侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案.pptx

n n侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)(invasive fungal infections,IFI)日益成为导致恶性血液病及日益成为导致恶性血液病及日益成为导致恶性血液病及日益成为导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。为了进一步规范恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。为了进一步规范恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。为了进一步规范恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。为了进一步规范IFIIFI的诊断和治疗，中的诊断和治疗，中的诊断和治疗，中的诊断和治疗，中华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家，参照国外相关的标准，华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家，参照国外相关的标准，华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家，参照国外相关的标准，华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家，参照国外相关的标准，制定出适合国人的制定出适合国人的制定出适合国人的制定出适合国人的“血液病血液病血液病血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则疗原则疗原则疗原则(草案草案草案草案)”)”中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，20052005，4444（7 7）：）：）：）：554-556554-556n n近年来由于造血干细胞移植（近年来由于造血干细胞移植（近年来由于造血干细胞移植（近年来由于造血干细胞移植（HSCTHSCT）、实体器官移植的广泛开展、高强度）、实体器官移植的广泛开展、高强度）、实体器官移植的广泛开展、高强度）、实体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（床上侵袭性肺部真菌感染（床上侵袭性肺部真菌感染（床上侵袭性肺部真菌感染（IPFIIPFI）的发病率明显上升。）的发病率明显上升。）的发病率明显上升。）的发病率明显上升。IPFIIPFI也日益成为导致也日益成为导致也日益成为导致也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者死亡原因之器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者死亡原因之器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者死亡原因之器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者死亡原因之一。一。一。一。IPFIIPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFIIPFI的诊断与的诊断与的诊断与的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制订出我国断与治疗指南，结合中国国情，制订出我国断与治疗指南，结合中国国情，制订出我国断与治疗指南，结合中国国情，制订出我国“侵袭性肺部真菌感染的诊断标侵袭性肺部真菌感染的诊断标侵袭性肺部真菌感染的诊断标侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）准与治疗原则（草案）准与治疗原则（草案）准与治疗原则（草案）”中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，中华内科杂志，20062006，4545（8 8）：）：）：）：697-700697-700血液病血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）标准与治疗原则（草案）n n诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准定义定义定义定义确诊侵袭性真菌感染（确诊侵袭性真菌感染（确诊侵袭性真菌感染（确诊侵袭性真菌感染（IFIIFI）临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断IFIIFI拟诊拟诊拟诊拟诊IFIIFIn n治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则预防治疗预防治疗预防治疗预防治疗经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗临床诊断患者的治疗临床诊断患者的治疗临床诊断患者的治疗临床诊断患者的治疗确诊后的治疗确诊后的治疗确诊后的治疗确诊后的治疗n n附录附录附录附录1-41-4侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）（草案）n n诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准定义定义定义定义确诊侵袭性真菌感染（确诊侵袭性真菌感染（确诊侵袭性真菌感染（确诊侵袭性真菌感染（IPFIIPFI）临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断IPFIIPFI拟诊拟诊拟诊拟诊IPFIIPFIn n临床处理程序与策略临床处理程序与策略临床处理程序与策略临床处理程序与策略IPFIIPFI的临床处理程序的临床处理程序的临床处理程序的临床处理程序IPFIIPFI防治策略防治策略防治策略防治策略n n常见常见常见常见IPFIIPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗的抗真菌治疗的抗真菌治疗n n附录附录附录附录1-41-4讨论内容讨论内容n n真菌感染的基本知识和概念真菌感染的基本知识和概念真菌感染的基本知识和概念真菌感染的基本知识和概念n nIFIIFI的治疗药物简介的治疗药物简介的治疗药物简介的治疗药物简介n nIPFIIPFI的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准n nIPFIIPFI的临床处理程序与策略的临床处理程序与策略的临床处理程序与策略的临床处理程序与策略n n常见常见常见常见IPFIIPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗的抗真菌治疗的抗真菌治疗一、真菌感染的基本知识和概念一、真菌感染的基本知识和概念n n真菌的分类：真菌按形态分单细胞和多细胞两类真菌的分类：真菌按形态分单细胞和多细胞两类真菌的分类：真菌按形态分单细胞和多细胞两类真菌的分类：真菌按形态分单细胞和多细胞两类单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌），单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌），单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌），单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌），呈圆形或椭圆形呈圆形或椭圆形呈圆形或椭圆形呈圆形或椭圆形多细胞真菌由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌多细胞真菌由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌多细胞真菌由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌多细胞真菌由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体，并长有各种孢子，这类真菌一般称为霉菌丝体，并长有各种孢子，这类真菌一般称为霉菌丝体，并长有各种孢子，这类真菌一般称为霉菌丝体，并长有各种孢子，这类真菌一般称为霉菌 有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态，称有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态，称有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态，称有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态，称双相性真菌，即在机体内或含血培养基双相性真菌，即在机体内或含血培养基双相性真菌，即在机体内或含血培养基双相性真菌，即在机体内或含血培养基3737孵育，呈现酵孵育，呈现酵孵育，呈现酵孵育，呈现酵母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育，则形成丝状菌母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育，则形成丝状菌母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育，则形成丝状菌母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育，则形成丝状菌落。如荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等落。如荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等落。如荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等落。如荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等 啤酒酵母啤酒酵母啤酒酵母啤酒酵母黄曲霉黄曲霉黄曲霉黄曲霉青霉菌青霉菌青霉菌青霉菌白白白白 念念念念n n对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌n n浅部真菌侵犯皮肤、指甲等，为慢性，具有顽固浅部真菌侵犯皮肤、指甲等，为慢性，具有顽固浅部真菌侵犯皮肤、指甲等，为慢性，具有顽固浅部真菌侵犯皮肤、指甲等，为慢性，具有顽固性，但对身体影响较小性，但对身体影响较小性，但对身体影响较小性，但对身体影响较小n n深部真菌可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡深部真菌可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡深部真菌可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡深部真菌可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡类酵母菌类酵母菌类酵母菌类酵母菌念珠菌属（白色念珠菌）念珠菌属（白色念珠菌）念珠菌属（白色念珠菌）念珠菌属（白色念珠菌）酵母菌类酵母菌类酵母菌类酵母菌类隐球菌属隐球菌属隐球菌属隐球菌属 （新型隐球菌（新型隐球菌（新型隐球菌（新型隐球菌 ）二相真菌二相真菌二相真菌二相真菌球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、芽球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、芽球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、芽球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、芽生菌属、地丝菌属生菌属、地丝菌属生菌属、地丝菌属生菌属、地丝菌属霉菌类（丝状菌）霉菌类（丝状菌）霉菌类（丝状菌）霉菌类（丝状菌）曲霉菌属、毛霉菌属、青霉菌属曲霉菌属、毛霉菌属、青霉菌属曲霉菌属、毛霉菌属、青霉菌属曲霉菌属、毛霉菌属、青霉菌属n n致病性真菌对人体产生危害的形式致病性真菌对人体产生危害的形式原发性真菌感染：主要是外源性感染原发性真菌感染：主要是外源性感染原发性真菌感染：主要是外源性感染原发性真菌感染：主要是外源性感染继发（条件）性真菌感染：主要是内源性感染（如白色念珠继发（条件）性真菌感染：主要是内源性感染（如白色念珠继发（条件）性真菌感染：主要是内源性感染（如白色念珠继发（条件）性真菌感染：主要是内源性感染（如白色念珠菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），常发生于长期应用抗菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），常发生于长期应用抗菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），常发生于长期应用抗菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），常发生于长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者过敏性真菌病：系在各种过敏性或变态反性疾病中，由真菌过敏性真菌病：系在各种过敏性或变态反性疾病中，由真菌过敏性真菌病：系在各种过敏性或变态反性疾病中，由真菌过敏性真菌病：系在各种过敏性或变态反性疾病中，由真菌性过敏原（如孢子抗原）引起过敏症性过敏原（如孢子抗原）引起过敏症性过敏原（如孢子抗原）引起过敏症性过敏原（如孢子抗原）引起过敏症真菌毒素中毒症：可侵害肝、肾、脑、中枢神经系统及造血真菌毒素中毒症：可侵害肝、肾、脑、中枢神经系统及造血真菌毒素中毒症：可侵害肝、肾、脑、中枢神经系统及造血真菌毒素中毒症：可侵害肝、肾、脑、中枢神经系统及造血组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化，组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化，组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化，组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化，并致肝癌并致肝癌并致肝癌并致肝癌 二、二、IFI的治疗药物简介的治疗药物简介n n两性霉素两性霉素B（去氧胆酸盐）（去氧胆酸盐）:多烯类抗真菌剂多烯类抗真菌剂适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染起的感染起的感染起的感染药代动力学：口服不吸收，需静脉给药。可通过胎盘屏障，药代动力学：口服不吸收，需静脉给药。可通过胎盘屏障，药代动力学：口服不吸收，需静脉给药。可通过胎盘屏障，药代动力学：口服不吸收，需静脉给药。可通过胎盘屏障，脑脊液浓度低，血浆半衰期为脑脊液浓度低，血浆半衰期为脑脊液浓度低，血浆半衰期为脑脊液浓度低，血浆半衰期为24h24h用法与用量：静脉给药，每天用法与用量：静脉给药，每天用法与用量：静脉给药，每天用法与用量：静脉给药，每天0.51.0mg/kg0.51.0mg/kg，开始先以，开始先以，开始先以，开始先以15mg15mg给药，视耐受情况每日或隔日增加给药，视耐受情况每日或隔日增加给药，视耐受情况每日或隔日增加给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg5mg，避光缓慢静滴（不，避光缓慢静滴（不，避光缓慢静滴（不，避光缓慢静滴（不少于少于少于少于6 6小时）。总量小时）。总量小时）。总量小时）。总量1.53.0g1.53.0gn n两性霉素两性霉素B（去氧胆酸盐）（去氧胆酸盐）:多烯类抗真菌剂多烯类抗真菌剂注意事项：传统两性霉素注意事项：传统两性霉素注意事项：传统两性霉素注意事项：传统两性霉素B B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对制剂具有严重的肾脏毒性，需对制剂具有严重的肾脏毒性，需对制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著下降患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著下降患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著下降患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著下降的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合用的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合用的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合用的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合用应注意两性霉素应注意两性霉素应注意两性霉素应注意两性霉素B B在输液中的反应，可于静滴前给予解热阵痛、在输液中的反应，可于静滴前给予解热阵痛、在输液中的反应，可于静滴前给予解热阵痛、在输液中的反应，可于静滴前给予解热阵痛、抗组胺药和输液中加入小量糖皮质激素抗组胺药和输液中加入小量糖皮质激素抗组胺药和输液中加入小量糖皮质激素抗组胺药和输液中加入小量糖皮质激素n n两性霉素两性霉素B含脂制剂含脂制剂:目前有三种制剂：两性霉素目前有三种制剂：两性霉素目前有三种制剂：两性霉素目前有三种制剂：两性霉素B B脂质复合体（脂质复合体（脂质复合体（脂质复合体（ABLCABLC）、两性霉）、两性霉）、两性霉）、两性霉素素素素B B胆固醇复合体（胆固醇复合体（胆固醇复合体（胆固醇复合体（ABCCABCC）和两性霉素）和两性霉素）和两性霉素）和两性霉素B B脂质体（脂质体（脂质体（脂质体（L-AmBL-AmB）。）。）。）。药物分布更集中于单核药物分布更集中于单核药物分布更集中于单核药物分布更集中于单核-吞噬细胞系统，减少了在肾组织中的吞噬细胞系统，减少了在肾组织中的吞噬细胞系统，减少了在肾组织中的吞噬细胞系统，减少了在肾组织中的浓度，肾毒性显著降低，同时输液反应也大大减少，但仍需浓度，肾毒性显著降低，同时输液反应也大大减少，但仍需浓度，肾毒性显著降低，同时输液反应也大大减少，但仍需浓度，肾毒性显著降低，同时输液反应也大大减少，但仍需监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能 适应证：适应证：适应证：适应证：IFIIFI的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素B B 制制制制剂以及肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素剂以及肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素剂以及肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素剂以及肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B B 制剂的患制剂的患制剂的患制剂的患者者者者n n两性霉素两性霉素B含脂制剂含脂制剂:药代动力学：易在肝、脾中浓集，肾蓄积少，清除半衰期为药代动力学：易在肝、脾中浓集，肾蓄积少，清除半衰期为药代动力学：易在肝、脾中浓集，肾蓄积少，清除半衰期为药代动力学：易在肝、脾中浓集，肾蓄积少，清除半衰期为100150h100150h用法与用量：起始剂量为每天用法与用量：起始剂量为每天用法与用量：起始剂量为每天用法与用量：起始剂量为每天1mg/kg1mg/kg，逐渐增加到治疗剂量。，逐渐增加到治疗剂量。，逐渐增加到治疗剂量。，逐渐增加到治疗剂量。推荐剂量推荐剂量推荐剂量推荐剂量ABLCABLC为为为为5mg/kg5mg/kg，ABCCABCC为为为为34mg/kg34mg/kg，L-AmBL-AmB为为为为35mg/kg35mg/kg。静脉输注的时间不应少于。静脉输注的时间不应少于。静脉输注的时间不应少于。静脉输注的时间不应少于1h1hn n伊曲康唑伊曲康唑:三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、拟诊确诊、拟诊确诊、拟诊确诊、拟诊IFIIFI的治疗以及的治疗以及的治疗以及的治疗以及IFIIFI经验治疗（静脉注射剂和口服液经验治疗（静脉注射剂和口服液经验治疗（静脉注射剂和口服液经验治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用），曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗（口服液）序贯使用），曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗（口服液）序贯使用），曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗（口服液）序贯使用），曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗（口服液）药代动力学：采用环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度药代动力学：采用环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度药代动力学：采用环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度药代动力学：采用环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。血浆半衰期为大幅提高。血浆半衰期为大幅提高。血浆半衰期为大幅提高。血浆半衰期为2030h2030h。在肺、肝、肾脏等组织中。在肺、肝、肾脏等组织中。在肺、肝、肾脏等组织中。在肺、肝、肾脏等组织中的浓度比血药浓度高的浓度比血药浓度高的浓度比血药浓度高的浓度比血药浓度高2323倍，脑脊液中含量很低倍，脑脊液中含量很低倍，脑脊液中含量很低倍，脑脊液中含量很低n n伊曲康唑伊曲康唑:三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂用法与用量：用法与用量：用法与用量：用法与用量：IFIIFI的确诊、拟诊和经验治疗：第的确诊、拟诊和经验治疗：第的确诊、拟诊和经验治疗：第的确诊、拟诊和经验治疗：第1212天：天：天：天：200mg200mg，静脉注射，每天，静脉注射，每天，静脉注射，每天，静脉注射，每天2 2次；第次；第次；第次；第314314天：天：天：天：200mg200mg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，每天每天每天每天1 1次；输注时间不得少于次；输注时间不得少于次；输注时间不得少于次；输注时间不得少于1h1h；之后序贯使用口服液，；之后序贯使用口服液，；之后序贯使用口服液，；之后序贯使用口服液，200mg200mg，每天，每天，每天，每天2 2次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。除。除。除。IFIIFI的预防治疗：每天的预防治疗：每天的预防治疗：每天的预防治疗：每天5mg/kg5mg/kg，疗程一般为，疗程一般为，疗程一般为，疗程一般为2424周周周周注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，静脉给药不得注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，静脉给药不得注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，静脉给药不得注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，静脉给药不得与其他药物采用同一通道与其他药物采用同一通道与其他药物采用同一通道与其他药物采用同一通道n n氟康唑：三唑类抗真菌剂氟康唑：三唑类抗真菌剂氟康唑：三唑类抗真菌剂氟康唑：三唑类抗真菌剂适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者的急性隐球菌性适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者的急性隐球菌性适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者的急性隐球菌性适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者的急性隐球菌性脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。易透过血脑屏障。药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。易透过血脑屏障。药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。易透过血脑屏障。药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。易透过血脑屏障。血浆半衰期为血浆半衰期为血浆半衰期为血浆半衰期为2030h2030h用法与用量：用法与用量：用法与用量：用法与用量：侵袭性念珠菌病：侵袭性念珠菌病：侵袭性念珠菌病：侵袭性念珠菌病：200400mg/d200400mg/d，若氟康唑治疗，若氟康唑治疗，若氟康唑治疗，若氟康唑治疗5d5d后，患后，患后，患后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。念珠念珠念珠念珠菌病的预防：菌病的预防：菌病的预防：菌病的预防：50400 mg/d50400 mg/d，疗程不宜超过，疗程不宜超过，疗程不宜超过，疗程不宜超过2323周周周周注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能 n n伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑:三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉引起的感染等耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉引起的感染等耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉引起的感染等耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉引起的感染等药代动力学：静脉给予药代动力学：静脉给予药代动力学：静脉给予药代动力学：静脉给予3mg/kg3mg/kg，清除半衰期为，清除半衰期为，清除半衰期为，清除半衰期为69h69h用法与用量：用法与用量：用法与用量：用法与用量：负荷剂量：静脉给予负荷剂量：静脉给予负荷剂量：静脉给予负荷剂量：静脉给予6mg/kg6mg/kg，每，每，每，每1212小时小时小时小时1 1次，连用次，连用次，连用次，连用2 2次。输次。输次。输次。输注速率不得超过每小时注速率不得超过每小时注速率不得超过每小时注速率不得超过每小时3mg/kg3mg/kg。维持剂量：静脉给予维持剂量：静脉给予维持剂量：静脉给予维持剂量：静脉给予4mg/kg4mg/kg，每，每，每，每1212小时小时小时小时 1 1次。次。次。次。治疗不耐受者：将维持剂量降至治疗不耐受者：将维持剂量降至治疗不耐受者：将维持剂量降至治疗不耐受者：将维持剂量降至3mg/kg,3mg/kg,每每每每1212小时小时小时小时1 1次次次次注意事项：中至重度肾功能损伤患者不得经静脉给药。患者在用药后发生注意事项：中至重度肾功能损伤患者不得经静脉给药。患者在用药后发生注意事项：中至重度肾功能损伤患者不得经静脉给药。患者在用药后发生注意事项：中至重度肾功能损伤患者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到短暂视觉障碍的比例可达到短暂视觉障碍的比例可达到短暂视觉障碍的比例可达到30%30%以上以上以上以上n n卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净:棘白菌素类抗真菌剂棘白菌素类抗真菌剂棘白菌素类抗真菌剂棘白菌素类抗真菌剂适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，经肝脏及肾药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，经肝脏及肾药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，经肝脏及肾药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为4050h4050h用法与用量：第用法与用量：第用法与用量：第用法与用量：第1 1天天天天70mg/d70mg/d，之后，之后，之后，之后50 mg/d50 mg/d，输注时间不得，输注时间不得，输注时间不得，输注时间不得少于少于少于少于1h1h，疗程依患者病情而定，疗程依患者病情而定，疗程依患者病情而定，疗程依患者病情而定注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药n n氟胞嘧啶：属抑菌剂氟胞嘧啶：属抑菌剂氟胞嘧啶：属抑菌剂氟胞嘧啶：属抑菌剂适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素与两性霉素与两性霉素与两性霉素B B联合使用联合使用联合使用联合使用药代动力学：口服生物利用度药代动力学：口服生物利用度药代动力学：口服生物利用度药代动力学：口服生物利用度78%90%78%90%，达峰时间，达峰时间，达峰时间，达峰时间2h2h。药物广泛分布于。药物广泛分布于。药物广泛分布于。药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度达血液浓度的各器官组织，脑脊液浓度达血液浓度的各器官组织，脑脊液浓度达血液浓度的各器官组织，脑脊液浓度达血液浓度的50%100%50%100%。清除半衰期为。清除半衰期为。清除半衰期为。清除半衰期为2.44.8h2.44.8h，90%90%以上以原形自尿液排出以上以原形自尿液排出以上以原形自尿液排出以上以原形自尿液排出用法与用量：每天用法与用量：每天用法与用量：每天用法与用量：每天100150mg/kg100150mg/kg，口服分，口服分，口服分，口服分4 4次；静滴分次；静滴分次；静滴分次；静滴分2424次，成人一般次，成人一般次，成人一般次，成人一般每次每次每次每次2.5g2.5g，滴速，滴速，滴速，滴速410ml/min410ml/min。肾功能不全者需减量。肾功能不全者需减量。肾功能不全者需减量。肾功能不全者需减量注意事项：检测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及过敏者禁用，孕注意事项：检测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及过敏者禁用，孕注意事项：检测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及过敏者禁用，孕注意事项：检测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。不宜与骨髓抑制药物共同使用妇慎用，哺乳妇女不宜使用。不宜与骨髓抑制药物共同使用妇慎用，哺乳妇女不宜使用。不宜与骨髓抑制药物共同使用妇慎用，哺乳妇女不宜使用。不宜与骨髓抑制药物共同使用三、三、IPFI的诊断标准的诊断标准n nIPFIIPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发和继发真菌感染，分为原发和继发真菌感染，分为原发和继发真菌感染，分为原发和继发2 2种类型。种类型。种类型。种类型。n n引起引起引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌n nIPFIIPFI的诊断要通过的诊断要通过的诊断要通过的诊断要通过宿主因素、临床特征、微生物宿主因素、临床特征、微生物宿主因素、临床特征、微生物宿主因素、临床特征、微生物学检查学检查学检查学检查和和和和组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学四部分综合判断四部分综合判断四部分综合判断四部分综合判断 宿主因素宿主因素 n n外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数0.5109/L3838或或或或3636，并有以下情况之一：，并有以下情况之一：，并有以下情况之一：，并有以下情况之一：之前之前之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少内出现过持续的中性粒细胞减少(10d(10d以上以上以上以上)之前之前之前之前30d30d内，曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗内，曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗内，曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗内，曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病存在移植物抗宿主病的症状和体征存在移植物抗宿主病的症状和体征存在移植物抗宿主病的症状和体征存在移植物抗宿主病的症状和体征持续使用类固醇激素持续使用类固醇激素持续使用类固醇激素持续使用类固醇激素3 3周以上周以上周以上周以上有慢基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等 临床特征临床特征 n n主要特征主要特征主要特征主要特征:侵袭性肺曲菌感染的胸部侵袭性肺曲菌感染的胸部侵袭性肺曲菌感染的胸部侵袭性肺曲菌感染的胸部X X线和线和线和线和CTCT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增影像学特征为：早期出现胸膜下密度增影像学特征为：早期出现胸膜下密度增影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d1015d后肺实变区液后肺实变区液后肺实变区液后肺实变区液化、坏死、出现空腔阴影或新月征化、坏死、出现空腔阴影或新月征化、坏死、出现空腔阴影或新月征化、坏死、出现空腔阴影或新月征肺孢子虫肺炎的胸部肺孢子虫肺炎的胸部肺孢子虫肺炎的胸部肺孢子虫肺炎的胸部CTCT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症伴有低氧血症伴有低氧血症伴有低氧血症次要特征：次要特征：次要特征：次要特征：肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征影像学出现新的肺部浸润影影像学出现新的肺部浸润影影像学出现新的肺部浸润影影像学出现新的肺部浸润影持续发热超过持续发热超过持续发热超过持续发热超过96h96h，经积极的抗菌治疗无效，经积极的抗菌治疗无效，经积极的抗菌治疗无效，经积极的抗菌治疗无效 微生物学检查微生物学检查合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2 2次阳性次阳性次阳性次阳性(包括曲霉菌属、镰刀霉包括曲霉菌属、镰刀霉包括曲霉菌属、镰刀霉包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌属、接合菌属、接合菌属、接合菌)支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查发现菌丝，真菌培养阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GMGM）（）（）（）（ELISAELISA）检测）检测）检测）检测2 2次阳性次阳性次阳性次阳性血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D1,3-D葡聚糖抗原葡聚糖抗原葡聚糖抗原葡聚糖抗原(G(G试验试验试验试验)连续连续连续连续2 2次阳性次阳性次阳性次阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性 微生物学检查的几点说明微生物学检查的几点说明n n血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断但不能用于早期诊断但不能用于早期诊断但不能用于早期诊断n n血液标本、支气管肺泡灌洗液各种真菌血液标本、支气管肺泡灌洗液各种真菌血液标本、支气管肺泡灌洗液各种真菌血液标本、支气管肺泡灌洗液各种真菌PCRPCR测定方法，虽然测定方法，虽然测定方法，虽然测定方法，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究n n血液标本血液标本血液标本血液标本GMGM和和和和GG试验是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查试验是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查试验是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查试验是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查依据之一，敏感性和特异性均在依据之一，敏感性和特异性均在依据之一，敏感性和特异性均在依据之一，敏感性和特异性均在80%80%以上，已获美国以上，已获美国以上，已获美国以上，已获美国FDAFDA欧欧欧欧洲许多国家批准用于侵袭性真菌感染的诊断洲许多国家批准用于侵袭性真菌感染的诊断洲许多国家批准用于侵袭性真菌感染的诊断洲许多国家批准用于侵袭性真菌感染的诊断n nGMGM检测可在临床和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高检测可在临床和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高检测可在临床和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高检测可在临床和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高危患者连续动态检测（每周危患者连续动态检测（每周危患者连续动态检测（每周危患者连续动态检测（每周2 2次）具有早期诊断价值次）具有早期诊断价值次）具有早期诊断价值次）具有早期诊断价值微生物学检查的几点说