双胎早产儿乳糜胸1例并文献复习_丁媛媛.pdf

山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1新生儿乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于淋巴液（呈乳糜样）漏入胸腔引起，又称淋巴胸，是造成新生儿呼吸困难的罕见疾病，却是新生儿期胸腔积液最常见的原因之一 1。发病率为出生婴儿中的1/10 000 1/24 000 2，该病男婴多于女婴，多见于足月儿 3，可引起严重的呼吸、营养和免疫功能障碍或紊乱，常继发于非免疫性胎儿水肿 4，病死率高达 2050。现总结我科 1 例双胎早产儿乳糜胸诊治经过，并通过文献复习，总结经验，以提高临床医生对于本病的认识。1病历摘要患儿，男，出生 17 min，因窒息复苏后呼吸困难 17 min 入院。患儿于 2021 年 7 月 22 日剖宫产娩出，胎龄 35 周，出生体质量 228 kg。患儿系妊 1产 1（G1P1），双胎之长，双绒双羊，孕 30 周时发现双胎均有胸腔积液，孕期监测胸腔积液逐渐加重，其中一胎儿双侧大量胸腔积液，继发肺发育不良，合并全身水肿，且羊水过多，另一胎儿右侧少量胸腔积液，双胎之小为女婴，生后全身凹陷性水肿、紫绀、无自主呼吸，给与气管插管、胸外按压、肾上腺素气管内滴入，效果差，家属放弃抢救，死亡。该男婴生后出生 Apgar 评分 1 min 5 分，5 min 6 分，10 min 8 分，复苏后呻吟明显，转至新生儿重症监护病房。脐带、胎盘无异常，否认家族遗传性疾病史。入院查体：体温 360，脉搏 155 次/min，呼吸60 次/min，血压 65/31 mmHg（1 mmHg0133 kPa），体质量228kg，身长44 cm，头围325 cm，胸围27 cm，腹围 27 cm。早产儿貌，反应差，头部凹陷性水肿明显，前囟张力不高，呼吸促，呻吟，三凹征（），双肺呼吸音减低，右侧为著，双肺可闻及大量湿音，心率 155 次/min，心音低钝、律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音减弱，阴囊水肿。辅助检查：7月 22 日肺部 CT：新生儿呼吸窘迫综合征、右侧少量胸腔积液（图 1）；血液分析：白细胞计数（WBC）109109/L，红细胞计数（RBC）466109/L，血红蛋白（Hb）162 g/L，血小板计数（PLT）307109/L；新生儿溶血病检测：阴性；血气分析：pH 705，氧分压（PO2）47 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）72 mmHg，碱剩余（BE）122 mmol/L；肝功能：总蛋白 385 g/L，白蛋白 277 g/L，球蛋白 108g/L。血培养阴性；血尿进行遗传代谢病检测：未见异常；宫内感染未见异常。以“新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿肺炎？新生儿轻度窒息，早产儿，低出生体质量儿、胸腔积液？”收入院。给予机械通气、禁食、抗感染、补充白蛋白等治疗，生后第 4 天呼吸困难缓解，动态监测血气分析正常，给予停呼吸支持治疗，同时给予早产儿配方奶肠内营养，生后第 8 天完善甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）233 pg/ml，游离甲状腺素（FT4）12.1 ng/L，促甲状腺激素（TSH）10833 U/ml，T3 068 ng/ml，T4 99.5 g/L，给予左甲状腺素钠片替代治疗。生后第 12 天，达全肠道内营养时患儿出现呼吸困难、吃奶差，完善肺部 CT 提示右侧可见大量胸腔积液（图 2），行胸腔穿刺术引流出橙黄色液体约 30 ml，患儿呼吸困难症状明显好转。胸腔积液常规检查：黄色、混浊，李凡他试验 阳性，WBC 12936109/L，单核细胞百分比 948，多核细胞百分比 52；胸腔积液生化检查：胆固醇 090 mmol/L，甘油三酯 522 mmol/L，乳酸脱氢酶 155 U/L，腺苷酸脱氨酶 33 U/L，胸腔双胎早产儿乳糜胸 1 例并文献复习丁媛媛王彦蕊韩笑DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2023.01.014作者单位：274000 山东省菏泽市立医院新生儿科【摘要】目的提高新生儿医生对早产儿乳糜胸的认识。方法通过对双胎早产儿乳糜胸的临床表现、辅助检查、治疗及预后进行分析并文献复习。结果患儿以胸腔积液、水肿、呼吸困难、窒息为临床表现，确诊为乳糜胸，给予胸腔穿刺引流、MCT 奶喂养等治疗后痊愈，随访至今无复发。结论加强新生儿科医师对早产儿乳糜胸的认识可改善患儿结局。【关键词】乳糜胸；妊娠，双胎；早产儿；诊断；治疗59山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1图 2新生儿出生后 12 d 胸部 CT（右侧大量胸腔积液）积液培养 5 d 未见细菌生长；诊断为新生儿乳糜胸。立即给予禁食，胸腔穿刺、肠外营养，停脂肪乳，维持体内电解质平衡，补充血浆、白蛋白及球蛋白，抗感染等治疗，禁食 1 周后复查胸部 CT 胸腔积液减少；患儿病情逐步好转，继续禁食 1 周后给予中链脂肪（MCT）奶喂养，逐步加奶，患儿一般情况良好，好转出院。家属由于经济原因拒绝行染色体、基因及磁共振检测，出院后随访至今胸腔 B 超复查无胸腔积液反复，逐步过渡至婴幼儿普通配方奶喂养，神经系统及生长发育无异常。2讨论乳糜是在肠道淋巴系统中形成的乳白色液体，富含长链甘油三脂，与磷脂、胆固醇及其脂蛋白结合形成乳糜微粒，乳糜微粒储存在第二腰椎水平的乳糜池中，正常情况下乳糜由胸导管吸收转运进入循环系统，胸导管起自腹腔的乳糜池，沿着腹主动脉行径上行，最终注入体静脉 5。新生儿乳糜胸按其病因常分为先天性、创伤性、手术后、栓塞性、自发性 5 类，其中自发性乳糜胸占 50 1。原发性胎儿胸腔积液常表现为先天性乳糜胸，其具体机制尚未完全清楚，有研究 6认为继发于染色体异常的胎儿胸腔积液占所有胎儿胸腔积液的741，其中 21-三体综合征、Noonan 综合征、Turner 综合征是最常见的染色体异常 7。有报道 8指出约 50的 Noonan 综合征是由基因功能获得性错义突变所致，因此染色体及基因检测能很好的做出诊断，应重视相关基因的筛查。目前先天性乳糜胸诊断的主要依据胸腔积液实验室检查（胸腔积液中含有大量淋巴细胞、蛋白质、乳糜微粒）。分为产前诊断及产后诊断，产前诊断：超声检查诊断先天性乳糜胸应用广泛，大多数病例可在妊娠 30 周后确诊 9。产前宫内胸膜腔穿刺术有诊断和治疗双重作用 10。产后诊断标准仍采用 Al-Tawil 等 11提出的以下标准：出现症状时日龄2 个月；存在胸腔积液；胸腔积液特点：培养无细菌生长，淋巴细胞80，或甘油三酯水平124 mmol/L 和（或）外观呈牛奶样。本例双胎早产儿产前即通过超声检查发现胸腔积液，其中一胎双侧大量胸腔积液，病情危重，死亡。存活儿生后 24 h 内即出现呼吸急促、呼吸困难，给予有创呼吸支持后好转，开始肠内喂养后胸腔积液增多，胸腔积液证实为乳糜液，同时合并甲状腺功能异常，给予禁食、胸腔穿刺及给予富含MCT 的配方奶喂养后好转，虽然由于客观原因未取得染色体及基因检测结果，但患儿无染色体异常的临床表现，暂可排除染色体疾病。获得性乳糜胸包括创伤性、手术后及栓塞性。主要是产时颈、胸椎过度仰伸损伤所致，近年来，文献报道中心静脉置管、心外科手术后等并发乳糜胸的病例越来越多 12-14。乳糜胸患儿死亡的主要原因是感染和肺功能发育不全，营养不良可导致进一步治疗困难 15。在胎儿时期主要危害是胎儿水肿、羊水过多、肺发育不良、早产。产前干预包括 B 超检测，胸膜腔穿刺术、胸膜腔-羊膜腔分流术、胸膜腔固定术，宫内胸膜腔穿刺术有诊断和治疗双重作用 10。有报道称，胎龄34 周的胎儿诊断胸腔积液后接受羊膜腔穿刺术，胎儿水肿发生率可明显降低，有助于改善出生时窒息情况，提高存活率 16。本例双胎早产儿孕 30 周时即发现均有胸腔积液，未行特殊处理，后胸腔积液逐渐增多，其中一胎儿出现全身水肿、羊水过多、肺发育不良，生后死亡。新生儿乳糜胸主要以内科保守治疗为主。图 1新生儿 7 月 22 日 CT（右侧少量胸腔积液）60山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1呼吸治疗：胸腔穿刺术、胸腔闭式引流及高频振荡通气是最常应用的手段。营养疗法：根据乳糜液的产生原理其治疗上主要是减少或禁止长链脂肪酸的摄入，饮水也会引起胃肠道淋巴循环增加，早期往往以禁食、全肠外营养为主，从而减少乳糜液的产生 17。全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）应首选外周静脉 18，禁食时间依临床表现、胸水量而定，一般约 2 周，胸腔积液减少可考虑喂养。可给予脱脂奶或者富含中链甘油三脂配方奶喂养，而目前多选择给予高热量、高蛋白、低脂、富含 MCT 配方奶。同时加强对症支持治疗，如补充白蛋白、输注血浆等，维持血浆白蛋白30 g/L，从而增强机体抵抗力。本例患儿通过呼吸机辅助呼吸、胸腔穿刺、禁食、肠外营养、给予 MCT 配方奶等保守治疗即治愈出院。药物治疗：目前国内外有关资料应用生长抑素或奥曲肽（为人工合成生长抑素）持续静脉滴注治疗乳糜胸或乳糜腹 19。有研究 20认为奥曲肽安全且相对有效，在约 50的病例中可使乳糜引流减少或停止，其不良反应发生率约为 14。黄英等 21也认为在保守治疗基础上应用生长抑素可有效治疗新生儿乳糜胸，应作为新生儿乳糜胸的首选药物。迄今为止针对药物使用开始时间、剂量、疗程尚无统一标准，建议应进一步行多中心研究。手术治疗：大部分患儿不需，若保守治疗失败，患儿营养状态尚好时是合适的手术时机，胸膜腹膜分流术、胸膜固定术、胸导管结扎术等是主要的手术方式。新生儿乳糜胸半数以上能自愈 22，杨常栓等 23研究认为尽管早产儿乳糜胸者生后多需要呼吸支持，但预后良好，与足月儿乳糜胸相比无显著差异，多数经内科保守治疗痊愈，早期诊断及综合治疗是关键。综上所述，新生儿乳糜胸较为罕见但病情严重，产前超声提示胎儿胸腔积液者需要注意新生儿乳糜胸的可能，此时新生儿科医生需要做好准备工作，备好抢救设备，从而在新生儿娩出后给予积极干预，提高治愈率。因此学习并认识该病是关键，早期治疗有助于改善患儿预后。参 考 文 献 1 邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕，等 实用新生儿学 M 5 版 北京：人民卫生出版社，2018：210-252 2 Bialkowski A，Poets CF，Ranz AR，et alCongenitalchy-lothomx：apmspective nation wide epidemiological study in Ger-many J Arch Dis Child，2015，100（2）：169-172 DOI：101136/archdis-child-2014-307274 3 杨祖钦，曹小敏，黄玉梅，等新生儿乳糜胸 7 例临床诊治分析 J 中 国 新 生 儿 科 杂 志，2014，29（6）：405-407DOI：103969/jissn1673-6710201406011.4 Brock WW，Bradshaw WTCongenital chylothorax：a uniquepresentation of nonimmune hydrops fetalis in a preterm infant J Adv Neonatal Care，2016，16（2）：114-123 DOI：101097/anc0000000000000257 5 Bianchi R，Russo E，Bachmann SB，et alPostnatal deletion ofpodoplanin in lymphatic endothelium results in blood filling ofthe lymphatic system and impairs dendritic cell migration tolymph nodes highlights J Arterioscler Thromb Vasc Biol，2017，37（1）：108-117 DOI：101161/atvbaha116308020 6 Yumoto Y，Jwa SC，Wada S，et alTheoutcomes and prognosticfactors of fetal hydrothorax associated with trisomy 21 J Pre-nat Diagn，2017，37（7）：686-692 DOI：101002/pd5006 7 Lomauri KhCongenital chylothorax in newborn with trisomy 21 J Georgian Medical News，2014，236：74-77 8 康芷若，程国强，王来栓，等 基于新生儿期 PTPN11 基因相关 Noonan 综合征 21 例病例系列报告并文献复习提出的遗传筛查指征 J 中国循证儿科杂志，2020，15（2）：118-124DOI：CNKI：SUN：XZEK02020-02-007 9 穆宣壑，胡琦，黄琴，等 早产儿乳糜胸 1 例临床诊治分析 J 现代医药卫生，2019，35（2）：314-316 DOI：CNKI：SUN：XY-WS02019-02-055 10 王斯瑶，李娟 新生儿淋巴管发育异常研究进展 J 国际儿科学杂志，2019，46（1）：48-52 DOI：103760/cmajissn1673-4408201901012 11 Al-Tawil K，Ahmed G，Al-Hathal M，et al Congenital chylotho-rax J Am Perinatol，2000，17（3）：121-126 DOI：101055/s-2000-9281 12 郭明，郭果，张雪峰 外周中心静脉置管并发新生儿乳糜胸二例及文献复习 J 中国小儿急救医学，2021，28（1）：63-65DOI：103760/cmajissn1673-4912202101014 13 李雪琪，向希盈，黑明燕，等 新生儿继发性乳糜性心包积液一例 J 中华新生儿科杂志，2020，35（3）：227-228 DOI：103760/cmajissn2096-2932202003015 14 Otaki Y，Verggese GR，Ungerleider RM Development of chylousascites in an infant with ventricular septal defect：acase report J Cardiol Young，2016，26（6）：1225-1227DOI：101017/S1047951116000597 15 Densupsoontom N，Jirapinyo P，Tirapongpom H，et alFatsolu-ble vitamins and plasma and erythrocyte membrane fatty acidsin chylotlIorax pediatric patients receiving a medium-chaintriglyc-eriderich diet J J Clin Biochem Nutr，2014，55（3）：174-177 DOI：103164/jcbn14-35 16 Lee CJ，Tsao PN，chen CY，et al Prenatal therapy improves the sur-vival of premature infants with congenital chylothorax J Pe-diatr Neonatol，2016，57（2）：127-132 DOI：101016/jpedneo61山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2023.01.015作者单位：030001 太原，中国人民解放军联勤保障部队第 985 医院中医内分泌科通信作者：陈芳作为经典利尿剂的一种，阿米洛利（amiloride）主要作用于远端肾小管，阻断钠钾交换，促使钠、氯排泄而减少钾、氢离子分泌，从而起到利尿作用。既往研究表明阿米洛利在多种口服降压药难控制的高血压患者中，可以带来额外的益处，使血压进一步下降。我们收治 1 例糖尿病继发肾病综合征患者，患者在联合多种降压药后，血压仍控制欠佳，在加用阿米洛利后，血压达标，但出现了急性肾损伤和高钾血症，现报告如下。1病历摘要患者男性，58 岁，2022 年 2 月 18 日主因“口干、多饮 5 年，双下肢水肿半个月”入院。患者 5 年前无明显诱因出现口干、多饮，测空腹血糖 17 mmol/L，于江西当地某医院给予“长效胰岛素联合口服药物降糖”，血糖达标后出院。患者平素饮食、运动控制不严格，未规律监测血糖，2 年前自行停用胰岛素，单纯口服“二甲双胍格列吡嗪片（250mg/25 mg）2 片，3 次/d”降糖，偶尔测血糖 1420 mmol/L。2年前患者无明显诱因出现视物模糊、视力下降，就诊于上海某医院，查“眼底出血”，给予“激光光凝治疗”（具体不详）。近 1 年患者间断视物模糊、头晕、乏力、四肢间断麻木伴疼痛，近半月出现双下肢水肿，就诊于我科，门诊实验室检查“空腹血糖2453 mmol/L，糖化血红蛋白 1147，血肌酐1391 mol/L，尿素氮 776 mmol/L，总蛋白 532 g/L，白蛋白 234 g/L，球蛋白 298 g/L。尿常规尿糖【摘要】目的总结 2 型糖尿病继发肾病综合征伴难治性高血压患者应用阿米洛利的诊疗经验。方法回顾性分析 1 例 2 型糖尿病继发肾病综合征伴难治性高血压患者临床过程，总结诊疗方法。结果患者男性，58岁，2 型糖尿病继发肾病综合征，伴难治性高血压，联合服用降压药阿米洛利，共 9 d，血压逐渐下降，出现乏力，实验室检查血钾 532 mmol/L，血钠 1286 mmol/L，血肌酐 2558 mol/L，血尿素氮 2876 mmol/L。停用阿米洛利，给予保护肾脏、降低血钾治疗，2 周后患者肾功恢复用药前水平，血钾正常。结论肾病综合征伴难治性高血压患者，在开始阿米洛利治疗时，需仔细监测钾浓度和跟踪血压，及时调整药物剂量或停药，以减少急性损伤和高钾血症的风险。【关键词】阿米洛利；急性肾损伤；高钾血症阿米洛利改善肾病综合征难治性高血压伴水肿 1 例并文献复习张勤颖冯喜萍冯燕国陈芳201507001 17 韩冬，张巍 新生儿乳糜胸的诊断治疗进展 J 中国新生儿科杂志，2017，32（3）：229-232 DOI：103760/cmajissn2096-2932201703020 18 夏露露，闫洁，黄金狮 1 例努南综合征并发乳糜胸病儿的营养治疗 J 肠外与肠内营养，2020，27（3）：190-192 DOI：1016151/j1007-810 x202003014 19 Testoni D，Hornik CP，Neely ML，et al Safety of octreotide inhospitalized infants J Early Human Dev，2015，91（7）：387-392 DOI：101016/jearlhumdev201504008 20 Bellini C，Cabano R，de Angelis LC，et alOctreotide for con-genital and acquired chylothorax in newborns：a systematic re-view J Pediatr Child Health 2018，54：840 DOI：101111/jpc13889 21 黄英，朱玮，庄德义 生长抑素辅助治疗新生儿乳糜胸 10 例临床分析 J 实用临床医学，2019，20（11）：43-44 DOI：CN-KI：SUN：LCSY02019-11-020 22 Downie L，Sasi A，Malhotra A Congenital chylothorax：1ssocia-tions and neonatal outcomes J Pediatr Child Health，2014，50：234-238 DOI：101111/jpc12477 23 杨常栓，彭健茹，池婧涵 早产儿和足月儿先天性乳糜胸的临床特点比较 J 中华新生儿科杂志，2021，36（4）：12-16DOI：103760/cmajissn2096-2932202104003（收稿日期：2022-07-08）62