宋金时期伤寒三阴病证治探幽_程传浩.pdf

外感兼水气吐利本型主治方为小青龙汤。伤寒论第 条“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。肺与胃一膜相隔，胃中水气被风寒所激，横逆犯胃作呕，其呕多为水饮痰涎，伴有食欲不振；水气浸渍肠中，故下利，其下利多溏便或如水状，伴有肠鸣。同时可有风寒束表导致的恶寒、发热、头痛、脉浮紧之表证。霍乱吐利霍乱见于伤寒论第 条“问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此为霍乱”，是以吐、利猝然发作为主要临床表现的病症。刘渡舟认为霍乱多因饮食生冷不洁，或感受六淫之邪，致使表里之邪相并，寒热错杂，清浊相干，乱于肠胃，升降逆乱所致。发病初期，正邪相争剧烈，呕吐较为剧烈且多为喷射状，呕吐物多为胃内容物；同时剧烈腹泻，且为黄水便，尚有粪质。在逐渐发展过程中，正气逐渐减弱，呕吐物和下利均会逐渐变为米泔水样。其治疗，早期正气较足，可用五苓散急开支河，后期正气渐衰，按照虚寒下利证论治。小结吐利并见证在伤寒论中已有了系统的辨证体系，分别从实寒、虚寒、实热、寒热错杂、水气、霍乱等方面对吐利并见证的病机、症状和主治方剂进行系统的阐述，为后世辨治吐利并见病证提供了很好的借鉴。参考文献：陈燕 浅析伤寒论下利证治 光明中医，（）：刘胜楠，张黎明 伤寒论少阴病猪苓汤证下利的探析 河南中医，（）：刘渡舟 伤寒论注解 北京：光明日报出版社，：收稿日期：宋金时期伤寒三阴病证治探幽程传浩，张海燕，王梦婷，蔡永敏（河南中医药大学，河南郑州）基金项目：国家中医药管理局“张仲景传承与创新专项”（）；河南省中医药文化与管理研究项目（；）；中华古籍保护计划项目中华医藏伤寒金匮类 编纂（）。在读博士研究生。摘要 通过对宋金代表性伤寒著作的分析，认为此时期医家多从广义伤寒来认识伤寒论六经病证，主张六经皆为热病，三阴病亦属热证，病在里而当以下法为主治疗。分析其原因在于宋金医家研究伤寒以外感热病为主，方法以文献汇集补亡为主，未能突破“热论”及“伤寒例”之范围。随着明清时期对伤寒论研究的深入，医家主张的三阴多虚多寒、治宜温补等问题才得到厘清，使得六经学说得到新的突破与发扬。关键词 宋金；伤寒；三阴病；学术脉络；张仲景学术学说研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）宋金时期是研究伤寒的重要时期，医家辈出，著作众多，对后世产生了重要影响。在此时期，宋金医家多遵奉素问热论伤寒论伤寒例为辨治外感热病之纲领，多“以经释论”（以热论释伤寒论），认为六经皆热、三阴当下。这与伤寒论中诸多条文存在不少冲突、抵牾之处，尤与三阴证治部分的矛盾最为突出。本文就此现象对宋金医家伤寒著作中关于三阴病证认识进行考查，总结其特点，分析其原因，并以此为脉络梳理宋金时期伤寒学术特点及对后世的影响。宋金医家对伤寒三阴病证治的认识宋代跨越 年 年，金朝存于 年 年。从时间上看，金朝与南宋同时而先亡于南宋，加之金朝医学上承北宋，故将宋金两者作为一个整体进行研究。现存宋金伤寒著作主要有伤寒微旨论伤寒总病论类证活人书伤寒明理论注解伤寒论伤寒百证歌伤寒发微论伤寒百问歌伤寒解惑论伤寒补亡论伤寒直格等。现对宋金伤寒著作中三阴病证寒热属性、治法分析如下。三阴属热，在里宜下 宋金医家多认为“三阴属热，在里宜下”，认为在伤寒传变过程中三阴病与三阳病同属阳热性质，三阳在表，三阴在里，故三阳国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.025病在表当用汗法，三阴病在里当用下法。这种观点源于素问热论和伤寒论伤寒例。在素问热论中，伤寒为广义热病，六经证候以经络为纲，六经皆为热证。在治法上，三阳宜汗，三阴宜泄（下），即“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。宋本伤寒论中有“伤寒例”一篇，属总论性质，结合“热论”，而增加六经脉象，在治法上，三阳病“未入于腑者，可汗而已”，三阴病“已入于腑，可下而已”，这种认识属于“热论”的继承与发展。宋金医家在研究伤寒时，多受此影响，尊“热论”“伤寒例”为定例，视其为常法而多不能突破其藩篱。现存最早的伤寒论研究专著为北宋医家韩祗和撰于元佑丙寅（年）的伤寒微旨论。韩氏认为冬月伤寒，寒毒使人体阳气内伏骨髓，不得宣发，至春夏得泄，即成温病、热病。“故伤寒者，反为热病也”，这种认识突出了伤寒的温热特性。在治疗上，韩氏认为“热论”所述的“三阴三阳受病之日，乃是圣人立条目之法”，“凡治伤寒病，若能辨其汗下者，即治病之法得其十全矣”。故韩氏主张以辛凉、苦寒之药宣泄伏阳，并创立了一系列辛凉解表的方剂。对于三阴病证，撰有“可下篇”，主张三阴病以黄芩汤、三承气汤为主治疗。其后庞安时所撰的伤寒总病论（年）亦认为伤寒六经病证从属于“热论”“伤寒例”体系，径直主张以大承气汤治疗三阴病证。如太阴证，“尺寸俱沉细者，太阴受病也。当四五日发，其经布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干，宜大承气汤下之”；少阴证，“尺寸俱沉者，少阴受病也。当五六日发，以其经贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴，大承气汤下之”；厥阴证，“尺寸俱微者，厥阴受病也。当六七日发，以其脉循阴而络于肝，故烦满而囊缩若 尺 寸 俱 沉 短 者，囊 必 缩，宜 承 气 汤 下之”。可见庞氏主张以承气汤治疗三阴病贯穿始终。朱肱 年所撰的伤寒类证活人书在整体上遵从“热论”及“伤寒例”的认识但同时吸纳伤寒论中六经病的认识及三阴病温法的内容。如将伤寒论“六经之为病”的提纲纳于“热论”及“伤寒例”体系之下，两者揉合；对于三阴病的证治，既主张“热论”的“其满三日者，可泄而已”，又主张伤寒论中三阴证治的“三阴大约可温”。朱氏的这种观点，遭到不少后世医家的批评，如元代王履讥其“将次传阴经热证，与即入阴经寒证，牵合为一立说”，将“热论”体系与伤寒论体系混淆汇编，为临证带来困扰。金代成无己于 年著成注解伤寒论，亦以为三阴皆热证，如释太阴病提纲，“太阴为病，阳邪传里也此阳邪干里，虽痛而亦不常痛，但时时腹自痛也”；释少阴病提纲，“邪传少阴，则气行于阴而不行于阳，故但欲寐”。亦当指从热证而非阴寒；释厥阴病提纲，“邪传厥阴，则热已深也”。可见成氏对于三阴病“六经之为病”提纲的认识仍从于“热论”及“伤寒例”。又于其另一著作伤寒明理论中释口渴“至四五日，少阳传太阴经，邪气渐入里，寒邪渐成热，当是时也，津液耗少，故腹满而嗌干。至五六日，太阴传少阴，是里热又渐深也，当此之时，则津液为热所搏，渐耗而干，故口燥舌干而渴。及至六七日，则少阴之邪，传于厥阴。厥阴之为病，消渴，为里热已极矣”，清晰可见其所谓的邪传三阴之邪均为热邪。在治法上，成氏总体上认为三阳当汗，三阴宜下，亦从“热论”“伤寒例”之说。金代刘完素倡“六气皆从火化”，在其著作伤寒直格中更明确提出“六经传受，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病”的论述，可谓旗帜鲜明；治法上，认为“前三日，太阳、阳明、少阳受之，热壮于表，汗之则愈；后三日，太阴、少阴、厥阴受之，热传于里，下之则痊”。刘完素基本上舍弃了伤寒论的三阴证治，自立方剂，治不用温而专用寒凉。清代汪琥 认 为“是 书 之 作，实 为 大 变 仲 景 之 法 者也”。南宋郭雍于淳熙八年（）撰成伤寒补亡论，系统总结、梳理了宋代及以前伤寒、热病中的各种学术问题，总体而言，郭氏仍以“伤寒例”治法为主。但对庞安时等人坚持的“三阴当下”应当商榷、斟酌，如太阴、少阴病，郭氏认为“未可遽下”，而应“更宜详余证，可下则下之”。三阴可温三阴病以温法治疗，源于伤寒论三阴病中关于阴寒证的证治方药，而渐为部分宋金医家所重视。最早重视三阴病证当用温法，应属北宋韩祇和，而后朱肱、许叔微、郭雍、王好古等皆有论述。韩氏在临证中发现“至和初岁迄于今三十余年，不以岁之太过不及，每夏至前以有病伤寒人十中八七，两手脉俱沉细数，多是胸臆满闷，或呕吐，或气塞，或腹鸣，或腹痛。与仲景三阴病之说脉理同而证不同”，当时医者以下药投之，往往不救，韩氏“尝斟酌仲景理中丸与服之，其病势轻者，即胸中便快。其病势重者，半日许闷依然。或有病人脉沉细迟，投仲景四逆汤温之，多药力太热，后必发烦宋金时期伤寒三阴病证治探幽 程传浩 张海燕 王梦婷等躁”。可见一方面韩氏发现临证中有伤寒论三阴虚寒的情况，并且自创温中汤、橘皮汤、七物理中丸等温散之方。同时，韩氏在此书“温中篇”里系统总结了伤寒论三阴证用桂枝汤、四逆汤、桂枝加芍药汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子汤、吴茱萸汤、四逆汤证治等相关条文，认为其是治三阴病之良法。但韩氏认识仍有其局限，如在运用温法时“夏至前”方能使用，亦未能厘清伤寒论三阴虚寒证与素问热论广义伤寒热病的关系。其后，朱肱提出了“三阴大约可温”的认识，认为“未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”，只是“大略之言耳”，且需有积证，才可用下法。朱氏对伤寒论三阴证治研究中，总结出了“三阴大约可温”，并对三阴温法及方药进行了归纳。但从以上“大略”“大约”之辞，可见朱氏在三阴温下问题上的不肯定态度。元代王履批判朱氏三阴温法与其所主张的三阴为热相矛盾，“其少阴证，果是伤寒传经邪热，亦可温乎？况温病暑病之少阴，尤不可温也。自奉议此说行，而天下后世，蒙害者不无矣”。明代童养学认为“今活人书论两感，救里以四逆汤，是抱薪救火，以攻为救矣”；清代汪琥认为朱氏未能分辨三阴温法、下法，“误引下利身疼痛、虚寒救里之例，而以四逆汤竟施之于烦渴、腹满、谵语、囊缩实热之证。以至后世如陶华之无知，而亦轻诋其书之失也”。此外，郭雍在伤寒补亡论中，除了总结之前医家三阴下法、温法的论述外，还对厥阴病的乌梅丸证提出了不同看法，认为当用温法，如“消渴下利，饥不欲食，宜理中汤”“下利甚者，去白术，加附子”，是对三阴温法认识的补充。同时，宋人虽重视了阴证，但并未置于三阴三阳之下，而是总结于“阴阳毒”中，如朱肱伤寒类证活人书中言“阴毒之为病，初得病手足冷，背强咽痛，糜粥不下，毒气攻心，心腹痛，短气，四肢厥逆，呕吐下利，体如被杖，宜服阴毒甘草汤可选用之”，将三阴阴寒证治多集于阴毒病中，亦可见宋人并未透彻认识三阴虚寒证与热证之关系。由上可见，宋金医家对于伤寒三阴证治认识，大致有两种观点，一种以庞安时、刘完素为代表，遵“热论”“伤寒例”，主张三阴为热而用下法；第二种则掺合伤寒论中三阴证治，认为三阴“大略宜下”“大约可温”，以朱肱、许叔微为代表，但未能详细分辨，是其不足之处。第一种认识旗帜鲜明，坚持三阴在里宜下，第二种则在沿袭可下的同时，试图将伤寒论温法纳入其中。三阴可汗宋金时期部分医家还提出了三阴表证宜用汗法的观点。庞安时伤寒总病论提出了厥阴病用桂枝麻黄各半汤治疗的观点，“若第六七日传厥阴，脉得微缓、微浮，其证寒热似疟，此为必愈，宜桂枝麻黄各半汤和之”。韩祇和总结了伤寒论中太阴、少阴证的汗法，“又辨太阴证云：病脉浮可发汗，宜桂枝汤”“少阴病始得之，发热脉沉，麻黄附子细辛汤；少阴证二三日，麻黄附子甘草汤”。朱肱亦认为三阴可汗，“又问三阴有可汗者乎？阴病不当发汗，发汗即动经。然太阴脉浮，少阴发热，亦须微微取汗，但不正发汗耳”，并提出了桂枝汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤为“阴证表药”的说法。成无己注解伤寒论亦认为三阴在经则当汗，“然三阴亦有在经者，在经则宜汗”。郭雍亦认为“阴阳之中，又当各详其可汗可下，而施行之”。可见不少医家对三阴病的认识亦取于伤寒论条文而有所阐发。宋金及其后医家的不同认识宋金医家对三阴病证治的认识，多数医家整体上遵从于“热论”“伤寒例”体系，认为三阴属热，治法宜下。然亦有直指伤寒三阴当为虚寒证，治当温补者，但当时并未成为多数医家之共识。南宋陈无择在三因极一病证方论中，明确提出“太阴属脾，中州土也，性恶寒湿，非干姜、白术不能温燥；少阴属肾，性畏寒燥，非附子则不能温；厥阴属肝，藏血养筋，非温平之药，不能润养，此经常之道也”。在治法上还提出了太阴温利、少阴温汗、厥阴用桂之说，如“至太阴脾经，温燥不行，亦当温利，自阳明出，如温脾丸用大黄者是也。少阴肾经，虽用附子，复使麻黄，则知少阴亦自太阳出。厥阴用桂，自少阳出明矣”。同时认为三阴亦可用承气，如三阴病为太阳阳明郁闭，“及其二阳郁闭，皆当自阳明出，故三阴皆有下证，如少阴口燥咽干，下利清水；太阴腹满时痛；厥阴舌卷囊缩，皆当下之”。以上可见陈氏之论高出宋金诸家伤寒学者主流之认识，与后世医家认识切合。金元时王好古高度重视阴证，尤其是伤寒病中的三阴证及阴毒证，撰阴证略例，收录了包括内经以来及宋金医家在内的关于伤寒阴证的论述，其中既有伤寒论三阴证治阐释，还有朱肱、许叔微、韩祇和等伤寒医家的论述，可谓萃阴证大成者。国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，元代医家王履，首次揭示伤寒论三阴证治与“热论”的抵牾之处，“夫仲景之书，三阴经寒证，居热证什之七八”，认为三阴证以阴寒居多，热证居少。王履批判因循沿袭“热论”而为之曲说者，“又或谓其证之寒，盖由寒药误治而致”“或者乃谓三阴寒证，本是杂病，为王叔和增入其中”。王氏所批判的现象，在当时较为普遍，如元代童养学即认为朱肱伤寒类证活人书中汇入伤寒论中的内容为杂病，不属广义伤寒热病之范畴，“伤寒自为伤寒，杂病自为杂病，当判若黑白，毫不容紊也。今活人一书，以正伤寒六经，列之于首，而内以杂病实之。纳垢藏污，诸病渊薮”。这种认识，坚持了“热论”体系，但忽略伤寒论六经体系尤其是三阴证治的价值，不能尽伤寒论六经辨证之精要，“夫惟后人以仲景书，通为伤寒、温、暑设，遂致诸温剂皆疑焉而不敢用”。直至明清时期，随着对伤寒论研究的深入，三阴证治属性才得以彻底厘清，最终突破了“热论”“伤寒例”体系的束缚，直接以伤寒论六经辨证为研究对象，抛弃“伤寒例”，执“错简重订”之说，使伤寒论六经辨证得到了充足的发展。宋金医家三阴证治认知的原因宋金医家研究伤寒，之所以不能突破“热论”体系，受缚于“伤寒例”，使伤寒论 从于“热论”之下，主要与宋金医家的研究对象、研究方法、研究重点及深度有关。在研究对象上，宋金医家多以伤寒病为主。在临证时，宋金医家所持的广义伤寒热病的概念，亦决定其重于“热论”体系，置伤寒论于广义外感热病的范围之内，故对伤寒论作为一家之言而选择性引用，并有所增删。至明清时期，伤寒论被奉为经典，仲景被奉为医圣，伤寒论本文成为研究的对象，六经理论脱离“热论”体系，驳斥“伤寒例”为叔和伪作，六经条文提升至经典地位。研究对象的不同，导致对三阴病认识亦有不同之处。在研究方法上，宋金医家常因循文献，沿袭前人旧说。除内经 难经 以外，又多受诸病源候论外台秘要太平圣惠方等书研究方法的影响，皆多以文献汇集、整理、分类为主，少有思辨而发明其义者，尤其对经典权威的文献过于尊奉，往往“以经释论”（以内经释伤寒论），使伤寒论从于内经范畴之下，虽有抵牾而不能辨。此外伤寒论中的“伤寒例”一篇，宋金医家多信其为仲景原文而不疑，以“伤寒例”为伤寒论之总论，对其与六经尤其是三阴证治的矛盾视而不见。正如喻昌批驳林亿、成无己曰：“殊不知林、成二家，过于尊信叔和，往往先传后经，将叔和纬翼之辞，且混编为仲景之书。”这种认识也是三阴证治寒温混淆的主要原因之一。通过宋金医家对三阴病证治的认知分析，可以总结出宋金时期医家治伤寒的特征，其研究对象及方法与后世的不同。整体上宋金医家多从广义伤寒为热病的观念出发，其研究对象为广义热病，其研究方法多以文献汇集补亡为主，其创新亦在补亡部分。由于过于因循沿袭前人文献，而仲景伤寒论又为文献中的最重要部分，因而产生了热论、伤寒例与仲景三阴三阳辨治条文的矛盾冲突。随着对伤寒论研究的深入，这些问题才得以进一步的总结与厘清，促进了辩驳王叔和、错简重订学说的兴起，使得六经学说得到新的认识与发扬。参考文献：佚名 黄帝内经素问 北京：人民卫生出版社，：张仲景 伤寒论 钱超尘，郝万山，整理 北京：人民卫生出版社，：韩祗和 伤寒微旨论 程磐基，校注 北京：中国中医药出版社，庞安时 伤寒总病论 邹德琛，刘华生，点校 北京：人民卫生出版社，朱肱 伤寒类证活人书 刘从民，魏民，于峥，校注 北京：中医古籍出版社，王履 医经溯洄集 附韩氏医通 邢玉瑞，阎咏梅，朱岳耕，注释 上海：上海浦江教育出版社，成无己 注解伤寒论 汪济川，校 北京：人民卫生出版社，成无己 伤寒明理论 北京：中国中医药出版社，：刘完素 伤寒直格 伤寒标本心法类萃 北京：人民卫生出版社，：汪琥 伤寒论辨证广注 王振亮，王晓艳，李亚红，校注 北京：中国中医药出版社，童养学 伤寒活人指掌补注辨疑 北京：中国中医药出版社，陈无择 三因极一病证方论 北京：中国医药科技出版社，喻昌 喻嘉言医学三书 蒋力生，叶明花，校注北京：中医古籍出版社，：收稿日期：宋金时期伤寒三阴病证治探幽 程传浩 张海燕 王梦婷等