意识状态评估评分标准.doc

意识状态评估评分标准
科室:　 　 　 　 　姓名： 　 　 　 得分： 　　 　　
项 目
分值
评分标准
扣分
备注
仪 表
5
仪表端庄、服装整洁 　　 　 　 　　 　　 　 　 5

核对
2
双人核对医嘱 　　 　 　 　 　　 　 　 ２

评估
6
1. 根据患者的病情及主诉,确定评估时机 　　 ３
2. 告知:向患者及家属解释意识状态评估的目的和意义 　3

准备
５
1. 护士:洗手，戴口罩 　 　　 　　2
2. 用物准备: 手电筒、测量尺、GＣS (Glａｓｇow ｃoｍa scａle)计分表．　 　 　 　 　 　 　 　 　 ３

操作流程
７2
1. 核对患者床号、姓名、年龄、手腕带等 　 　 5 　 　 　 　　　 　 　 　　 　 　
2． 使用GCＳ记分标准评估患者的意识障碍或昏迷程度:
1）评估患者的睁眼反应：压迫眶上切迹(眉弓处）或捏挤上臂或大腿内恻（每次刺激应选择在健康肢体，避免在偏瘫肢体进行,上肢的反应比下肢反应可靠),观察患者有无睁眼或能用语言表达的痛苦表情,如失语、气管切开、语言不通等患者，观察其身体语言。 　　　 　　 　 　 　 　　　 １0
2）评估患者的语言反应：呼唤患者姓名或摇动患者,观察有无睁眼甚至言语,询问其近期生活事件,判断患者是否能正确回答问题。 　 　 　 　 　　 　 　 10
3）评估患者的运动反应:指令患者动作,观察患者能否按吩咐进行动作. 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 １0
3． 评估患者的意识状态:观察患者是否意识清醒,有无嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷,有无意识混浊、谵妄等。发现患者意识改变,同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等中枢神经功能情况。 　 　 　　 　 　10
4. 再次核对患者　 　 　　 　 　 　 　 5
5. 洗手 　 　　　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 2
6. 将评估结果准确记录在评估单上　 　　 １０
7. 将评估结果准确记录在护理记录单上 　 　10 　

提 问
１０
注意事项　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　　　　10 　 　 　 　 　 　 　 　　　　

总 分
１00

监考人员签名:　　 　 考核日期:　　 年　 月　 　 日