没有任何程序要求对工程设计改造后预先取消程设计改造后预先取消的生产测试进行检验的生产测试进行检验5 为什么?实例5个为什么图表(空间路径)对A1的测试程序已经被取消了(A1中永远不存在失败)2009.321问题的解决(第四次顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生:现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成,需要在系统上给予改善1-为什么系统不能阻止问题发生?配件配件A2的物理特的物理特性在顾客的组装性在顾客的组装工厂里突然失效工厂里突然失效2 为什么?没有适当的内部激励来使工程师们研究和发展全面的3 为什么?没有任何程序要求对某项设计改造进行全面研究4 为什么?管理层没有对全面的管理层没有对全面的工程培训和使用完成工程培训和使用完成成本成本/利润分析利润分析5 为什么?实例5个为什么图表(空间路径)对A2设计改造时没有做周到细致的工程分析没有任何程序要求对某项新的设计进行全面研究2009.3225个为什么分析-3例油从哪里来u现在是下午，正是工厂换班一个小时前，而我是领班。我正穿过工厂，去拜访一位朋友，他恰好是个系统思考者。u我突然看到地上有一滩油，所以我抓住最近的一个生产线工人，大喊：“嘿！地板上有滩油！”u当我说完以后，我的系统思考者朋友插进来，静静的问了一个：“为什么地上会有油？”我重复他的话：“对呀！油怎么会流到地上？”u工人回答道：“机器正在漏油。”我们全都抬头往上看，没错，机器上有个明显的破洞。我叹口气。“好吧，把油清理干净，立刻把机器修好。”常人所想到的临时对策u我的朋友把我拉到一边，小声的说：“但是，为什么机器破一个洞呢？”我说：“对啊，嗯，这个”我转向工人，问：“为什么机器会破一个洞？”u“塞子坏掉了。”他回答我说：“哦，好吧，那么把油清理干净，修好机器，还有，哦，对那个塞子想想办法！”u我的朋友补充：“为什么塞子会坏呢？”“对啊！”我说：“我只是好奇，为什么我们的机器里，会有个坏掉的塞子？”u这名工人说：“嗯，有人告诉我们，他们采购这批活塞的价钱棒极了！（若是回答说：塞子用久了，就会坏？再问：用多久才会坏？坏之前为何不换？为何不买好点的？）我可以看到我的朋友正准备开口，但是这次我比他快一步。“为什么采购部门可以要到这么好的价钱？”u我怎么会知道？”工人边说着，边走去找拖把和水桶。2009.3235个为什么分析-3例油从哪里来u我的朋友和我一起回到办公室，打了几通电话询问。结果，公司里有个制订了两年的政策，鼓励以最低价来采购，困此才会产生这个有毛病的零件(有五年的供应合同)，以及漏油的塞子和地板上的滩油。除此之外，这个政策可能也引起了公司里的其他问题，但是这些问题在时间上却未必会让人直接联想到问题的“根源”。案例分析u第一个为什么 挑一个你希望由此开始对症下药的症状，也就是你希望由此解开死结的线索。问大家第一个为什么：“为什么某某事情会发生？”结果，可能有三或四个答案。把这些答案都记录在墙上，让答案四周留下充裕的空间。u继续追问为什么就墙壁上写下的每个叙述，重复相同的流程，针对每个叙述问“为什么”，把答案写在母问题的旁边。追踪看起来比较可能的答案，你可能会发现这些答案开始整合，十来个症状或许可以回溯到两个或三个系统根源。u当你随着一个个“为什么”，追溯到问题根源时，你会发现自己卷进不止关系到机器(或其他任何东西)，而且影响到整个组织的重要问题中。以最低价采购的政策可能由财务部门的一场争论而起。问题也有可能起因于采购策略，或是维修上的投资不足。问题不在于原先的政策错误，而是制订政策时，没有看到长期的深远影响。2009.3245个为什么分析-3例油从哪里来u不要头痛医头，脚痛医脚 要有效解决问题，你回答这五个为什么的时候，不要只顾责怪别人例如，回答问题“为什么地板上有一滩油？”时，可能有人会说：“因为维修人员没有把油清干净。”u “为什么他们没有把油清干净？”u “因为他们的主管没有叫他们清干净。”u “为什么主管不叫他们清干净？”u “因为维修人员没有告诉他这件事情。”u “为什么他们不告诉？”u “因为他没有问。”责怪个人只会使你除了惩罚他们之外，没有其他选择，没有机会做实质的改革。“五个为什么”的练习好处之一是：能训练人们认清只针对事件的解释以及系统性解释之间的差别。当你追溯系统性解释时，会找到为什么他们没有清理干净，u或是为什么他没有叫他们清理干净，或是他们没有追问的原因。(例如，也许维修人员训练不足是漏油的原因；但是即使是世界上训练最佳、工作最卖力的督察人员，都没有办法防止这个塞子漏油。)u 要避免受到有关事件或怪罪他人的“答案”误导，就要试试这个方法：2009.325ENDu至少问5个为什么u不要陷进因果循环中提醒：提醒：