关于中国本土化临终关怀事业发展的沉思.docx

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关于中国本土化临终关怀事业发展的沉思　　本文主要探讨推展中国本土化的临终关怀的各种问题，认为：１、不仅绝症患者有临终的问题，实际上人人都在走向临终，所以，临终关怀的性质不应局限在仅仅对绝症患者及家属的照顾，而应理解为一种广义的死亡教育。２、在大陆中国开展真正的临终关怀事业最重要的问题在于认识到灵魂的存在，并大力开展灵性的抚慰工作。３、台湾安宁疗护事业的发展有必要引入哲学与传统文化的资源；而大陆中国临终关怀事业的发展则在于引入宗教的资源。关键词：中国本土临终关怀哲学与宗教灵魂大自然是非常仁慈的，它生长出各种动物与植物供人类生活所需；它也让人有一个能够创新的大脑，从而使社会的文明、制度、科技层出不穷地诞生，让人类的生活越来越丰富，品质越来越高。同时，大自然也是非常公正的，它使一切的生者皆有死，人类不仅是"生"者，而且是"生"者中的姣姣者，同样也必会走向死亡。且人类又不是一般的"生"者，他是有精神意识的"生"者，因而，人在承受生的幸福、生的欢欣、生的高品质的同时，也必要经验死的痛苦、死的悲哀和死的恐惧。这些所谓的痛苦、悲哀、恐惧皆非人"死"后的状态，它们全都是人"生"前的负面状态，亦即所谓临终期的感受。因此，为了提升现代人之生死品质，必须大力推进临终关怀的事业，这是关系到海峡两岸的中国人福祉的大事，应该进行广泛深入地探讨和研究。一、临终关怀的性质及其意义认清临终关怀的性质与意义，必须首先了解人类临终问题的普遍性和严重性。据不完全统计，自有人类历史以来，已经有８００亿个个体生命死去，而现今中国每年的去世者也有７００万之巨。也就是说，在人类历史上，曾经有８００亿人进入了临终期，并一去不返；而中国现在则每年有７００万人要走向临终直至死亡，经历这人世间最大最深刻的痛苦。非但如此，若以每个逝者约有５个直系的亲属、１０个左右的朋友计算，则全世界曾经有４０００亿人承受过丧亲之痛、８０００亿人经受过丧友之痛；而在中国每年就有约３５００万人要承受丧亲之痛、７０００万人要承受丧友之痛。如此巨大的数字，怎不令人万分吃惊？实际上，每个具有正常寿命者，都必然地会在某时某刻先品尝到丧亲和丧友之痛苦，然后则体验到自己面对死亡之临终期的极度恐惧。而且，不仅直接面对死亡者要进入所谓临终期，当一个人到了老年时，他或她也就相当于进入了临终期。按国际通行的标准，６０岁以上者可称之为老年人，当一个地区和国家６０岁以上的人口占总人口的１０％以上时，就成为老年型的地区或国家。１９９９年１月，新华社公布了中国６０岁以上的老年人已达１、２亿；到２０５０年，中国将拥有世界近２４％的老年人，约４、５亿，占亚洲的３６％。那时，世界每４个老年人中会有一个是中国的老年人。老年人中虽然有许多生活得相当幸福，身体也十分的健康，但不可否认的是，大多数老人不是身患这种疾病，便是别的什么恶疾在逼近。而且不必说，人人心中都明白老年人都在程度不同地走向临终的不归之路。这些情况说明，以目前中国的情况来看，１、２亿以上的人要面对死亡的胁迫；若仍以每人５个亲属、１０个朋友计，则中国每年约有６亿和１２亿人口有间接的死亡问题的困挠。当然，从最广义的角度而言，每一个人从出生那一刻起，便开始了自我之生命迈向死亡的旅程。可见，人不是在步入老年、患了绝症时才有所谓临终的问题；从生命之本质上看，当一个人的生命胚胎开始形成的那一瞬间，死亡的过程便同时展开。这种生理意义上的死亡实存在人的生命行程中有相当一段时期并没有演变为观念意义上的死亡问题，这在现代社会享乐主义文化盛行时更是如此；而中国忌谈死　　的文化传统又在相当程度上遮蔽了人的死亡问题。但是，人在观念上是否存在着死亡的问题并非是决定性的，实际的情形是，死亡每时每刻都在向我们逼近。这即哲人们喜欢谈论的"人是一种归终存在"、人是一种"向死而在"的生物之意。况且，现代社会与古代社会一样，各种突发性的事件仍然不时地发生着，甚至发生的频率与惨烈的程度又要超过古代社会。因此，人很难说在什么时候、什么地点便会突然地面对死亡，比如意外的自然灾难的发生，各种车祸船祸飞机之祸，还有突发性刑事案件的发生、战争中的死亡等等。不过，更令现代人心焦的是在某一天突然发现自己患了绝症。据估算，全世界患癌症者已超过１０００万，每年死亡达７００多万人。中国每年新发现癌症患者估计有１６０万之多，每年死亡约１３０多万。癌症的死亡率在各种死亡的因素中居城市的首位，在农村则居第二位。仅据江苏省的一次调查显示，每年因癌症死亡的就达１２万多人，其死亡人数和死亡率都居全国之首。根据台湾有关方面的统计，癌症导致的死亡人数从１９８２年始便成为台湾地区死亡人口的第一位，１９９７年死于癌症的人口高达２９０１１人，每４位死亡的人口中就有１人死于癌症。癌症患者与一般的走向临终期者不太一样，与面对死神降临的老人们也不一样。一者，他们是非正常地步入临终期的，每个癌症患者无论年龄多大、身体状况如何，每个人都自然地认定自己患这种病不应该，不必然，故而好不甘心，好不安心，这造成了严重的死亡焦虑问题；其次，患了癌症几乎就等于宣判了死刑，其它的病症再严重，人们一般也都抱有治愈的希望，而事实上现代医学也是能够满足人们这种希望的。可是，若患了癌症，即便也的确有许多治愈了的事实，人们也仍然信心丧失殆尽，而现实的残酷性也的确足以支持人们的这种看法，这造成了极大的死亡痛苦。此外，现代的医学科学已发展到虽然不能治好癌症患者，但却可以比较精确地告诉人们大概的存活期。这一切因素都导致癌症患者步入的临终期是一个比其他的临终者更为痛苦与恐惧的过程，而患者的亲属与友人所经受的苦难相应的也要大大地超过其他临终者的亲属。既然人人都必死，或正常而死，或病患灾祸而亡；或长寿而死，或早夭而亡，所以，每个人都有一个或长或短的临终期，也必然会品尝到或深或浅、或重或轻之临终前的痛苦。由此可见，临终关怀就决不仅仅是对绝症患者最后生命时光的医疗照护，其本质应该是广义的对大众的死亡教育，是人类在基本解决"生存"问题之后，进一步去解决"死亡"问题的一种最新的发展与努力，这才是其真正的意义所在。人类在２０世纪中叶以前并没有很好地解决生存的问题，而死亡问题则分别地交由或医学、或宗教、或民间信仰、或哲学等去解决，实际上也没有得到很好地解决。在２０世纪下半叶开始，人类利用飞速发展的生命科学、新材料、新能源、信息技术等科学技术，在解决人类的基本生存方面获得了长足的进步。展望２１世纪，人类将运用生命科学中的"克隆"技术、遗传工程里的基因解码、人文医学中的临终关怀，以及哲学的智慧、宗教的信仰等来更好地解决死亡的问题，这是一个综合地解决人类之死亡问题的年代，应该能比以前的时代获得更大的成功。所以，我们不能仅仅从医学的角度来理解临终关怀，而应该从广义的死亡教育的视野来看待临终关怀，来发展临终关怀。从这样一种眼光来看现代的临终关怀，就会意识到，临终关怀不仅仅是对临终患者提供医疗的照护，还应该对所有的人，提供死亡的教育。告诉人们：既然人人都或迟或早要步入不同性质的临终期，就要早做准备，尤其是精神与生理上的准备。当然，我们要看到作为死亡教育的临终关怀事业开展　　的极大困难。因为，现代社会是一个崇尚年轻、活力、健康、享乐的时代，万众瞩目的中心是美女如云健男如星的歌坛影坛和体坛。年老、疾病、死亡或被人们有意识地抹除掉，或无意间地被忽视掉。虽然每个人也都明白自己必会老、必要病、肯定会死，人们也还是在年轻时、健康时、离死亡还比较遥远时不愿意去思考，更不愿意去接受这样一些是人就必然要面临的状况。可是，现实的发展是，无论你思考不思考、接受不接受，老、病、死亡都必会在某一时刻到来。没有思想准备者，一当面对这些与社会崇尚的价值相反的状态时必会惊慌失措，不知如何是好；而不愿接受老、病、死者，将必然承受更大更强烈的人生痛苦和死亡的恐惧。因此，在这样一些重大的生死问题上，临终关怀的事业除了发展医疗照护的方面，还必须介入广泛的有关生死的社会教育过程，以让每个现代人发挥自己思维超前的特点，在活得生机勃勃时、健康舒适时，在离死期尚远时，对必然要经受的衰老、疾病、死亡作一番理性的思考。吸取过去人之经验与智慧，化作正确的方法、途径和勇气，来面对和解决我们生命中的负面状态，尤其是在我们不可避免地步入生命的临终期时能够将痛苦、焦虑、恐惧降到最低程度。即便是在对绝症患者进行临终的关怀，其实质也在于配合疼痛控制的技术对患者进行死亡的教育。告诉他们如何获得对自我人生的积极评价，又如何得到对死亡及死之后的正确体认，由此使患者以生命的充实、正确的人生观和灵魂的安详来消解对死亡的焦虑、恐惧与痛苦。既然将临终关怀的性质定义在对人进行死亡的教育上，那么，从事这一工作者不仅要拥有精湛的医学科技的知识和能力，而且还要具有深厚的人文社会科学的知识与技巧，以及人类古老文明传统和宗教的精神底蕴。这就需要临终关怀的从业人员去广泛地涉猎心理学、社会学、宗教学、哲学、生命科学等等各学科的知识，并转化为实际工作的素养与能力。也就是说，要对"病人"和一切人进行"全人"的照顾，自我首先得是一个"全人"。要善于把医学方面的安宁疗护过程中所获得的资料，转变为对世人进行生死教育的材料，并获得实际的成效。因此，临终关怀可以说是人类现代社会最具人性化的一种发展，是人道主义在现代社会最高体现之一。它的发展将是人类生活品质提高之后，继之以提升死亡品质的主要希望所在。所以，临终关怀的从业人员任重而道远，既要有广博的学科知识背景，又要有宗教性的献身精神，还要有实践家的操作能力，综合这些才能成为一名合格的临终关怀工作者。二、在中国开展本土化的临终关怀事业的问题既然临终的问题是每个人都会遇到的问题，它是人类社会中最为普遍也最为严重的问题；那么，临终关怀事业的重要性就是不言而喻的。但是，要在中国开展临终关怀的事业，还必须解决几个重要的问题。第一、在理论上必须承认人之灵魂的存在。在台湾的安宁疗护界，人之"灵" 的存在是不需讨论的问题。一个活生生的人，通常被分为四个层面：身体、心理、社会和灵魂。所以，在台湾的许多医院，除了大陆医院中常见的急诊部、内科、外科、住院部等之外，还有大陆中国医院里没有的牧灵部──专门照顾病人的心灵；社工部──专门解决病人的社会方面人际方面法律方面的问题；自然，心理治疗部门是常见的医院中的组成部分。在这样在医疗体系内，人的身、心、灵、社会四个层面的问题都得到了应有的重视。在中国，因为有着意识形态方面的唯物与唯心之分的问题，如果认为有"灵魂"的存在便相当于所谓"彻底的唯心主义"，所以，通常是不承认灵魂存在的。如此，在中国的医院里，可以有治疗身体疾病的部门，也可以有治疗心理疾病的部门，但却不可能有抚慰人之灵魂的部门，原因很简单：灵魂都不被承认其有，又焉能设立抚慰　　它的专立的部门？这就叫做"皮之不存，毛将焉附"？而没有灵魂安抚的临终关怀不仅不能对患者进行"全人"式的照顾，而且，还因为它切掉了临终关怀中最最重要的部分而萎缩为一种技术医学，它已经不是真正意义上的临终关怀了。实际上，在中国传统文化中，灵魂的存在不仅为大多数人所认可，而且形成了相当系统的学说。今人所谓之"灵魂"，古人通常称为"魂魄"。春秋时期的子产认为："人生始曰‘魄‘，既生魄，阳曰‘魂‘。"汉孔颖达在解释这段话时指出："魂魄，神灵之名，本从形气而有。形气既殊，魂魄各异，附形之灵为魄，附气之神为魂也。附形之灵者，谓初生之时，耳目心识手足运动啼呼为声，此则魄之灵也；附气之神者，谓精神性识渐有所知，此则附气之神也。 "在此，"灵"与"神"都是形容词，皆为说明"魂"与"魄"的奇妙性、神秘性，后来，两者逐渐地合为现今人们常用的"灵魂"一词。在中国古人眼中，魂与魄乃是人与生皆来的东西，"魄"附在人的形体之上，对人之肉体的活动起着主宰的作用；"魂"则是附在人之精神上，是人之精神活动的主宰者。所以，人之生，就是身体与"魂""魄"之合；而人之死，不过就是" 魂"与"魄"离开肉身而已。当然，在中国历史上，从原始的观念到民间的传统，再到佛教的思想，"灵魂"不以肉体的死亡而消失成为一种普遍性的观念，对中华民族的生存与生活产生了巨大的影响。在西方，哲人们也早有类似于中国古代关于灵魂的观念。古希腊的柏拉图认为："死亡是灵魂从身体的开释"，而且认为"灵魂"是不朽的，可以转世的。现代着名的人类学家泰勒把灵魂定义为： "一种稀薄的没有实体的人形，本质上是一种气息、薄膜或影子。"今天，人死后 "灵魂"是否存在的问题可以有不同的看法，宗教与科学在这方面的观点也仍然可以互相讨论；可重要的是，人有生命时是有"灵魂"的，它就是一种主宰着我们身体和精神活动的东西。在这一点上，我们现代人应该实现认识上的一致性。第二，即便从哲学上来看，我们也可以达到对人之"灵魂"存在的体认。所谓的存在有二种形式：一是实体性、有形性的存在；二是价值性、无形性的存在。具体的物、东西是实体性有形性的存在；而人之观念、精神、心理、灵魂则是价值性、无形性的存在。我们不能因为后者是一种非实体，且为无形，便指陈其不存在。事实上，由计算机技术营造出的非实体性存在的网络空间已经从根本上改变了人类的实体性存在──如生活、工作、娱乐等等的性质与内容；同时也改变了人类非实体性的存在──如观念、思维、价值等等。对这样一种意义重大的新进展，任何人都不可能否认其存在。所以，人之"灵魂"是绝对地存在着的，不过它是一种非实体性、价值性、无形性的存在；它可以说是人之精神的最高层次、最终极的主宰者。也就是说，人之精神是有层次性的一种非实体性存在，有协调身体动作的意识，有管理思维的意识，也有心理活动的意识，等等；而最高层面的意识则是对一些终极问题的求索，如：我们人"生从何来，死到何去"？我们为何而活，又应该怎样而活？人生之意义何在？死亡意味着什么、死后又去何方？等等，诸如此类的问题都只能发自人之灵魂深处。在人类的文明史上，也正是这些问题形成了哲学与宗教的展开。即便在当代中国社会，人们有时也会脱口而出："你还有没有良心？""你的灵魂到那里去了？""我的痛苦痛到心里去了"，"灵魂深处找根源"，等等。这些长期存在的社会话语说明"灵魂"仍然是人们有意无意间承认的一种存在。古希腊的哲人曾经指出，人间最最幸福之事不在肉体感官的享乐，而在灵魂的无痛苦。所以，要使人们生死之品质达到较满意的程度，就必须解决灵魂的抚慰问题，这是古代之宗教与哲学试图解决的问题，更是现代临终关怀的核心问题，也是衡量临终关怀　　工作是否成功的主要指标之一。第三，承认人之灵魂的存在，并不必然导致所谓主观唯心主义。"灵魂"存在的观念只不过说明了：因为人内在地存在着灵魂，所以就会有灵魂之需求，临终关怀中的灵性抚慰工作也就成为必要的了。并且，承认人之灵魂的存在，也不必然导致迷信。许多人担忧只要认为人人都有一灵魂存在，必使迷信泛滥成灾。实际上，这一类的忧虑是不必要的。因为人们存有灵魂，可能导致的是宗教的信仰和哲学的智慧而不必然走向迷信。"宗教与迷信之间的一个重要的区别就在于宗教相信无限、无形、彼岸的神和境界，而迷信则相信有限、有形、现世的神和境界。"在人类历史上，最早起来反对迷信的并非是科学，而恰恰是哲学与宗教。所以，当一个人真正相信自我有灵魂的存在，并诚心诚意地去满足灵魂之需，他或她最可能的是投向哲学与宗教，而不是迷信，并会因此而扼制迷信的社会性泛滥。第四，在现实的临终关怀的工作中，人之灵性的抚慰是核心。实际上，从临终关怀事业发展的历史来看，其最重要的问题还不是医疗技术的问题，它最早起源于宗教对病人的灵魂安慰，立足于基督博爱的基础之上。而所谓人之灵魂的存在也绝不是空穴来风，在临终关怀的实际工作中，人有着灵性的需要已被大量的实例所证明。台湾台中荣民总医院的杨克平博士介绍说："一项针对２１位癌末病患灵性需求的研究发现，病患有寻求‘神或宗教信仰‘支持、寻求希望与力量的来源、领受他人的爱与关怀及创造生命和生活意义等需求。而一项针对居家癌末患者的灵性需求研究发现，病患有完成心愿、与家属相互表达爱与感谢，及宗教信仰等需求。" 台湾成功大学的赵可式博士在对临终病人灵性需求方面进行调查与研究后指出：临终病人一般在灵性上有意义、宽恕与被宽恕、爱、希望、及宗教信仰等项需求。实际上，人们在日常的生活中，若过得比较的顺利、比较的平静，或者文化素质不怎么高，往往没有什么灵性的需要，或者灵性之需求很小，所以，人们不太察觉灵魂的存在；而若人的文化素养很高，或者遭遇上人生的重大挫折，如极大的人生痛苦、灾难与悲伤，重病与死亡，等等，便会蹦发出灵魂的呻吟：为什么会这样？我的一生究竟有何意义与价值？这样的痛苦与灾难为何降临在我的头上？死后会去何方？等等。于是，人们此时不再关注于现世之物质的获取，而是生发出灵魂的渴望，这时，人们迫切需要的是──灵魂的抚慰。杨克平博士综合各种材料指出：人是身、心与灵的整合体，且三者是互为影响的，而灵则是人核心的部分，也是最深的层面。 spirit源于拉丁文的spiro，含有呼吸之意，引伸而言包含使生命蓬勃，富有生气的意思。中文则将其解释为有勇气、精神、灵魂、活力或性格等意。"灵" 来自我们的"根"，及人类在宇宙生命中的体验。所以，"灵性是人在生命过程中自我超越能力的表现，可藉由个人与自我关系、他人关系，及神的关系之交流，体会到生命意义与价值的过程。"杨博士进一步指出，灵性的照护包括７项内容：其一，生命回顾，即有系统的协助病患以一种崭新的观点去回忆其生命中以往的种种旧痛或快乐的过程。自生命回顾中寻找诸种经历的意义，使病患能体会到他并未白活一遭，并藉由创造与工作、体认价值与受苦难的另一种诠释，来体验生命的意义。其二，道别。其三，全程陪同走过悲伤的所有阶段。其四，共同面对死亡的事实。其五，处理未完成的事物，包括实务、情绪或灵性上的。其六，协助探寻生命、死亡与濒死的意义。其七，谈论希望与害　　怕的事物等。台湾安宁疗护事业中对"灵"的肯认及比较完善的照顾方式，以及其它一些成熟的经验，值得中国全体临终关怀工作者的高度重视，并在理论上和实践中不断地加入新的材料，使之日渐完善，以造福全体中国人，乃至全人类。三、对海峡两岸之临终关怀事业发展的看法如果我们承认人有"灵魂"的存在，承认人之全面的幸福包括最重要的灵魂之幸福在内，且认识到人之生与死的最终极的问题都可归约为"灵魂"的安顿的问题；那么，我们就应该也必须毫不犹豫地、加大力度地将哲学的资源与宗教的资源引入临终关怀的医疗照顾的系统之内，使之成为其中必不可少的重要组成部分。首先，从台湾的安宁疗护事业的发展来看，宗教资源的引入已无任何的问题，医院中"牧灵部"的设立是安宁疗护中运用宗教资源的组织化制度化的保证；而活跃在安宁病房内的神父、修女、师傅则是人力资源的保障。安宁疗护在台湾１０余年的发展，无论是从人员的培训、硬体的建设、民间资源的充分利用，还是制度的订立、社会的倡导，等各方面均已达到一个相当高的水准。以笔者之管见，若台湾安宁疗护事业要进一步的发展，除完善其它工作之外，大力引入哲学的智慧、中国传统文化的资源也许是最重要的工作之一。也就是说，在安宁疗护的工作中，高度重视宗教信仰的智慧是非常重要的；但同时，也必须认识到基于理性基础之上的哲学，以及立于中华民族历史过程中的传统文化也是可以运用的极重要的资源之一。美国天普大学教授傅伟勋先生的着作《生命的尊严与死亡的尊严》在台湾影响非常之大，这是一本基于个人罹患癌症的经验写出的关于生命与死亡问题的生死学的专着。其中谈及了世界各大宗教在死亡问题上的观念和思想，但本质上它是一部基于哲学智慧来消解自身也希望能消解他人死亡焦虑与恐惧的着作。而中国传统文化中的资源，如儒家"杀身成仁"、"舍生取义"的生死智慧；道家"生死齐一" 的生死智慧；道教"永生不朽"的生死智慧；墨家"慷概赴死"的生死智慧；法家 "冷酷生死"的生死智慧；中国民间"阴间"与"阳间"的生死智慧；佛家"了生死"的生死智慧，等等，都可以大规模地引入安宁疗护中的灵性的抚慰工作之中。为此，除了从医学院中引入专门的临终关怀的人员之外，还应该引进学习生死学的专业人才，如台湾佛光大学生死学研究所的研究生们。医务人员与具有哲学背景的人员，以及宗教界的人士共同努力，必可将台湾的临终关怀的事业推进到一个崭新的水平。其次，对大陆中国的临终关怀工作的推展而言，笔者认为，最最重要的还不在硬体设施的建设，而在大力引入宗教的人士参予医院中的临终关怀的工作，否则，大陆中国的临终关怀将不可能是真正意义上的临终关怀。为此，大陆中国的临终关怀界要虚心地向台湾安宁疗护的同行们学习，不仅是学习台湾安宁疗护界广泛地引入宗教人士参予的做法，还包括学习台湾行政当局重视、医院积极推展、民间基金会和专业社团全力配合的四位一体的工作模式。只有使临终关怀的事业受到政府高度的重视、医院当局的大力推展、民间社会的广泛参予，才能使之获得真正快捷的和良性的发展。如果台湾的同行们还能进一步地帮助大陆的同行们建设一个类似于设在马偕记念医院的安宁疗护教育示范中心那样的机构，并在人员的培训、硬体设施的建立、宗教人士的派遣、训练等各方面提供帮助，必可在短时期内大大提高国内临终关怀工作的水平，最终使海峡两岸的中国人在生死之品质上都获得极大的提升。主要参考文献《中国古代鬼神文化大观》，尹飞舟等着，百花洲文艺出版社１９９２年版《死亡哲学》，段德智着，湖北人民出版社１９９６年版《中国神秘文化》，金良年主编，上海文化出版社１９９８年版　　《中国死亡智慧》，郑晓江着，三民书局１９９４年版《生死两安》，郑晓江着，广西人民出版社１９９８年版《安宁疗护之历史、现况及展望》，陈正克着，文载《安宁照顾会讯》第２３期《安宁与缓和疗护学──概念与实务》，杨克平等着，伟华书局有限公司１９９９年１２月版

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