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智能化及抗心房颤动起搏器的临床应用【摘要】 目的：探讨心房程序起搏治疗阵发性房颤的有效性。方法：对9例阵发性房颤患者置入Vitatron Selection 900E()型起搏器，采用自身交叉对照试验，将患者起搏器植入术后1月作普通双腔起搏作为空白对照，术后第2月起根据患者房颤发作不同特点打开相应房颤起搏治疗模式。并记录阵发性房颤事件数、总数、总持续时间及房颤负荷。结果：比较患者术后1月与术后第2、3月的阵发性房颤事件数、房颤阵发总数、房颤总持续时间、房颤负荷均降低。结论：心房程序起搏能够减少阵发性房颤事件的发生，降低房颤负荷，有望成为阵发性房颤药物治疗的重要辅助手段。【关键词】 心房颤动；阵发性；起搏器；心房程序起搏 Abstract Objective：The validity of atrial programmed pacing therapy in paroxysmal atrial fibrillation was observed. Methods：9 patients who had received the DDDR cardiac pacemaker Selection 900E() were enrolled in this study by cross-over designs. The follow-up AF episodes during one month after Pacemaker implantation were vacancy controlled. Different anti-AF preventive pacing algorithms were selected according to the data analysis since 2nd month post implantation. Furthermore, paroxysmal AF events、AF episode total、AF sustained time and AF burden were recorded. Results：AF episode total、 AF sustained time and AF burden during the 2nd and 3rd month were reduced significantly respectively by anti-AF therapy( vs , vs ， vs , % vs %, P). Conclusion：Atrial programmed pacing therapy illustrated the efficacy of reducing paroxysmal AF events and AF burden, maybe become an important assistant method in paroxysmal AF therapy. Key words Atrial fibrillation； Paroxysmal； Pacemaker； Atrial programmed pacing therapy阵发性房颤临床发生率较高，不仅损害了患者的心功能，还影响窦房结、房室结的功能，可能引起脑栓塞，严重影响患者生活质量，增加死亡率。目前已有多种起搏器、多种程序预防阵发性房颤发作，对我院自2002年5月2003年4月收治的心动过缓伴阵发性房颤9例安置了Vitatron公司Selection 900E()型起搏器，现将临床结果报告如下。 1 资料与方法 研究对象 心动过缓伴阵发性房颤患者9例，男6例，女3例，年龄5474岁，平均岁，阵发性房颤史38年，平均年，入院前3个月内阵发性房颤发作次数3次以上，至少用过2种以上抗心律失常药物无效，9例均为病态窦房结综合征患者。基础心脏病为高血压2例，冠心病1例，6例未查出基础心脏病。心功能均在纽约心功能分级级以上。9例动态心电图均有房性心律失常，5例合并有室性早搏。1例因病态窦房结综合征安置VVI起搏器后房颤反复发作而行置换。起搏器与程控仪类型 9例均使用Vitatron公司Selection 900E()型起搏器和Medteonic公司9790型起搏器程控仪。起搏器植入 所有患者采用Seldinger血管穿刺法穿刺左或右锁骨下静脉，心室电极导线置于右室心尖部，心房电极导线置于右心耳部，使用Biotronic公司生产ERA300型起搏分析仪，术中心房、心室P/R波振幅、斜率、起搏阈值、心肌阻抗均符合心脏起搏要求。房颤事件查询记录 起搏器安置术后1个月内暂不程控开启预防房颤功能，利用Selection 900E()对房性心律失常诊断功能，采用3+9记录模式，每周随访1次并每人备一专用软盘用于存贮心律失常资料，如发作频繁，则缩短随访时间，每次存储后删除以前的所有心律失常资料。1个月后根据存储资料分析阵发性房颤发作原因，并相应开启有关预防房颤功能。第2个月起初每周随访1次，资料存贮同第1个月。随访时间6个月。由专人统计术后每个月阵发性房颤发作事件数、阵发性房颤总数、房颤总持续时间并计算房颤负荷。统计学方法 计量资料以s表示，两两比较采用t检验，P为差异有统计学意义。 2 结 果 所有患者术后阵发性房颤发作事件数、阵发性房颤总数、房颤总持续时间并计算房颤负荷，第1月及第2、3月数据见表1。 1例房颤发作虽较术前有明显减少，但患者出于对脑栓塞恐惧，于术后8月坚决要求行肺静脉隔离术，疗效正在观察中。2例患者术后第1个月有短暂房颤发作，第2个月起开启房颤的预防模式，未用任何抗心律失常药，心律失常记录再无房颤发作。9例中7例使用抗心律失常药，其中使用倍他乐克5例，心律平4例，可达龙3例。1例患者因病态窦房结综合征先安置VVI心脏起搏器，1年后房颤发作频繁，更换为Selection 900E()型起搏器，术后记录阵发性房颤发作前以窦性心动过速，心室率达100次/分以上时易发作，有时有房速时心室率达130次/分以上，紧接房颤发作。使用心律平、倍他乐克、可达龙、ACEI、异搏定等效果都不明显，患者有严重焦虑症状，抑郁、失眠，加以情绪调整心理治疗治疗房颤发作仍频繁，强烈要求改善症状，行房室结改良术加华法令抗凝治疗，心悸等症状明显改善。 3 讨 论 房颤是临床最常见的快速心律失常，房颤治疗策略主要包括：针对房颤发生的病因或诱因进行治疗；恢复并维持窦性心律；控制房颤时心室率；抗凝治疗预防动脉血栓事件。虽然PIAT试验和AFFIRM试验1，2对持续性房颤使用室率控制VS节律控制，两组的改善情况类似；生活质量无差异。但对阵发性房颤尚无类似临床试验。 有文献报道使用双腔起搏器长期心房起搏可以减少房颤发作的频率或可避免房颤的发作。寿锡凌等4，5报道生理性起搏由于能保持房室顺序收缩及心房和窦房结的电稳定而具有一定的预防和治疗阵发性房颤的作用，降低阵发性房颤的发生率，延缓阵发性房颤向慢性房颤发展的进程。本研究对阵发性房颤患者在植入Selection 900E双腔起搏器后第1个月仅开启房性心律失常诊断功能，以期判断对房颤治疗作用，从第2个月开始根据患者房颤发作不同类型有选择地开启Selection 900E 4种起搏治疗模式：起搏调节模式是以95%的心房起搏来调节心房的电活动和不应期，以略高于基础频率的起搏频率作超速抑制，从而减少房性心律失常的发生；房早抑制模式是检测到房早后通过提高起搏频率并维持一段时间，从而减少以后房早的发生率。房早后响应模式是通过在一个房早后发放两个心房起搏来控制心房率以消除房早后的长间歇。运动后反应模式是根据运动量和运动时间对运动后的心率进行调整以预防运动后频率下降过快。 虽然Selection 900()能根据阵发性房颤不同的诱发原因有针对性地使用不同方式加以干预性治疗，但很多频发房早及房性心动过速的患者单靠起搏器仍不能控制房性心律失常。本组有6例加用抗心律失常药物，术后第2、3个月与术后第1个月比较抗心律失常药物使用量减少，而阵发性房颤发生率减少。考虑与Selection 900()房颤干预模式开启有关。 我院选择有病态窦房结综合征且动态心电图有频发阵发性房颤患者作为抗房颤起搏器适应证，术前因有心动过缓而未用抗心律失常药物控制阵发性房颤，起搏器置入术后开始加用抗心律失常药物，术后第2个月起房颤干预模式开启，抗心律失常药物继用，如房颤发作明显减少，则减少剂量或停用。如经过一段时间阵发性房颤控制不满意，则选择经导管射频消融术肺静脉隔离术或房室结改良术。由于阵发性房颤在不同时间段变异度大，动态心电图虽能反映24小时或更长时间心电及心率，但毕竟记录有限，故本研究未加以术前术后对照，而是进行自身交叉对照。Selection 900()储存心律失常信息量虽有限，只要及时随访已能满足临床需求。记录房颤发作前房室事件也足以反映房颤发作原因。笔者体会合并基础心动过缓的阵发性房颤和迷走性房颤可能是抗房颤起搏器最佳适应证，心房程序起搏更有效地治疗房早等触发因素诱发的阵发性房颤，而对交感神经介导的阵发性房颤效果较差。术前通过仔细阅读动态心电图了解阵发性房颤发作原因，掌握好适应证至关重要。对交感神经介导的房颤可加用-受体阻断剂，阻断交感神经和儿茶酚胺对心肌的过度激活，使基础心率降低，另外运用程控仪将低限频率和最大房颤治疗频率提高，二者结合起来使心房起搏百分比提高，可能会提高抗房颤起搏的疗效。 【参考文献】 1 Hohnlos S， Bakeror control in Atrial Fibrillation-Phamacological intervention in Atrial FibrillationJ. J Lancet,2000,358:1789-1794. AFFIRM investigators. A comparison of rate control and rhythm control patients with atrial fibrillationJ. N Engl J Med,2002,347:1825-1837. Nielsen C, Kristense L, Andersen R, et al. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sicl sinus syndromeJ. Journal of American College of Cardiolog，2003,42(3):614-619. 寿锡凌，陈新义，李宏波，等. 病窦综合征患者AAI和VVI起搏的远期随访分析J. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，18：187-189. 彭亚飞，钟 玲，丁燕生，等.VVI与DDD对起搏术后患者心律失常的影响J. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16：28-31. Lee SH, Chen YJ, Tai CT, et al. Electrical remodeling of the canine superior vena cava after chronic rapid pacingJ. Basic Res Cardiol,2005,100(1):14-20.