双重任务训练在帕金森运动功能障碍患者中的应用效果_孙微.pdf

DOI10 19791/j cnki 1006-6411202234 038工作单位江苏省徐州市铜山区人民医院神经内科徐州221000作者简介孙微，女，本科，主管护师收稿日期2021-08-23 康复护理双重任务训练在帕金森运动功能障碍患者中的应用效果孙微摘要目的探讨双重任务训练在帕金森患者运动障碍患者中的应用效果。方法选取本院 2019 年 8 月2020 年 8 月收治的 86 例帕金森合并运动障碍患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组及对照组，每组各 43 例。对照组进行常规肌肉强化训练，观察组实施双重任务训练。比较两组患者干预前后的步态、平衡功能、日常生活活动能力、下肢功能及生活质量改善情况。结果干预后，观察组的步速、步长、步频明显优于对照组(P 005)，6 min 步行距离(6MWD)长于对照组(P 005)。干预后，观察组的下肢功能、平衡协调能力、日常生活活动能力及生活质量评分均高于对照组(P 005)。结论进行双重任务训练能有效改善帕金森患者的步态及平衡功能，有利于促进患者步行能力的恢复，提高患者的日常生活活动能力，改善患者的生活质量。关键词双重任务训练;帕金森;运动功能障碍;步态;平衡功能;生活质量步态异常、平衡能力下降、运动迟缓、步行障碍是帕金森(Parkinsons disease，PD)患者常见的临床表现，同时也是导致 PD 患者日常生活能力下降及残疾的主要原因1。传统的康复训练在改善患者小腿肌群力量方面有一定的成效，但步态及平衡能力是受到感觉系统、中枢神经系统、运动系统协同控制，若只关注神经功能损伤患者的运动系统训练，而忽略了感觉、认知和运动这三者之间的交互作用，则会导致训练效果不理想，因此传统的单任务条件下的功能锻炼并不能有效改善患者的步态及平衡能力2-3。双任务训练是指患者同时执行两项或以上任务训练，通常包括运动任务和注意力要求任务，通过训练提高患者的运动及认知功能4。近年来，有研究发现，双任务训练在预防老年患者跌倒及改善脑卒中患者步态及平衡功能方面有一定的成效5。因此，本研究组对 PD 患者采取双重任务训练法进行训练，旨在改善患者的运动功能，提高患者生活质量，现报告如下。1资料与方法11一般资料选取本院 2019 年 8 月2020 年 8月收治的 86 例 PD 合并运动功能障碍患者为研究对象。纳入标准:入组患者符合中国帕金森病的诊断标准(2016 版)6 中关于 PD 的诊断标准;患者经精神状态检验量表(Mini-mental State Ex-amination，MMSE)评定无认知功能障碍，能配合完成相关康复训练;患者的生命体征平稳;患者愿意配合本次研究，并签署知情同意书。排除标准:合并认知功能障碍、沟通障碍或精神异常者;各种原因导致的继发性 PD 患者;合并脑卒中等可能引起步态异常的疾病者;合并下肢肿瘤、下肢骨折、风湿性关节炎、急性软组织损伤等影响功能锻炼的疾病者;入组前接受过系统化的 PD 康复训练者;生命体征不平稳，不能接受康复训练者。采用随机数字表法将 86 例患者分为观察组及对照组，每组各43 例。观察组中男 25 例，女 18 例;年龄为 5578(629 47)岁;病程为 18(535 084)年;MMSE 评分为 2531(2912 348)分;学历:初中或以下 16 例，高中/中专 18 例，大专或以上 9 例。对照组中男 24 例，女 29 例;年龄为 5678(631 46)岁;病程为 17(541 089)年;MMSE 评分为 2633(2958 342)分;学历:初中或以下 18 例，高中/中专 18 例，大专或以上 7 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P 005)，具有可比性。12方法121对照组进行常规肌肉强化训练，具体内容如下。肌臂训练:指导患者运用坐姿拉力器进行臂肌屈伸及伸展训练，以锻炼手臂肌力，避免手部震颤;腰背肌训练:采用小燕飞法进行直腿抬高训练;采用五点支撑法进行头、臀部抬起及双足支撑训练;采用三点支撑法进行后背延伸训练;躯干训练:指导患者进行前屈、侧屈、后屈及旋转训练;腹肌训练:通过屈膝抱胸、仰卧交叉举腿、仰卧起坐等方式训练患者的腹部肌力;退步训练:身体站立，抬起左腿并弯曲，单腿站立，站立时间为3 min，然后更换另一只腿重复上述动作。每天进行 2 次上述训练，每天的锻炼时间为 30 min，持续锻炼 6 个月。122观察组实施双重任务训练，具体措施如下。421Modern Nurse，December，2022，Vol 29，No 34(1)成立双重任务训练干预小组:小组由 8 人组成，成员包括 1 名主治医师、2 名主管护师、3 名责任护士、2 名护理研究生。小组的整体职责是落实训练方案，护理研究生全程参与证据检索、干预方案的制定、专家会议、预试验等环节。在实施训练之前，所有成员均接受实地培训，每次培训时间为60 min，培训的形式为模拟干预。(2)制定双重任务训练方案:在网站中检索与双重任务训练法有关的文献资料和综合证据，与康复治疗师商量、探讨后制定双重任务训练的初步方案。实施原则包括训练人员安全性原则、运动幅度和强度适度原则、训练内容趣味性原则、内容和强度循序渐进原则。共有 8 名专家参与本研究，包括2 名康复治疗师、1 名神经内科专家、5 名护理专家，专家开会讨论本次双重任务训练干预方案的内容，并对不合理的地方进行修改，形成初步干预方案。与患者及其家属沟通，征得其同意之后，将 5 名符合标准的患者纳入研究，正式接受训练。在预试验过程中，与康复医学专家共同评定干预方案的可行性与训练效果，结合患者的兴趣程度、耐受程度、反馈内容等对干预方案中不合适的地方进行调整和修改，最终形成干预方案。为保证训练效果和进度，本次训练划分为 3 个阶段，13 周为第一阶段，46 周为第二阶段，78 周为复习巩固阶段。第一阶段进行基础训练。进入第二阶段后，训练内容难度提高，运动项目的刺激程度加强，患者的认知水平也需要进一步加强，每次训练共有 6 个项目，每个项目的训练时间为 5 min，具体运动方案见表 1。进入第三阶段后，由责任护士引导患者回顾前面的学习内容，指出患者在训练过程中的不足之处，并鼓励其持续训练，以提高患者的训练信心及依从性。(3)训练方案的实施:本次训练全程在科室会议室中进行，训练时间为每次 30 min，每周 2 次，共持续 8 周，住院期间由责任护士监督患者完成相关训练，出院后由责任护士通过微信指导患者家属监督患者完成相关训练。在每次进行训练之前，干预小组为参与者测量血压并进行记录，只有在患者血压正常的情况下才能进行训练。首次测量显示高血压的患者需要休息 510 min，之后再次进行测量，患者血压正常后方可进行训练。如果经过休息后患者的血压仍然较高，则暂停训练，并安排患者到门诊部就诊。本次研究中是进行一对一的训练，为保证训练安全，干预小组成员对患者进行全程指导。在训练期间，注意与患者的沟通，如果患者出现了疲劳感和不适感，则暂时停止训练。表 1帕金森患者双重任务训练法训练项目要领目的反动作训练第一阶段内，训练简单的反动作:转头、抬上肢、抬下肢、转身;第二阶段进行复杂反动作训练:左右手指反方向拍肩膀、用手遮眼等本体感觉刺激，执行功能、平衡与协调能力训练平衡记忆或计算训练第一阶段内正向或者反向记忆数字串或者进行词语反记训练;第二阶段内进行阶段训练平衡训练、记忆力训练Stroop 训练在第一阶段内，患者在高椅子上进行起坐训练，要求患者能自由说出生活中物品的名称并说出相应的成语;第二阶段内，结合 Stroop 色词题板训练，让患者看题板上字的颜色，忽略文字本身，只说出文字颜色下肢肌力训练、视觉刺激、语言训练、执行能力训练踏步拍手训练在听数字串时，每到特定数字就拍手一次听力刺激、行走能力训练持物行走训练在平坦的路面上，手中拿一个托盘，行走同时控制鸡蛋的滚动，避免掉落姿势控制、行走训练、协调性训练连线行走训练第一阶段让患者根据路标旗连线行走;第二阶段增加新的路标旗，增加难度连线行走行走能力训练、姿势控制训练、执行功能训练、计算能力训练、视觉训练13观察指标(1)步态测试:分别于干预前后，采用韩国VISOL三维运动采集分析系统对患者的步行能力进行测试，测试前对系统进行校正，并选择安静、舒适的环境作为测试场所，康复治疗师指导患者站在步行道内匀速直线前行，数据采集应不少于 2 个完整步行周期，并读取患者步速、步频、步长等参数。(2)平衡功能:采用 Berg 平衡量表(Berg bal-ance scale，BBS)7 对患者的平衡协调性进行评价，量表包括坐下、起立、单腿站立、闭眼站立、独自站立等 14 个项目，每个项目的评分范围为 04 分，总评分为各项目评分之和，总评分范围为 056 分，量表的 Cronbachs 系数为 0842，信度系数为 0912，提示量表信效度良好。(3)步行能力:应用 6 min 步行距离(6-minutewalk distance，6MWD)评价患者的步行功能恢复情况，记录具体的数值。(4)下肢功能:采用 Fugl-Meyer 下肢运动功能评分系统8 评价患者的下肢运动能力，总评分范围为 034 分，患者的下肢运动能力与评分成正比。量表的 Cronbach s 系数为 0828，信度系数为0889，提示量表信效度良好。(5)日常生活活动能力:采用 Barthel 指数9 评定量表评价患者的日常生活活动能力，该量表包括521当代护士 2022 年 12 月第 29 卷第 34 期(上旬刊)梳洗、进食、控制大小便、如厕、上下楼梯、洗澡、修饰、穿衣、平地行走、床椅转移 10 个项目，总评分范围为 0100 分，评分越高提示患者的日常生活活动能力越好。(6)生活质量:采用 39 项帕金森病调查表(the39-item Parkinsons Disease Questionnaire，PDQ-39)10 对患者的生活质量进行评价。该量表包含躯体不适、社交障碍、运动障碍、认知障碍、病耻感、社会支持、生活自理能力、精神/情感状况 8 个维度，共 39个项目，各维度评分转化为百分制评分(0100 分)，分值越高说明患者的生活质量水平越差。量表的 Cronbachs 系数为 08280891，信度系数为08420912，提示量表的信效度良好。14统计学方法采用 SPSS 210 统计学软件对本研究数据进行分析，步态相关指标、平衡功能、步行能力、下肢功能、日常生活能力及生活质量评分等均属于符合正态分布的计量资料，以(x s)表示，采用t 检验进行比较，以 P 005 表示差异有统计学意义。2结果21两组患者干预前后的步态相关指标比较干预前，两组患者的步速、步长、步频比较，差异无统计学意义(P 005);干预后，观察组的步速、步长、步频均优于对照组(P 005)。见表 2。表 2两组患者干预前后的步态相关指标比较(x s)组别例数步速/(cm/s)干预前干预后步长/cm干预前干预后步频/(步/min)干预前干预后对照组4371 65 50275 10 6 01a4098 4254502 496a9603 60390 55 510a观察组4371 12 43685 22 5 98a4102 3985011 503a9612 57884 12 625at 值0 52351728004472500705227P 值0 602000109640 00109440001注:与本组干预前比较，aP 005。22两组患者干预前后的步行能力、下肢功能、平衡协调能力及日常生活活动能力比较干预后，观察组的 6MWD 长于对照组(P 005)，下肢功能、平衡协调能力、日常生活活动能力总评分均较对照组高(P 005)，见表 3。表 3两组患者干预前后的步行能力、下肢功能、平衡协调能力及日常生活活动能力比较(x s)组别例数6MWD/m干预前干预后下肢功能/分干预前干预后平衡协调能力/分干预前干预后日常生活活动能力总评分/分干预前干预后对照组4330252 39832410 5121436 3451902 3453425 3984010 6025055 5125826 506观察组4330210 42538536 698a1422 2982512 402a3452 4254896 536a5026 5416825 598at 值0 473464050201755103047 20802558363P 值0 6370 0010841000107610 00107990001注:与本组干预前比较，aP 005。23两组患者干预前后的生活质量评分比较干预后，观察组的生活质量总评分及相关维度(包括躯体不适、社交障碍、运动障碍、认知障碍、病耻感、社会支持、生活自理能力、精神/情感状况)评分均低于对照组(P 005)，见表 4。表 4两组患者干预前后的生活质量评分比较(x s)分组别例数躯体不适干预前干预后社交障碍干预前干预后运动障碍干预前干预后认知障碍干预前干预后病耻感干预前干预后对照组436502420475243666894694802402681549846884266802502482549868234695202569观察组436512498352639867105023612458682251437984636798498392542568105234010487t 值0 101136180 20012 8050064927600379014012110 436P 值09200 0010 8400 00109490 0010970000109040 001组别例数社会支持干预前干预后生活自理能力干预前干预后精神/情感状况干预前干预后总评分干预前干预后对照组436602 4984655 5126612 5474688 4636702 6024902 4526602 5364865 512观察组436678 6253758 4556598 6233845 5026698 5783725 4986598 6123856 489t 值0 62485780 1118094003111 4760 0329345P 值0 53400010 912000109750 0010 9740 001621Modern Nurse，December，2022，Vol 29，No 343讨论31双重任务训练可改善 PD 患者的步态步态是人们在正常步行时所产生的行为和特征，良好的步态需要具有良好的身体平衡能力、关节活动能力，并且需要人体腿部肌肉以及感觉系统的协同，步态正常说明下肢运动能力正常11。由于退行性改变，PD 患者的神经系统以及骨骼肌系统功能均出现减退，患者的临床表现为走路速度减慢、步长缩短，其发生跌倒的风险也显著增加12。本研究结果显示，观察组干预后的步速、步长、步频均优于对照组(P 005)，说明进行双重任务训练可改善 PD 患者的步态。这是因为:双重任务训练可以调整患者的生物力学、神经系统以及运动控制系统，进而强化患者的运动能力，改善运动调整反馈13。在双重训练下，患者的行走更加高效，在投入更小力量的基础上，维持的效果更好。经过双重训练，PD 患者可以更加灵活地选择行走方式，在行走过程中适时改变运动速度，从而有效改善患者步态14。32双重任务训练可改善 PD 患者的平衡功能平衡能力是个人受到外界作用力时仍具备维持自身稳定性及调整身体重心的能力，平衡控制能力是保证个体能稳定行走的前提，PD 患者的脑神经功能损伤，致使其控制重心的能力受影响，进而影响了患者的身体协调性，导致患者出现平衡功能障碍15-16。本研究组对 PD 患者实施双重任务训练，结果显示，观察组干预后的 6MWD 长于对照组(P 005)，且下肢功能、平衡协调能力评分均较对照组高(P 005)，表明进行双重任务训练能有效改善 PD 患者的平衡功能及运动功能，与张庆梅等17 的研究结果相似。这是因为进行双重任务训练能提高患者完成两个任务时的协同能力，缩短患者瓶颈限制时间，同时协同能力的提高及瓶颈限制时间的缩短能有效改善患者的动态平衡能力，使患者在行走时步态更加稳健，从而改善患者的步行能力18。33双重任务训练可提高 PD 患者的日常生活活动能力及生活质量本研究结果显示，观察组患者进行双重任务训练后的 Barthel 指数评分高于对照组(P 005)，生活质量评分较对照组低(P 005)，说明进行双重任务训练能有效提高 PD 患者的日常生活活动能力，改善其生活质量。PD 患者的日常生活活动能力与其对他人的依赖程度有密切的关系，PD 患者发病后的肌肉耐力、肌肉力量、关节活动能力均会出现不同程度的下降，患者的肌肉群核心力量不足会影响其日常生活活动能力，导致患者的自理能力下降，影响患者的生活质量19。分析其原因为:进行双重任务训练需要患者同时完成两项任务，与单项任务训练相比更具挑战性，通过训练可增强患者脑区皮质执行领域的功能，加快大脑神经元突触信号传导速度，从而改善患者的执行功能及注意力，提高患者的日常生活活动能力及生活质量20。4小结进行双重任务训练能有效改善 PD 患者的步态及平衡功能，促进患者步行能力的恢复，提高患者的日常生活能力，改善其生活质量。但本研究存在一定的局限性，如样本量较少，研究结果还需要进一步验证;另外，随访时间较短，关于双重任务训练效果的可持续时间并不清楚，在日后研究中还需要以时间为梯度增加随访次数，长期追踪 PD 患者步态及平衡功能的变化，以期为研究提供更加充足的科学依据。参考文献 1 李琴，陈妙虹，沈曼璇，等 水中运动对帕金森病患者下肢肢体功能影响的 Meta 分析J 中华护理杂志，2021，56(2):276-282 2 王翔宇，董青，董双双，等 八段锦联合平衡训练改善帕金森病运动和非运动症状的效果J 中国康复理论与实践，2021，27(1):111-116 3 雷治国，马越，于利娜，等 全身振动训练联合四肢联动训练对帕金森病患者运动功能疗效观察J 中国疗养医学，2021，30(1):75-77 4 张慧鑫，张瑞丽，李玉芝，等 双重任务训练对养老院老年人步态与平衡功能的影响 J 护理学杂志，2020，35(2):94-98 5 赵依双 双重任务训练改善脑卒中后步行能力的应用进展J 中华物理医学与康复杂志，2020，42(8):752-754 6 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业 中国帕金森病的诊断标准(2016 版)J 中华神经科杂志，2016，49(4):268-271 7 金冬梅，燕铁斌，曾海辉 Berg 平衡量表的效度和信度研究J 中国康复医学杂志，2003，18(1):25-27 8 许光旭，高晓阳，陈文红 Fugl-Meyer 运动功能评分的敏感性及实用性 J 中国康复，2001，16(1):18-19 9 李沛，郭金惠，李佳佳 3H 护理对老年髋关节骨折患者 Barthel指数及健康教育知识达标情况的影响J 黑龙江医学，2021，45(6):626-627，630 10 桂小红39 项帕金森病调查表中文版(中国大陆)的信度和效度研究D 杭州:浙江大学医学部，2010 11 林在龙，傅雄伟，余朝伟，等 Flexbot 下肢康复机器人结合虚拟现实训练对帕金森病患者平衡功能和步行能力的影响J 浙江医学，2021，43(4):405-408，413 12 郭炜杭，许二赫 帕金森病步态障碍的研究进展J 中风与神经疾病杂志，2020，37(1):76-79 13 朱玲玲，常红，蔡卫新，等 认知-运动双重任务训练对血管性轻度认知障碍老年患者的效果J 中国康复理论与实践，2021，27(1):37-42 14 朱奕潼，谢鸿宇，吴毅 轻度认知损害患者步态特征的研究进展 J 中华物理医学与康复杂志，2020，42(9):849-852 15 孙光明 双重任务下步行功能训练在老年痴呆合并认知功能721当代护士 2022 年 12 月第 29 卷第 34 期(上旬刊)*障碍患者中的应用J 中国疗养医学，2020，29(11):1163-1164 16 付雨桐，李彦南，孙雨，等 双重任务训练对亚急性期脑卒中患者功能的影响 J 昆明医科大学学报，2020，41(8):33-38 17 张庆梅，陆品刚，黄献群，等 单任务与双任务平板训练对老年脑卒中患者步行功能影响的对比研究J 中华老年心脑血管病杂志，2019，21(8):844-847 18 张慧鑫，陈健新，张瑞丽，等 双重任务与单一任务训练对老年人步态和平衡改善效果的 Meta 分析J 中华护理杂志，2019，54(9):1400-1405 19 周旭东，陈文骏，陆威 认知-运动训练双重任务结合音频同步训练对脑血栓患者肢体功能及生活质量的影响分析J 中国医学创新，2019，16(28):23-27 20 王海静，李庆雯 双任务训练治疗脑卒中患者平衡障碍的研究进展J 中国康复理论与实践，2019，25(9):1026-1031 本文编辑:曾丽琼DOI10 19791/j cnki 1006-6411202234 039工作单位湖南省长沙市第三医院安宁疗护病房长沙410005作者简介曾超超，女，硕士研究生，主管护师通信作者唐广良基金项目2019 年长沙市科学技术项目(kq1907004)收稿日期2022-08-09 老年护理护士药师医师联动工作模式在老年患者药物重整服务中的应用曾超超刘丽华唐广良摘要目的评价护士药师医师联动工作模式在老年患者药物重整服务中的应用效果。方法选取2019 年11 月2020 年 7 月在本院老年病科住院的 100 例住院时间 1 周的患者为研究对象，制定由护士药师医师联动的药物重整干预方案并实施。于干预前后分别统计患者使用的药品种类、数量，并对患者进行药物素养得分的评价;在干预时统计患者的用药差错主要类型及差错涉及药物。结果在 100 例患者中，入院前长期用药种类平均为(750 336)种，71 例(7100%)患者自带药品，57 例(5700%)患者使用中药。针对患者可能存在的用药风险因素进行分析显示，有 45 例(4500%)患者有不良用药习惯，肝功能不全者 35 例(3500%)，服用各类保健药品 34 例(3400%)，使用高危药品 17 例(1700%)，既往用药后产生过严重不良反应者 21 例(2100%)。干预后，患者的药物素养得分较干预前提高(P 005);药师共提出 23 次用药建议，医师采纳 20 次(8696%)。结论老年患者合并疾病多、用药风险因素多、多重用药常见，应重视用药管理;药物重整实施由护士药师医师联动的药物重整干预方案可及时发现患者用药隐患、避免药疗偏差、提高患者的药物素养，该方案是一种有效的老年患者用药管理的方式。关键词药物重整;护士;药师;医师;多重用药老年人群大多数存在多种药物合用的问题，而且老年人在不同的治疗、保健环节之间的转换，易产生药疗偏差(medication discrepancies)，即患者应用的药物(种类、用药途径、剂量、疗程等方面)与医务人员的处方医嘱存在偏差1，故易发生药物不良事件。2005 年，卫生保健组织认证联合会(Joint Com-mission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)提出了药物重整，即获取每个患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院前及转科前医嘱是否一致或合理的规范化过程。在欧美国家，药物重整已成为临床药师的主要职责之一2，并且在每次患者转诊前完成药物重整可以减少用药错误的发生，有助于为患者提供更加安全的诊疗服务。但目前我国的医院临床药学服务，包括本应承担的医嘱审核、合理用药和用药教育等工作，远没有达到所预期的效果和真正意义的实现3。因此，本研究秉着“促进临床药师服务回归临床”的理念，借鉴护理管理模式，通过护士和临床药师、医师联动参与药物重整服务的工作服务模式，对老年科病区患者安全合理用药工作进行药物重整，效果良好，现报告如下。1资料与方法11临床资料本研究采用自身前后对照设计的方法。采用便利抽样法选取 2019 年 11 月2020年 7 月在本院老年病科住院的患者为研究对象。纳入标准:住院时间 1 周;年龄 65 岁;入院前使用 5 种以上药物。排除标准:不愿意进行或无法进行(如有语言、听力障碍等)药物重整的患者;临床药师无法在入院后 24 h 内实施药物重整服务(如周末、节假日入院)的患者;无既往长期用药史的患者，或患者及其家属无法提供用药清单者。根据相关文献报道4-5 及本基金研究计划安排，确定样本量为 100 例，最后本研究共纳入 100 例患者。100 例患者年龄为 6595(7923 853)岁;男性 56 例(56%)，女性 44 例(44%);文化程度:小821Modern Nurse，December，2022，Vol 29，No 34