管线工程顶管现场确认记录表顶管工程现场勘察记录样本.doc

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管线工程顶管现场确认记录表
工程名称:
施工具体位置:
1、 作业路由和位置与设计文件相符( 现场核实路由位置) ;
2、 地上地下障碍物已经勘测完毕( 勘测记录表并存档) ;
3、 作业机械性能完好, 符合作业要求;
4、 作业人员持有顶管机械操作证书, 具有作业资格( 现场查阅厂家考核证书复印件) ;
5、 安全防护设施准备齐全, 具备作业环境( 现场安全设施) 。
6、 完成现场安全交底( 交底记录表并存档)
7、 完成相关报建手续( 政府相关部门批文交复印件存档)

施工单位已完成以上准备工作。
施工单位: 年 月 日
监理单位:
我部监理人员经对上述工作核实, 处理意见如下:

□ 符合要求, 同意施工;

□ 不符合, 其中 1、 2、 3、 4、 5 、 6、 7不满足, 请整改完善;

其它说明:

监理人员签字: 年 月 日

注: 要求施工单位在准备顶管作业前24小时通知监理单位; 开工后, 监理人员视现场情况, 有权要求施工单位停工。
本表一式2份, 施工单位一份, 监理单位一份。

E-GXGD-01 编号:
顶管工程现场勘察记录
工程名称: 顶管位置: 施工单位:
序号
名 称
障碍物类型
勘查结果描述( 说明与本次路由位置的平行、 垂直距离和障碍物规格)
1
地
面
障碍物

2
地下障碍物

3
其它

本次使用的工器具及仪表名称和型号规格:

勘测人员意见:

勘测人员签字: 年 月 日
障碍物类型: 燃气、 供水、 电、 排污、 雨水、 通信管线( 必须注明运营商名称)