制定常见证诊断标准的方法研究.docx

制定常见证诊断标准的方法研究【摘要】 中医学迫切需要制定常见证诊断标准。对常见证的规范研究成果及不足进行分析。把握辨证思维规律，坚持从症辨证原则，进行整体科学设计，统一研究方案、研究内容，证候的全面、规范为基础，建立证候辨证量表是关键，整体性完成约100个常见证诊断标准的制定，有效指导临床辨证【关键词】 辨证 证候 常见证 诊断 标准 Abstract It is necessary that the diagnostic standard of common syndrome be constituted in order to analyze the standardization research and its deficiency. It is necessary to master the principle of differentiation thought,comprehensively and scientifically design on the basis of differentiating according to symptoms, coordinate research plan and content and generally constitute about 100 common syndrome diagnostic standards to effectively guide clinic differentiation with the establishing of symptom group scale as its key point, which provide comprehensive and regulative symptom group. Key words differentiation of syndrome；manifestation of syndrome；common syndrome；diagnosis；standard 中、西医学对病变诊断的思维原理和方式有很大差异，病和证的概念及认识角度均有不同。因此，常见证诊断标准的制定，不能照搬西医制定疾病诊断标准的思路与模式，一定要以指导临床准确辨证为目标，必须符合中医学的理论和辨证的原理、规律、方法。在充分吸取已有诊断标准制定经验的基础上，进行统一规划，整体科学设计。坚持从症辨证的原则，在证候辨证量表的基础上，首批整体完成100个左右常见证诊断标准的制定。这样研制出来的诊断标准，才能被中医界接受，方具实际应用价值。 1 标准制定的意义辨证论治是中医学的特点、精华和优势。中医学的“证”既重要，又极不规范，中医学历史上形成了八纲、气血津液、脏腑、六经、卫气营血等诸多辨证方法，各有一定的特点和适用范围，而又需要互相补充。中医学对“证”的规律性、系统性，尚认识不够，辨证依据欠客观，不易为临床所掌握。辨证方法多样，概念混淆，病情千变万化，证名异同难辨。由于缺乏明确的诊断标准，现在不辨证、不会辨证、辨证结论不一的情况普遍存在。随着中医学理论和对辨证认识的不断发展，对于“证”的规范化和科学评价方法，已成为中医药学几个关键科学现代研究的关键与前沿。“证”的研究走过了50年历程，始终是有进步而无突破，其重要的原因之一是缺乏证的诊断标准，因此，中医学迫切要求建立规范的、统一的证候诊断标准1。制定出统一的常见证诊断标准，对于临床诊断、疗效评价、科学研究、新药研制、中医教学、国际交流等均属必需。 2 研究现状的分析对“证”的诊断标准，国内已有许多研究，并取得一定成绩。如中西医结合研究会制定了“中医虚证辨证参考标准”2、血瘀证诊断标准3，郑筱萸主编有中药新药临床研究指导原则，国家中医药管理局颁发了中医药行业标准中医病证诊断疗效标准，中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语-证候部分，李振吉等编撰了中医药常用名词术语辞典，中医药学名词审定委员会关于中医证候名词的审定4，赵金铎主编有中医证候鉴别诊断学，冷方南主编有中医证候辨证规范，邓铁涛主编有中医证候规范，程绍恩、夏洪生主编中医证候诊断治疗学，朱文锋制定了常见症状的计量辨证5等。这些研究主要存在三个方面的问题，一是有的离开了辨证体系而单独制定某个证的诊断标准，不符合症状全面、整体综合的辨证原理，只列出与该证有关的证候，不可能全面收集病情资料，割裂了证与证之间的有机联系，不可能考虑此证与彼证的鉴别，有的互有差异，如据初步统计，肾虚证的诊断标准有12个版本，血瘀证的诊断标准有14个版本，脾虚证的诊断标准有16个版本等1，如此多的“标准”，实际就是没有标准，使用者无所适从。二是有的只将该证作为一个名词术语加以定义、诠释，并不是以诊断标准的形式出现，只能简单列举几个症状，缺乏计量数据，没有判别方案，尚难起到诊断标准的作用。三是只提出某证型的常见证候及其判别方法，而没有明确“从症辨证”的操作规程，从而变成按病分型，以证套症，病证型症状，颠倒了辨证的思维程序，难以准确辨证。证的诊断标准虽然已有很多，却难以被中医界接受，临床难以应用，实用价值有限。加之行业内标准化意识不强，认识不统一，各自为政，互不买账，推广运行机制不健全，缺乏有效实施和监督6，有的甚至只是把“证诊断标准”拿来作幌子，实际并没有辨证，反而给“辨证”、“标准”带来负面影响。由于至今尚无完整、统一、公认的常见证诊断标准问世，以致对证的诊断缺乏权威性的根据。 3 研制目标与统一内容所谓“常见证”，是指临床常见，证候比较单纯、典型，证名规范、习用的证型。即常见、典型、规范的证型。常见证诊断标准，是指诊断为某常见证时，应当具备该证型的主要证候，且其总计量值应超过判别阈值。常见证型诊断标准的制定，应以有效指导临床准确辨证为目标。继承历代医家辨证经验，整合近代有关证的诊断标准研究成果。遵循辨证规律，首批整体性完成约100个左右常见证诊断标准的制定，以满足临床辨证的基本需要。研究成果用中华中医药学会中医诊断学分会的名义在杂志上发表，并作为国家或行业标准颁发实施，在全行业推广应用。从而使常见证型诊断标准具有整体、规范、准确、通用、权威的特点。标准的核心是要统一。统一规划，科学设计，制定统一的研制方案、研制内容。总结辨证思维规律，建立辨证统一体系，将各证的诊断标准纳入整个辨证体系之中。首批拟定的常见证型较为完整，基本能满足临床辨证的需要。统一制定、整体完成，以体现中医整体辨证的精神，起到证型鉴别的作用。统一、规范证型的名称，并对每一证型作出统一的定义。明确各证所包含的证素6，证素相同者证名应当相同，证素有别则证名亦有差别。对证候统一进行规范、量化处理。 统一设置判别阈值，并围绕阈值的要求而合理分配各症状对有关证型的诊断计量值，临床时按阈值的要求进行辨证诊断，并对证的轻重程度进行区分。明确各证型的诊断依据，统一规定所有症状对相关证型的诊断贡献度。明确标准的适用范围，首批常见证诊断标准以应用于内、妇、儿等科疾病的辨证为主。规定标准的操作规则、使用方法、质量控制等内容，尤其要规范临床辨证行为，必须“从症辨证”，而不能“以证套症”，以使其能恰当、合理地应用。 4 证候规范为基础中医采集的病理信息不够精确，不是依靠个别精确的资料作为判断的根据，如气虚的神疲、乏力、气短、声低、懒言、脉弱等，基本上是没有精确定量的软指标，缺乏特征性，不是“金指标”，这是其不足。所以中医辨证强调对病情资料的全面收集和综合分析，从各个方面用多个不够精细的模糊信息整合成总的病理状况，病变性质的寒热痰瘀、气血阴阳虚等，都要综合全部病情资料才能作出判断。只有症状等病理信息的全面、规范、准确、完整，才能体现出“证”是疾病中机体整体动态反应的状况，才能为常见证诊断标准的制定、为准确辨证及证型间的鉴别、为非常见证的临床辨证奠定统一的基础。常见证诊断标准，要体现中医整体辨证、综合评判的特色，要能够适用于全病域疾病的辨证。因此，不能只收集与该病、该证有关的病理信息，不能孤立的提出某个证的诊断标准，不能简单地对号入座。应当对症状、体征等进行全面收集，大约可选取700个左右的证候作为辨证使用的统一信息。对临床病理信息统一进行规范化处理，包括统一证候术语，术语的正确诠释，症状的轻中重等级划分。明确该证候在相关证型中的性质主症、特征症、常见症、一般症、或见症、否定症等，并具体规定各症状对相关证型诊断的权重，此权重不能只简单按症状的主、次性质或轻、中、重程度而记1、2、3分。各证型的证候要比较齐全，原来制定的诊断标准一般只有1015个症，现在统一制定的常见证诊断标准一般要有2030个症，其好处就在于能全面、准确反映病理信息，能适用于全病域疾病的辨证。 5 辨证量表是关键病和证的概念及认识角度不同，中、西医学对病变诊断的思维原理和方式有很大差别。“病”的特异性很强，每一种病都有各自的特征性指标，病与病之间基本独立，病种间的鉴别比较容易。因此，比较适合于制定单病种的诊断标准，其实用性也比较强。西医学注重疾病的特征性改变，不太重视机体的整体反应状况，因而没有必要、也不可能制定出对所有病都能起作用的诊断标准。辨证依据的证候之间难以截然分开，一个症状往往与多个证素7、证型相关。同时，各种证素、证型之间并非彼此孤立，如气虚与血虚、阳虚等多种病性的临床表现存在重叠；肝阳上亢证与肝肾阴虚阳亢证、肝阳化风证，心气虚证与心气血两虚证、心脾气血两虚证等，其间有因果、兼并等联系，相互间的鉴别比较困难。因此，中医辨证不适宜制定单个证的诊断标准。况且一位真正的中医，并不是对号入座式的从几个证型中选出一个证，更不是先定证型，然后再按图索骥查病情，而是从症辨证，一通百通。常见证诊断标准的表现形式，固然主要是列出某证型的常见证候及其诊断计量值，即诊断为某证型时，应当具备该证型的主要证候，且其总计量值应超过诊断阈值。但临床运用时，必须遵循“从症辨证”的原则，应按“证候辨常见证量表”的方法进行辨证8，即将患者的每一症状、体征等病情资料，按其所提示的证型分别进行加权求和，然后选计量值最高并超过诊断阈值的证型作为证名诊断。在各自变量与各因变量之间，要广泛、全面考虑其联系的环节，从多个方面考虑症状与证型间的定性定量关系。既从证型的角度分析该证应当具备哪些证候表现，如脾气虚常见食少、腹胀、腹部隐痛、便溏、乏力、脉虚等症，以及各证候的重要性、轻重程度、单独出现或兼并出现等因素；又从证候的角度分析该症可见于哪些证型，如头晕可因气血虚、痰湿、阳亢、瘀阻、阴虚、内风等所致；还应从证素的角度分析该证所含证素之证候的合理分配，如肝肾阴虚证包含肝、肾、阴虚3个证素，因而要求3个证素均有证候反映并有一定的量值，不允许在缺少某证素之证候的情况下达到诊断阈值。通过从证到症、从症到证、从证素到证的三维思考，所定诊断标准才会比较准确。反映机体整体反应状态的综合性证候辨证量表，是常见证诊断标准制定的关键。“千症一表”纳入近千种症状，编制成证候辨证量表，用以“通诊百病”能够适用于全病域疾病的辨证，能有效、准确地将这一证型与另一证型区别开来。因此，整体性完成的常见证诊断标准，既不是孤立的“证诊断标准”，也不是各证诊断标准的简单汇总。 【参考文献】 1 李先涛，张伯礼证候诊断标准研究的迫切性和可行性.天津中医药,2007,24：36-38. 2 沈自尹. 中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志,1989,9：11.3 中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会. 血瘀证诊断标准.中西医结合杂志,1987,7：封2.4 中医药学名词审定委员会.中医药学名词.北京：科学出版社,2005,3.5 朱文锋.常见症状的计量辨证辽宁中医杂志,2000,27：243.6 王永炎，王志强，韩学杰，等建立中医药技术标准体系的迫切性.中医杂志,2007,48：557-559.7 中华中医药学会中医诊断学分会中医证有关名词概念的约定.中国中医药报,2007-9-3，5.8 朱文锋，黄碧群，朱镇华借鉴量表法研制中医症状辨证量表.中华现代临床医学杂志,2005,3：2474-2476.