典型案例分析(北京市)--高坠、土方及基坑坍塌、起重伤亡类.doc

部分典型案例的教训
(北京市区域内）

一、高处坠落
通州区新华大街京杭广场 1 号住宅商业楼“1·7”较大生产安全事故(5人死亡) （2014 年 1 月 7 日）
监理责任：监理单位未按照规定参与危大工程（或组织)验收、巡视发现问题未及时下达工程暂停令。
二、土方、基坑坍塌（土方坍塌、基坑坍塌各一例）
1、怀柔新城中高路道路工程“11·3”较大生产安全事故--土方坍塌（3人死亡) (2010年11月3日)
监理责任：对施工单位未按施工方案组织施工的违规行为进行及时有效管控；并在建设单位明确提出要求施工单位立即停止施工的情况下，未及时下达停工令。
2、中铁二十二局集团有限公司“6·23” 一般生产安全事故—-基坑坍塌（重伤1人,轻伤3人) （2017年6月23日）
监理责任：未督促从业人员严格执行本单位＊*＊安全监理实施细则的规定,未对拌合站建设过程进行监控，并确认符合相关标准要求；未指派专人负责增建拌合站配料机基坑开挖危大工程的安全监理，致使拌合站施工现场无监理工程师进行巡视和旁站。
三、起重伤害
北京浩渺汇丰医药科技有限公司生产楼等3项工程“11·12”较大生产安全事故（死亡3人，伤2人） （2010年11月12日）
监理责任：监理单位未认真进行危大工程施工现场安全管理，对特种作业人员、对按专项施工方案施工情况未认真巡视检查.因此，监理单位应重视对危大工程施工现场专项巡视检查，重视安全监理实施细则，特别是是危大工程安全监理实施细则的编制,包括检查内容、检查人及检查范围、巡检频次都应有明确的要求。

一、高处坠落

通州区新华大街京杭广场 1 号住宅商业楼
“1·7”较大生产安全事故调查报告
【事故调查报告摘录及点评】见下表
序号
事项
内容
11
事件
由于卸料平台吊环螺栓发生断裂，造成平台侧翻，致使在平台上码放物料的 2 名工人随物料一同坠落，并将正在基坑内进行清理作业的 3 名工人砸伤致死。事故共计造成 5 人死亡
2
直接原因
卸料平台超载、未按照施工方案安装和吊环螺栓实际承载能力较差
3

间接原因
总包单位
安全管理不到位。
1、未按照标准要求指派专人监督日常使用，致使卸料平台长期超载;
2、未对事故当天的作业人员进行安全技术交底，致使两名作业人员违章作业；
3、未严格按照专项施工方案设置平台吊环螺栓位置；
4、对发生事故的卸料平台在未经验收的情况下投入使用失管失查。
监理单位
未严格履行监理单位职责。
1、 对卸料平台未按照施工方案安装和未经验收投入使用失管失查；
2、 对卸料平台长期超载使用未及时下达工程暂停令，致使未达到有效制止。
4
事故性质
较大生产安全责任事故
5
事故责任分析和处理建议
处罚类别
刑事责任
行政处罚
施工
监理
施工
监理
项目部/监理部人员
1、现场施工、安装负责人(2人）;
2、安全、技术负责人（2人）

项目经理/总监

吊销执业资格
暂停执业资格12个月
单位安全、技术、生产负责人

单位总经理

罚款

施工单位
对事故发生负有主要责任。28万元罚款的行政处罚。暂扣安全生产许可证和投标资格 60 日。
监理单位
对事故发生负有监理责任。26 万元罚款的行政处罚
6
监理点评
从上可见，监理失职很明显,对于本危大工程,监理单位未按照规定参与（或组织）验收、巡视发现问题未及时下达工程暂停令，确属明显未履行监理安全管理职责。比较施工单位处理情况，应为公平、合理。
教训：应认真学习危大工程相关文件,落实好危大工程现场安全管理中明确的程序性规定，对于法律责任中的规定，应特别重视。

附件:事故调查报告
2014 年 1 月 7 日 14 时 50 分，通州区新华大街京杭广场 1 号住宅商业楼施工现场，B 区 6 层 B2 段卸料平台吊环螺栓发生断裂，造成平台侧翻，致使在平台上码放物料的 2 名工人随物料一同坠落至 1 号楼南侧基坑内，将正在基坑内 进行清理作业的 3 名工人砸伤致死。事故共计造成 5 人死亡。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定,市政府立即成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市住房城乡建设委、市人力社保局、市总工会和通州区人民政府等部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院参加，全面开展事故调查工作.同时，事故调查组委托国家建筑工程质量监督检验中心和国家钢铁材料测试中心对事故原因进行技术鉴定和分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定,查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:

· 基本情况
（一） 工程基本情况
通州区新华大街京杭广场 1 号住宅商业楼建设规模 68739 平方米，合同价 格11974。206 万元。2011 年 4 月 30 日,该工程取得建筑工程施工许可证(编号〔2011〕施建字 0991 号）。该工程目前已完成 8 层以下部分的结构施工,西南侧为地下车库甬道，甬道与楼体间基坑尚未回填，深约 20 米。
（二）事故涉及相关单位情况
1．建设单位
***有限公司，法定代表人朱海龄，注册资本金 5000 万元， 房地产开发四级资质 。
2．监理单位
*＊＊咨询公司，法定代表人丁高，注册资本金 6000 万元,房屋建 筑工程监理甲级资质.
3．施工单位
＊**建设工程有限公司（以下简称“城建二公司”），为*＊*集团有限责任公司全资子公司，法定代表人陈燕生,注册资本金 15000 万元，房屋建筑施工总承包一级资质。***公司承揽该工程后,成立了刁家钦为项目经理的京杭广场项目经理部,具体负责该工程的施工组织及管理工作。京杭广场项目经理部使用四川恒筑建工劳务有限公司和安徽芜湖鲁班建设劳务有限公司劳务人员,分别负责脚手架的搭设和结构施工作业。
（三)卸料平台基本情况
发生事故的卸料平台位于该工程 B 区 1 号楼 6 层西侧基坑上方，主要用于 楼层内建筑物料的吊运转移，为悬挑式钢平台，长 5.77m、宽 2.00m，总装载限 重为1。5t。悬挑式钢平台以槽钢作为主次梁,主梁截面尺寸为 198mm×72mm； 在钢平台两侧的主梁上各设 2 道直径为 21.5mm 的钢丝绳,其上端与锚入钢筋混 凝土外墙内的 4 根直径为 28mm 的吊环螺栓连接；平台设有高 1.6m 的固定防护 栏板。
1. 卸料平台的制造和采购
该卸料平台由北京城建二新奥设备租赁有限公司为***房山区窦店第 29 项目部制造，项目完成后，拆移至京杭广场项目部。2013 年 9 月，应京杭广场项目部要求，北京城建二新奥设备租赁有限公司为其外委加工了用于该卸料平台安装的吊环螺栓。
2. 卸料平台的安装
丁××现场指挥工人将该平台由 5 层提升至 6 层，在安装过程中，丁××未按照施工方案要求，私自改变了平台吊环螺栓的竖向高度和水平位置。安装完成后，丁××未向项目部报请验收。
3. 卸料平台的验收和使用
截止事故发生前，卸料平台该卸料平台随结构施工从 2 层逐层提升，2013 年 12 月 29 日,四川恒筑建工劳务有限公司人员在未验收的情况下投入使用，*＊＊京杭广场项目经理部在发现该平台投入使用后，也未组织针对该平台的验收工作。同时,***设计咨询公司多次发现施工现场的卸料平台超载使用,仅下达了协办单并未下达工程暂停令.
二、事故经过及抢险救援情况
2014 年 1 月 7 日 6 时 30 分，劳务木工班组长张××安排杜××、邵× ×、仇××等 3 人到 B 区 1 号楼南侧的基坑内清理物料.张××因下午外出不 在施工现场，便委托现场技术负责人秦××检查杜××、邵××、仇××等 3 人的出勤情况.13 时 30 分左右,秦××安排周××、付××2 人到 B 区 1 号楼 6 层西侧卸料平台从楼层内倒运物料.当天下午,杜××、邵××、仇××在西侧卸料平台下方基坑内清理物料，同时，周××、付××在上方的 6 层西侧卸料平台实施物料码放作业。14 时 50 分，卸料平台的吊环螺栓突然断裂，平台侧翻。周××、付××随平台上码放的物料一同坠落至下方基坑内，将在基 坑内作业的杜××、邵××、仇××砸伤。 事故发生后，政府组织相关部门全力救援，5 名人员经医院全力救治无 效，于当日 21 时 15 分确认死亡（死亡人员名单详见附件）。
三、事故原因及性质
（一)直接原因
卸料平台超载、未按照施工方案安装和吊环螺栓实际承载能力较差是造成此次事故的直接原因。
1． 卸料平台超载
经鉴定分析，卸料平台总装载限重为 1.5t,在使用过程中，卸料平台上装 料过多（经对现场坠落物料捡拾称重已超过平台限重)；当装料不均时，会进一步引起两侧钢丝绳和吊环的受力不平均,加剧吊环螺杆的断裂。
2．未按照施工方案安装
卸料平台在安装过程中,未按照施工方案的要求，改变了平台吊环螺栓的竖向高度和水平位置，对吊环螺杆的受力产生不利影响.经勘验，卸料平台外侧钢丝绳上端吊环螺杆距主钢梁的高度为 5.9m,通过对“悬挑卸料平台计算书"的核查,其设计高度为 11.0m。外侧钢丝绳与卸料平台主钢梁的实际夹角 α为 43.0°与设计要求的 64。3°不符。经计算，吊环竖向高度由11。00m 变为 5。9m 时，吊环螺杆所受的拉力将增大 17.6％；吊环螺杆水平位置偏移 1。25m 后，吊环螺杆所承受的应力将增大 1.2％.
3、吊环螺栓实际承载能力较差
通过试验室模拟加载试验、对吊环受力的有限元分析和对吊环螺栓的断裂原因的鉴定分析，吊环的内侧焊趾存在较为严重的局部应力集中,而吊环焊接缺欠、弯曲成形时受损、吊环螺杆的反复使用及该部位的应力较复杂等因素均影响吊环的承载能力，导致吊环螺杆在较低的应力水平下发生脆性破坏。
（二)间接原因
卸料平台日常使用、安装和验收过程中各方管理不到位,是导致事故发生 的间接原因。
1、***施工现场管理混乱，未能有效制止施工现场长期存在的卸料 平台超重、未按照施工方案安装和未经验收便投入使用等安全隐患。
一是未按照标准要求指派专人监督卸料平台的日常使用，致使卸料平台长 期超载;二是未对事故当天的卸料平台作业的两名作业人员进行安全技术交底，致使两名作业人员违章作业；三是未能严格按照专项施工方案组织卸料平台的安装作业，致使现场作业人员未严格按照专项施工方案设置平台吊环螺栓位置；四是对发生事故的卸料平台在未经验收的情况下投入使用失管失查.
2．***设计咨询公司作为该工程监理单位，未严格履行监理单位职 责，未对该工程卸料平台的安装、验收和使用实施有效的安全监理。
一是未有效制止施工现场卸料平台长期超载的事故隐患；二是对卸料平台 未按照施工方案安装和未经验收投入使用失管失查.
（三）事故性质
调查组认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故.
四、事故责任分析及处理建议
（一)追究刑事责任人员
1．现场施工负责人秦××，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范要 求》5。1.2 的要求，安排专人监督卸料平台两名作业人员施工作业,致使卸料平台超载,对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违法犯罪，由公安机关立案侦查,依法追究其刑事责任。
2．卸料平台安装负责人丁××，未按照卸料平台施工方案要求设置吊环螺 栓位置，私自改变设计致使卸料平台承载力下降；未按照项目部要求在卸料平台安装完毕后申请验收，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违法犯罪，由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任.
3．＊＊*京杭广场项目经理部安全部部长王××，作为本项目安全负 责人，未制止卸料平台未经验收投入使用的违规行为;未及时消除卸料平台长期超载使用的事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。其行为涉嫌违法犯 罪,由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
4．＊**京杭广场项目经理部总工程师孙××，作为本项目分管技术 的负责人，未按照相关规定要求,组织项目部技术、安全等部门实施卸料平台的验收工作；未及时发现卸料平台未按照施工方案安装的事故隐患,对事故发生负有直接管理责任。其行为涉嫌违法犯罪，由公安机关立案侦查,依法追究其刑事责任.
（二）给予行政处罚人员及单位
1．＊*＊董事长兼总经理陈××，作为该单位主要负责人，在本单位 组织的对京杭广场项目部定期安全督查和巡查工作过程中，未发现并消除卸料平台超载、未按照施工方案安装和未经验收便投入使用等生产安全事故隐患.其行为违反了《北京市安全生产条例》第 16 条第 5 项的规定,对事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 38 条第 2 项规定,由安全生产监督管理部门给予其上年度年收入 40%罚款的行政处罚。
2。 ＊*＊京杭广场项目经理刁××,作为该项目部主要负责人，负责 该项目部安全生产的全面工作，对卸料平台日常使用、安装和验收等环节的安全检查不到位，未及时发现并制止施工现场存在的安全隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第 21 条第 2 款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第 58 条的规定,由建设行政主管部门吊销其执业资格,5 年内不予注册。同时，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 12 条第（一)项的规定，责成＊＊*给予其记大过处分。
3．＊**设计咨询公司总监理工程师张××,作为本项目监理工作主要 负责人，在多次发现卸料平台存在超载使用安全隐患的情况下，未按照《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）6。1.5 的要求，及时下达工程暂停令；对卸料平台未按照施工方案安装和未经验收投入使用的情况监理不到位,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第 14 条第 3 款的规定,对事故发生负有监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第 58 条和《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》第 18 条第(二)项的规定,由建设行政主管部门暂停其执业资格 12 个月。
4．*＊＊作为本项目施工单位，未按照专项施工方案组织卸料平台安 装作业,对卸料平台长期在未经验收的情况下投入使用失管失查;未能消除卸料平台长期的超载的事故隐患,其行为违反了《建设工程质量管理条例》第28 条，对事故发生负有主要责任.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 37 条第 2 项的规定,由安全生产监督管理部门给予其 28 万元罚款的行政处罚.同时，由住房城乡建设管理部门给予其暂扣安全生产许可证 60 日的行政处罚，并停止其扣证期间在北京建筑市场的投标资格。
5。 ＊**设计咨询公司作为本项目监理单位，监理职责履行不到位，在 多次发现卸料平台存在超载使用安全隐患的情况下，未及时下达工程暂停令；对卸料平台未按照施工方案安装和未经验收投入使用的情况监理不到位,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第 14 条第 2 款的规定,对事故发生负有监理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 37 条第 2 项的规定，由安全生产监督管理部门给予其 26 万元罚款的行政处罚.
（三）追究行政责任人员
1．**＊京杭广场项目经理部生产经理赵××，作为本项目分管生产 和安全的负责人,对卸料平台日常使用、验收等环节的安全检查不到位，未及时发现并制止施工现场未进行安全技术交底、未安排专人监督卸料平台施工作业的安全隐患，对事故发生负有主要管理责任.依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 12 条第（一）项的规定，责成*＊*给予其记大过处分。
2．***副总经理武××，作为该单位分管项目施工的负责人，在本 单位组织的对京杭广场项目部定期安全督查和巡查工作过程中,未发现并消除卸料平台超载、未按照施工方案安装和未经验收便投入使用等生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 12 条第（一）项的规定，责成城建集团给予其记过处分。
3。 ＊＊*有限责任公司副总经理李××，作为集团公司主管生产和 安全工作的负责人，指导＊＊*及其下属京杭广场项目部管理人员贯彻落实安全生产规章制度不到位,对＊＊＊项目安全管理混乱负有一定领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定,建议由市国资委给予其警告处分。
此外，责成＊＊*有限责任公司就事故中暴露的施工组织管理、安 全生产监督检查等方面存在的问题,向市国资委作出深刻检查.建议市政府就安全生产管理工作约谈＊*＊有限责任公司主要负责人。
五、事故防范和整改措施建议
(一）北京城建二建设工程有限公司应加强卸料平台使用、安装和验收过 程管理和质量控制。一是要切实落实安全生产主体责任,认真履行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》规定的各项法定职责，严格执行国家标准中关于卸料平台安装和使用的相关要求，加强日常高处作业的安全防护和监护工作；二是应当加强施工现场劳务日常管理工作，增强下属项目部的安全教育培训和安全技术交底工作,使现场作业人员真正能够知晓作业环节的危险因素；三是应当进一步规范生产材料的日常采购环节，严格审核相关产品生产企业资质;四是要提高各级施工管理人员遵章守法意识，规范安全教育培训和安全技术交底，提高事故隐患防范意识，坚决杜绝不按照专项设计方案施工和违章作业等违法违规行为，避免事故的发生.
（二）＊＊＊设计咨询公司要严格履行安全监理职责。要认真落实《建 设工程安全生产管理条例》和《建设工程安全监理规程》等规定,严格按照设计和施工方案加强对工程施工的过程监理，认真落实现场监理工作程序,进一步明确监理管理责任体系,加强对施工现场监理工作的质量控制，避免监理工作流于形式。
( 三 ）＊**有限责任公司一是严格按照《中国人民共和国建筑 法》、《建设工程质量管理条例》等法律法规规定，切实改进和规范工程承发包环节的管理,加强企业资质管理工作；二是作为集团公司应当加强对下属企业的日常的监督、检查和考核工作，督促下属企业严格落实安全生产和建筑相关法律法规要求;三是应切实改进日常检查工作，针对施工环节的动态隐患研究制定相关办法，避免检查工作流于形式。

二、土方、基坑坍塌
（土方坍塌、基坑坍塌各一例）

怀柔新城中高路道路工程“11·3”
较大生产安全事故调查报告—-（土方坍塌）
【事故调查报告摘录及点评】见下表
序号
事项
内容
11
事件
在污水管线顶管作业工地，对已顶进的污水管线实施破管加装顶帽过程中，已破碎管体部位上方土体发生冒落，造成3名作业人员被困于管道内。在救援过程中，采取了输入工业氧气等救援措施，造成管线区域内发生富氧燃烧，导致3名被困作业人员缺氧窒息死亡。
2
直接原因
未按照施工方案的要求加固土层（经调查，顶管作业全线未采取任何防止坍塌、加固土层的措施)，导致破碎部位上方土体塌冒，造成作业人员被困；塌冒事故发生后，救援现场指挥人员缺乏应急救援知识,盲目向被堵管道内输入工业氧气，施救不当，导致被堵管道内形成富氧环境，可燃物质发生燃烧是事故发生的直接原因。
3

间接原因
总包单位
施工现场安全管理混乱。
1、 工程分包管理混乱。项目经理长期未能到岗履行管理职责，未对专业分包工程项目实施有效的监督管理，未明确总承包单位和专业承包单位对施工现场的安全管理职责；
2、 专业承包单位违反规定,将劳务工程发包给不具备相应资质的单位，且未设立项目管理机构管理所承包工程的施工活动；劳务工程承包单位又将劳务工程非法转包给不具备资质的个人。
3、 未对顶管作业人员实施必要的安全培训教育;未对直接作业人员实施技术交底，安全技术交底不到位；未按照规定配备有限空间作业必要的安全设备设施和劳动防护用品；
4、 未执行建设单位和监理单位的要求,在未制定破管作业专项方案和采取有效的防护措施的情况下，冒险组织破管作业。
监理单位
施工监理不到位。
1、 未监督发现劳务工程非法分包和转包行为;
2、 未有效督促专业承包单位按照有限空间作业和施工方案的要求组织施工；
3、 未能有效落实建设单位停止顶管施工的要求，及时下达停工指令。
4
事故性质
较大生产安全责任事故
5
事故责任分析和处理建议
处罚类别
刑事责任
行政处罚
施工
监理
施工
监理
项目部/监理部人员
1、现场施工负责人(1人）;
2、项目部实际负责人(副经理）(1人)

项目经理/总监

吊销执业资格（长期不在岗）

单位安全、技术、生产负责人

主管安全负责人，记大过（1人）

单位总经理

罚款

施工单位
对事故发生负有重要责任。21万元罚款的行政处罚.暂扣安全生产许可证90日.
监理单位
对事故发生负有监理责任。20万元罚款的行政处罚.停止其在北京建筑市场投标资格30日.
6
监理点评
从事故调查报告看，监理失职较为明显的是未有效督促分包单位及时整改未按施工方案组织施工的违规行为；并在建设单位明确提出要求分包单位立即停止施工的情况下，未能及时下达停工令。属安全质量意识不强，导致安全监理履职欠缺。
从处理建议看,应不为过。
附件:事故调查报告

2010年11月3日23时40分左右,北京市市政二建设工程有限责任公司总包承建的怀柔新城中高路排水工程污水管线顶管作业工地,作业人员对已顶进的污水管线实施破管加装顶帽过程中,已破碎管体部位上方土体发生冒落，造成3名作业人员被困于管道内.事故发生后,该工程项目部立即组织人员救援，采取了向被困人员所在的管线区域内输入工业氧气等救援措施.4日凌晨3时左右,被困人员所在的管线区域内发生富氧燃烧，导致3名被困作业人员缺氧窒息死亡.
事故发生后，市安全监管局、市公安局、市住房城乡建设委、市监察局、市人力社保局、市总工会、市人民检察院以及怀柔区区委、区政府有关领导和相关部门人员立即赶赴现场，指导善后处理和开展事故调查工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定,市安全监管局会同市监察局、市公安局、市人力社保局、市住房城乡建设委、市总工会以及怀柔区人民政府有关部门成立了事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与调查。事故调查组按照“四不放过"的原则，对该起事故开展全面的调查处理，并分别委托北京市理化分析测试中心和相关专家对救援中输入的气体成分及事故现场燃烧原因进行了技术分析。
一、基本情况
怀柔新城中高路(111国道-雁栖河西路)道路工程西起111国道，东至雁栖河桥，全长1.75公里，为城市新建道路,包括绿化、交通、照明、雨水、污水、给水、热力、燃气、电力和有线电信通讯等工程，工程合同价款为8189。85万元。污水工程全长约4197米，其中铺设于雁栖河堤顶路的污水管线采用顶管施工工艺.
该工程建设单位为北京市怀柔区工务局（区属事业单位，作为怀柔区政府投资公益性建设项目的代建单位，全面负责工程的组织、实施、验收和移交）,主要负责人为彭光强。2010年6月28日，彭光强委托本单位高级工程师韩玉柱为怀柔新城中高路道路工程项目的负责人。同时,按照怀柔区工务局2010年度重点工作责任书的要求，由该局工程部具体负责中高路道路工程的施工、监理的管理工作.
2009年5月,怀柔区工务局委托北京建智达建筑咨询有限公司实施工程的招标工作。2009年8月，确定工程设计单位为北京市市政工程设计研究总院，勘察单位为北京昆仑利时勘察基础工程有限公司。2010年6月,确定工程监理单位为北京＊＊＊工程建设监理有限责任公司（具有市政公用工程监理甲级资质,以下简称“**＊"）；施工总承包单位为北京市＊＊*二建设工程有限责任公司(具有市政公用工程施工总承包一级资质，以下简称“**＊公司”），该工程由＊＊＊公司八分公司（＊＊＊公司下属分支机构，以下简称“八分公司”，主要负责人为北京日月通达建筑工程有限公司总经理于中路）具体负责实施。
2010年7月23日，八分公司组建成立了怀柔新城中高路道路工程项目部。同月24日项目部施工作业人员正式进场施工。10月27日，项目部授权项目副经理邓仕遵全面主持该项目工程的相关工作，并函告怀柔区工务局。
2010年10月，＊*＊公司将该项目中污水工程的顶管作业专项施工工程发包给北京日月通达建筑工程有限公司（具有市政公用工程施工总承包三级资质，以下简称“日月通达公司”）和北京圣鼎天城置业有限公司（不具备建筑施工相关资质,以下简称“圣鼎天城公司”），并与双方签订了协议书。随后，日月通达公司与圣鼎天城公司达成口头协议，由圣鼎天城公司具体负责顶管专业工程的劳务。圣鼎天城公司将承接的劳务工程再次转包给邓小宝个人。此后,邓小宝带领自行雇用的26名顶管作业人员在雁栖镇乐园庄大桥南侧分别开挖39号竖井和41号竖井，安装顶管施工机械，并从39号竖井和41号竖井分头对顶水泥管，计划在40号竖井位置实施联通。10月20日左右，因41号竖井内实施顶管作业时常发生塌冒,项目部停止了41号竖井的顶管作业,仅从39号竖井一侧实施顶管作业。当39号竖井已顶进5根内径为1000mm水泥管时，现场作业人员发现顶进的水泥管质量存在问题,部分水泥管已有损坏，项目部便决定换用内径为1050mm的新水泥管继续实施顶进作业.截止事故发生前，从39号竖井共计顶进9根水泥管（其中4根为内径1050mm的新水泥管）。
为保证施工的顺利进行，怀柔区工务局韩玉柱在10月29日组织施工、监理等单位召开的现场会议上,针对施工过程中顶管不能正常顶进的情况,要求施工单位停止施工，分析原因并拿出可行方案经监理审批后，再进行下道工序施工。同时，在11月1日现场会上,监理单位也提出顶管作业施工过程中要按照施工方案施工，顶进中要注射水泥砂浆加固.但是，施工现场负责人邓小宝未按照会议的要求实施整改，而是继续安排人员实施作业，并要求作业人员用气焊把顶管最前端的钢帽割开并取出。
11月2日下午，项目部现场安全员王虎发现39号竖井内已顶进的内径1000mm和1050mm水泥管的连接处有裂缝，且有流沙渗漏,便随即将情况向邓仕遵汇报.11月3日11时左右,邓仕遵、王虎和项目部技术员孟立生口头要求邓小宝立即停止施工,待制定专项方案之后，再行施工。邓小宝为加快施工进度，并没有执行停工指令.当日下午仍安排施工人员破碎连接处内径为1000mm的水泥管，以便在内径为1050mm的水泥管前端管口处加装顶帽后，继续实施顶管作业，用内径为1050mm的新水泥管全部替换内径为1000mm的水泥管.
二、事故经过及救援情况
11月3日19时左右,顶管劳务施工班长刘建锋带领工人王现雷、李运伟、张计清,到39号竖井下继续实施破管并加装顶帽作业。刘建锋、王现雷和李运伟3人在井下作业,张计清在地面负责看管物料并操作卷扬机。23时40分左右，张计清发现破管作业部位砂石料塌冒,将王现雷等3人困在水泥管内，便找人救援。顶管作业白班班长张胜民和工人张建辉等人于凌晨零时左右先后赶到事故现场施救。张胜民下到井下后，将一根脚手架钢管捅过坍塌的砂石料区域，发现被堵管道内36V灯泡照明正常.在确认被困人员暂无生命危险后,继续实施救援.
11月4日凌晨2时30分左右，邓小宝等人赶到现场，担心被困人员缺氧,便指挥张建辉等人先后向被堵管道内输送2瓶工业用氧气(其中1瓶氧气不足）.此时，邓仕遵等人也已赶到现场,在基本了解现场情况后，同意向被堵管道内继续输送工业氧气。11月4日3时左右，当第2个氧气瓶内氧气输入一段时间后，被堵管道内发生燃烧并冒出烟气。随后，邓仕遵组织挖掘机械,在顶管塌冒上方实施明槽开挖，井上、井下分头实施救援。凌晨3时50分左右,在将事故管道上方的土方和塌冒的砂石料清理完毕后，现场施救人员将被困的刘建锋救出。怀柔消防支队于凌晨4时3分接项目部报警后，立即赶赴现场实施救援，将另外2名被困人员李运伟和王现雷救出。经现场确认，3名被困人员均已死亡，其基本情况如下:
（一）刘建锋,男,34岁，河北省邢台市人（身份证号码：13222619760616151x），顶管作业班长,事故中死亡,鉴定结论：符合窒息导致死亡。［京怀公司鉴（病理）字〔2010〕第95号]。
(二)王现雷，男，27岁,河北省邢台市人（身份证号码：130525198311131973）,顶管作业工人，事故中死亡，鉴定结论：符合窒息导致死亡。［京怀公司鉴（病理）字〔2010〕第96号］。
（三)李运伟，男，31岁，河北省邢台市人（身份证号码：130525197908051517）,顶管作业工人,事故中死亡，鉴定结论：符合窒息导致死亡。［京怀公司鉴（病理）字〔2010〕第97号］。
三、事故原因及性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，对事故相关人员进行了调查询问，并分别委托北京市理化分析测试中心和相关专家对救援中输入的气体成分和事故原因进行技术分析，查明了事故原因及性质。
(一）直接原因
顶管作业施工未按照施工方案的要求加固土层，导致内径1000mm和1050mm管道连接处破碎部位上方土体塌冒，造成作业人员被困；塌冒事故发生后，救援现场指挥人员缺乏应急救援知识,盲目向被堵管道内输入工业氧气，施救不当，导致被堵管道内形成富氧环境，可燃物质发生燃烧是事故发生的直接原因.
1．按照《人工掘进顶管及其竖井专项施工方案》的要求，当顶管开挖面及管顶部位遇有粉细砂及砂砾石土层时，应采用灌注水玻璃浆液的加固措施，防止顶进过程中产生坍塌.经调查，顶管作业全线未采取任何防止坍塌、加固土层的措施.
2．经北京市理化分析测试中心和北京气体协会专家检测分析，救援过程中输入的气体氧气含量为95。6％。经计算，被堵管道内的氧气浓度至少为49.5%，若考虑氧气不能很快均匀扩散的特性,输氧口附近的浓度应该达90%以上，形成富氧环境，导致被困人员头发、衣物等可燃物质在富氧环境中燃烧，造成被困人员缺氧窒息死亡。
（二)间接原因
1.施工现场安全管理混乱。未对顶管作业人员实施必要的安全培训教育；未对直接作业人员实施技术交底，安全技术交底不到位；未按照规定配备有限空间作业必要的安全设备设施和劳动防护用品；未执行建设单位和监理单位的要求，在未制定破管作业专项方案和采取有效的防护措施的情况下，冒险组织破管作业。
2.工程分包管理混乱。总承包单位确定的项目经理长期未能到岗履行管理职责，未对专业分包工程项目实施有效的监督管理，未明确总承包单位和专业承包单位对施工现场的安全管理职责；专业承包单位违反规定，将劳务工程发包给不具备相应资质的单位，且未设立项目管理机构管理所承包工程的施工活动；劳务工程承包单位又将劳务工程非法转包给不具备资质的个人.
3.施工监理不到位.监理单位未有效督促专业承包单位按照有限空间作业和施工方案的要求组织施工；未监督发现劳务工程非法分包和转包行为；未能有效落实建设单位停止顶管施工的要求,及时下达停工指令.
(三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定,该起事故是一起未按照施工方案组织施工、抢险施救不当造成的较大生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）怀柔新城中高路道路工程排水专项工程现场工长邓小宝，作为施工现场负责人，未按照《人工掘进顶管及其竖井专项施工方案》和《缺氧危险作业安全规程》的要求，组织作业人员实施顶管施工；在项目部已明确提出停止施工要求的情况下，仍然组织作业人员冒险施工；事故发生后，违反《缺氧危险作业安全规程》的规定，盲目组织施救，使用工业氧气对密闭空间通风换气，对事故发生负有直接责任.依据《中华人民共和国刑法》的规定,由司法机关依法追究其刑事责任.
（二）怀柔新城中高路道路工程项目部副经理邓仕遵，作为该工程项目部的实际负责人，违反《人工掘进顶管及其竖井专项施工方案》的要求,顶管施工中对作业面未采取土层加固措施；未针对顶管施工制定有限空间作业的专项施工方案、安全作业操作规程和安全技术措施；在明知顶管作业时常出现砂石塌冒的情况下，未能有效督促施工作业人员立即停止施工；事故发生后，违反《缺氧危险作业安全规程》的规定，盲目组织施救，使用工业氧气对密闭空间通风换气，对事故发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国刑法》的规定，由司法机关依法追究其刑事责任。
（三)日月通达公司总经理于中路,作为专业分包单位和八分公司的主要负责人，对顶管施工工程的监督检查不到位，没有发现施工现场未按施工方案组织施工的行为,未能及时消除施工现场的安全隐患；未按照《缺氧危险作业安全规程》第4。3.1条规定，针对顶管作业配备必要的安全设备设施和劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项和第18条的规定,对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第81条第2款的规定，由安全生产监督管理部门给予其10万元罚款的行政处罚,并责成＊＊*公司给予其行政记大过处分。
（四)＊**公司总经理张春发,作为本单位主要负责人，未能采取有效措施督促、检查本工程项目的安全生产工作,及时发现并制止工程项目部主要管理人员长期未能到岗履行管理职责等违规现象；未能及时消除施工现场存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条第4项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第81条第2款的规定，由安全生产监督管理部门给予其5万元罚款的行政处罚，并责成市政集团给予其行政记过处分。
(五)怀柔新城中高路道路工程项目部经理窦桂明，作为本项目的主要负责人，长期未到岗履行安全生产管理职责,未对项目工程实施有效的监督管理，对项目施工中的安全隐患监督检查不到位，未及时消除事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第21条第2款的规定，对事故发生负有主要管理责任.鉴于项目部指定邓仕遵为项目部实际负责人，窦桂明本人在事故发生前尚未承担项目部的实质性管理工作，根据《建设工程安全生产管理条例》第58条规定,由建设行政主管部门给予其吊销执业资格的行政处罚。
（六）＊**公司生产副经理段鹏俊,主管本单位安全生产工作，未针对怀柔新城中高路工程的安全生产情况实施有效的安全检查；对项目经理长期不到岗履行管理职责的行为失管失察，对事故发生负有重要管理责任。责成***公司给予其行政记大过处分.
(七）怀柔区怀柔镇南关村党总支部书记、村主任刘美麟,作为圣鼎天城公司的股东和实际控制人，在非法承揽怀柔新城中高路道路工程中污水管线顶管作业的劳务工程后，再次将工程非法转包给不具备资质的个人，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项的规定，给予其党内严重警告处分。
(八）日月通达公司未按照规定设立项目管理机构对所承接的专业分包工程实施管理；违反规定将劳务工程发包给不具备相应资质的单位承担，对圣鼎天城公司非法转包给个人的行为未实施有效的监督管理；违反施工方案要求，在顶管作业时未采取土层加固措施，未针对破管作业制定专项方案，采取有效的防护措施；未按照规定配备有限空间作业必要的安全设备设施和劳动防护用品；未对顶管作业人员实施