公路工程监理、施工、检验、评定、支付表格.doc

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程

工程用表

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx公司

xxxxxxx年xx月

说 明

一、编制目的及依据
为加强 工程项目（简称本项目）的管理，特别是工程质量资料的完整、规范，提高项目管理水平，使之达到科学化、规范化、制度化，参照交通部JTJ077—94“公路工程施工监理规范”、JTG/F80-2004“公路工程质量检验评定标准”、“公路工程竣(交)工验收办法”、“公路工程国内招标文件范本"及省内外高速公路工程建设的管理经验，结合本项目的实际，特制定本工程用表.

二、使用原则
凡参与本项目建设的监理单位（含总监办）和承包人，均应按此表执行，按时足数填报工程用表。
本工程用表由总监办统一制备样表，供总监办、高驻办、驻地办及承包人共同使用.
计量支付表按总监办工程管理部下发表格执行.
三、类别及数量
本工程用表共有A表、B表、C表、D表、E表五类共573种，其中:
A表.公路工程施工监理表格(简称监控表)24种;
B表。公路工程施工检验表格(简称检验表)301种；
C表。公路工程试验表格（简称试验表）104种；
D表.公路工程汇总表格（简称汇总表）30种;
E表。公路分项工程质量检验评定表格（简称评定表）114种；
F表.公路工程计量支付报表（简称支付表）10种。

四、表格编号
为统一区别各类表格的填报,避免重复，便于管理，对本工程用表进行统一编号,编号位于表格右上角。具体如下：
表号—□□□—□□—□□□—□□□………………………Ⅰ
　　　 表号—□□□—□□—□□□□………………………………Ⅱ
第Ⅰ种型式的编号适用于与单位、分部、分项工程有关的表格：如B表、E表及部分A表（A－1、A－2、A－5、A－8、A－12）；
第Ⅱ种型式的编号适用于与单位、分部、分项工程无关的表格：如C表、D表及部分A表,支付表1—13。
表号为各类工程用表的简称，已在每张表格中注明。如A—13、B—47、C—2、D—25。
为区别各级监理机构和承包人，表格编号中前三方框：
①当由总监办填写时为A00；
②当由高驻办填写时为B01；
③当由驻地办填报时为C01~C03,其中01～02分别对应高驻办下设的第1~2驻地办;
④当由承包人填报时，为D01～D12，其中01~12分别对应第1～12合同段施工单位.
第Ⅰ种型式的编号：中间两个方框填写单位工程序号（当只涉及到单位工程时后面的方框可不要）；后面三个方框填写单位工程内分部工程序号(当只涉及到分部工程时后面的方框可不要);最后面三个方框填写分部工程内分项工程序号，当用于土石方填筑时最后面加“(）”、填写土石方填筑的层位。
第Ⅱ种型式的编号：中间两个方框为合同段号,即1—12合同段分别对应为01—12（当由承包人填写或监理机构发给两个以上单位时,中间两个方框不要）,后四个方框为表格的顺序号，即0001～9999，应按顺序连续编排。

五、几点要求：
1、各合同段承包人在使用本工程用表之前,应将评定体系的划分（含单位工程、分部工程、分项工程的编号）资料报高驻办审核,总监办审定；
2、表格的填写见总监办下发的相关样表；
3、各单位如有修改意见和增补表样的建议，请书面报告高驻办。

Ａ表 公路工程施工监理表格
(监控表A1～A24）
目 录
1．施工放样报验单 　　　　 　 A―1
2．　　工程开工申请批复单 　 　　　　 A―2
3．承包人每周工作计划 　　　　　 A―3
4．监理日报 　 　　　 　 A―4
5．检验申请批复单 　　　 　　 A―5
6．工作指令 A―6
7．设计变更报审表 A―7
8．工程变更令（一般） A―8—1
9. 工程变更令（重大) A―8—2
10．索赔申请表 A―9
11．索赔时间/金额审批表 A―10
12．工地会议纪要 　 A―11
13．中间交工证书 A―12
14．分包申请报告单 A―13
15．工程暂时停工指令 A―14
16．复工申请单 　　 A—15
17．复工指令 A―16
18．工程质量事故处理报告单 A―17
19．工程质量事故处理检验反馈单　　 　　　　　　　A－18
20．工程交工申请单 A-19
21．工程交工证书 A―20
22．施工技术（工艺试验）方案审核单 A—21
23．通用函件 A―22
24．工程缺陷责任期终止证书 A―23
25．工程数量现场核查单 A―24

4

施 工 放 样 报 验 单

承包单位：
监理单位： 　 编号：A-1-□□□—□□-□□□—□□□
致：
根据合同要求，业已完成 施工放样
工作，清单如下，请予查验。

承包人： 日期:
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件:测量及放样资料

监理员意见:

监理工程师结论：

监理工程师: 日期：

　　　工程开工申请批复单

承包单位：
监理单位： 编号：A—2-□□□-□□—□□□—□□□
开工项目:
桩号：
建议开工日期:
计划完工日期:
此项工程负责人：
附件：

承包人（签名）： 日期：
监理工程师意见：

签名: 日期：
驻地办意见：

签名： 日期:
高驻办意见：

签名： 日期：

承包人每周工作计划

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A-3—□□□——□□□□
工作计划日期：
承包人递交日期：
监理收到日期:
签字：
签字:
计划施工项目
施 工 项 目 说 明
申请监理安排
桩位
部位
日期
检查
试验
测量

监理工程师意见:

签名： 日期：

监 理 日 报

承包单位：
监理单位: 　 编号:A-4—□□□—□□—□□□□
工程名称：
气温：
最高： 最低：
工程地点:
气象:
降雨量：
完成工程数量：
人

员
工 种
工 地 分 段
总 数
桩 号
数 量
桩 号
数 量

总 计

设备名称
型 号
在场
数量
工作
数量
停置
数量
设备停置原因
备 注

检查和试验:

材料进场和储存：

监理评述：

监理工程师: 日期：
检 验 申 请 批 复 单

承包单位:
监理单位: 编号：A—5-□□□-□□—□□□—□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字:
监理员评论和签字：

监理员: 日期:
本项目可以继续进行(注明继续作业、施工的具体内容):

质量证明附件:

监理工程师签字:

日期：
承包人收到日期、时间和签字

工 作 指 令

承包单位：
监理单位： 编号：A-6—□□□-□□—□□□□
工程项目

结构名称

现场位置

上述工程被接受/不被接受

上述工程应立即停止/应继续进行

承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更

承包人签字： 监理工程师签字：
日 期: 日 期：
时 间： 时 间
357
设计变更报审表

承包单位：
监理单位: 编号:A-7-□□□—□□—□□□□

致（高级驻地监理工程师)：
现因（原因） ，需对（具体项目名称）
进行设计变更，变更金额为(增减情况） 元.
附件（项目经理部另附）：
1、 变更初步设计图
2、 说明
3、 变更前后对照资料（工程量、单价、造价增减情况）
4、 其它资料

承 包 人： 日期：
高级驻地监理工程师审查意见：

签 字: 日期:
工程管理部审查意见：

签 字: 日期：
总工程师审查意见：

签 字： 日期：
设计代表意见:

签 字： 日期：
总监理工程师审查意见:

签 字： 日期：
业主审批：

签 字： 日期：

工 程 变 更 令(一般）
承包单位：
监理单位： 编号：A—8—1-□□□—□□—□□□□
变更项目及详细说明：
细目号
工程细目名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单 价
变更前金额
变更后
工程数量
变更后单 价
变更后金额
金额增减
（+/—）

合 计

高级驻地监理工程师：

（盖 章）
签名：
日期：
承包人:

(盖 章）
签名：
日期:

工 程 变 更 令(重大）
承包单位：
监理单位： 编号:A—8—2-□□□—□□-□□□□
变更项目及详细说明：
细目号
工程细目名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单 价
变更前金额
变更后
工程数量
变更后单 价
变更后金额
金额增减
(+/-）

合 计

业主：

（盖 章）
签名： 日期:
总监办：

（盖 章）
签名:
日期：
高级驻地监理工程师：

（盖 章)
签名：
日期：
承包人:

(盖 章）
签名：
日期：

索 赔 申 请 表

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A—9—□□□—□□□□
索赔项目:

申请依据：

证明文件:

索赔金额和工期：

承包人:

签名：
日期：
高级驻地监理工程师：

签名:
日期：
总监办：

签名：
日期：
业主：

签名：
日期：

索赔时间/金额审批表

承包单位：
监理单位： 　　 编号：A—10—□□□—□□—□□□□
索赔项目：
上报日期：
收受日期:
申请延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：

截止目前索赔累计 此 项 索 赔 所有累计索赔

金额：
+
金额：
=
金额:

天数:
天数：
天数：

附件：
业主:

签名：
日期:
总监办：

签名：
日期：
高级驻地监理工程师:

签名:
日期：
承包人：

签名：
日期：
工 地 会 议 纪 要

承包单位:
监理单位： 　　 编号：A-11-□□□-□□—□□□□
时 间:
地 点：
主 题：
主持人：
参 加 者
姓　　名
单位或部门
姓　　名
单位或部门

记录整理人: 　　　　　　　　　 本次会议纪要共 页
抄送：

总监代表: 　　　　 日 期：
高监（或副高监）： 　　　　 日 期：
承包人: 　　　　 日 期：
中间交工证书

承包单位：
监理单位: 　　编号:A—12-□□□-□□-□□□—□□□

下列工程已完，申请交验，以便进行下一步　　　　　　　　 作业。
工程内容:

桩 号

日 期

承包人签名

监理工程师收件日期: 　　　 签名：
结论：

监理工程师： 日期：
高级驻地监理工程师：

　　　　　　　　　　　　签名:　　 日期：
总监办：

　　　　　　　　　　　　签名: 日期：
承包人收件日期:

　　　　　　　　　　　　 签名：
分包申请报告单

承包单位：
监理单位: 　　 　　 编号：A—13—□□□—□□□□
分包理由：

附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明.

承包人： 日期:
分包单位名称：
分包单位负责人：
项目号号：
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额的比例（%）

合 计

分包工程开工日期：
分包工程竣工日期：
高级驻地监理工程师审查意见:
　　　　　　 签名： 日期：
总监办意见：
　 签名： 日期：
业主审批意见:
签名： 日期：
工 程 暂 时 停 工 指 令

承包单位：
监理单位： 　　　　 编号：A—14-□□□-□□-□□□□
停工依据:

停工范围：

停工原因:
停工日期：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　时
停工后应做如下处理：

监理工程师(签名）： 日期：
高级驻地监理工程师:

签名：　　 日期：
总监办：

签名：　　 日期：
承包人签收：

　　 日期： 年 月 日 时

复 工 申 请 单

承包单位:
监理单位： 　 　　编号：A—15—□□□-□□□□

致：

鉴于____________________　　___________________________（工程名称、具体位置、范围等）

工程的停工因素已经消除，特申请批准复工。

具备复工条件的说明情况（含附件说明）:

承包人： 日期:
监理工程师:

签名： 日期:
高级驻地监理工程师：

签名: 日期：
总监办:

签名： 日期：

复 工 指 令

承包单位：
监理单位： 编号:A-16-□□□-□□-□□□□
复工依据：

复工范围：

复工理由：

复工日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　时
复工后应做如下工作：

监理工程师: 日期:
高级驻地监理工程师：

签名： 日期：
总监办:

签名： 日期：
承包人签收：

日期： 年 月 日 时
工程质量事故处理报告单

承包单位：
监理单位： 编号：A—17-□□□-□□-□□□□
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　　　　　桩号：
事故描述:

性质和原因：

造成损失：

应急措施：

处理意见:

承包人（签名）: 日期：
监理工程师：
签名： 日期:

高级驻地监理工程师：
签名： 日期：

日期：

总监办：

签名： 日期：

业主代表：

签名： 日期:

工程质量事故处理检验反馈单

承包单位：
监理单位： 编号：A—18-□□□—□□-□□□□
桩号和部位：
存在问题:

处理意见：

检查人签字
施工单位

监理单位

总总监　办

处理后检验结果

签名： 日期：
复检签名

检验单位

施工单位

监理单位

总监办

复检时间

年　月　日
处理后的检验结果必须填写清楚,按要求时间及时反馈到质量督察部.无反馈结果
的,作为不合格工程，不予计量。

工 程 交 工 申 请 单

承包单位：　　　　　　　　　　　　　　　桩号：
监理单位： 　　 编号：A-19-□□□—□□□□

由我单位承建的下述工程已具备交工条件,自检合格,特报请进行交工验收。交工验收后，我们保证在缺陷责任期内按期完成本申请书附件所列工程计划、维修缺陷或不合格之处（由我方责任所致）、履行合同有关的责任和义务.

本证书申请的工程:

上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完成时间
备 注

附件:

承包人: 日期:
高级驻地监理工程师：

签名: 日期：
总监办：

签名: 日期：
业主代表：

签名： 日期:
工程交工证书
交工验收时间： 　　 　　 A-20-□□□—□□□□
工程名称：
合同段及编号：
项目法人：
设计单位:
施工单位：
监理单位：
本合同段主要工程量：

本合同段价款
原合同

实际

本合同段工期
原合同

实际

对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定：

（施工单位的意见)

施工单位法人代表或授权人： （签字、盖章）
年 月 日
（监理单位对有关问题的意见）

监理单位法人代表或授权人: （签字、盖章）
年 月 日
（设计单位的意见)

设计单位法人代表或授权人： （签字、盖章）
年 月 日
（项目法人的意见）

项目法人代表或授权人: （签字、盖章)
年 月 日
（注:表中内容较多时,可用附件。）
施工技术(工艺试验)方案审核单

承包单位：
监理单位: 　　 编号：A—21-□□□—□□□□
致监理工程师：
现报上 工程的 施工技术（工艺方案），方案详细说明和图表（见附件)，请予审查和批准.

附件:施工技术、工艺方案说明及图表。

　　　 承包人技术负责人： 日期：
监理工程师审查意见：

签名: 日期：
驻地监理工程师审查意见：

签名： 日期：
高级驻地监理工程师审查意见:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名： 日期：
签名： 日期：
总监办审查意见:

签名: 日期：
注：1、特殊技术、工艺方案由总监批准，一般的由高监批准；
2、技术、工艺方案批准前是否要专家论证由总监决定;
3、总体工程施工技术方案由总监批准，单位、分项工程施工技术方案由高监批准；
4、本表由承包人填报一式四份,总监办、高驻办、驻地办、承包人各存一份。

通 用 函 件

发函单位： 　 编号：A-22—□□□—□□-□□□□

负责人：
日 期：

注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示。

工程缺陷责任期终止证书

承包单位： 合同段及编号：
监理单位: 编号:A—23—□□□-□□—□□□□
本证书包括的工程范围：

检查单位、人员
业主：

监理单位：

承包人：

工程交工日期

年 月　日
合同缺陷责任
证书签发日期
年　月 日
实际缺陷责任
证书签发日期
年 月 日
承包人：

　 年 月 日
高驻办：

　 年 月 日
总监办：

　 年 月 日
业主：

　 年 月 日

工程数量现场核查表

承包单位：
监理单位: 　　 编号：A-24—□□□—□□□□
时间

地点

参加人员
承包人
监理单位
总监办

简图及计算式：

附件:

工程数量(合计)

承包人:

　　　 年 月 日
监理工程师：

　　　 年 月 日
总监办:

　　　 年 月 日
注：本表用于现场联测数据的记载,作为工程计量的依据。

B表 公路工程施工检验表格
（检验表B-01~B-301)

目 录
导线点测量报表…………………………………………………………………B—1
水准点测量报表…………………………………………………………………B-2
施工增加水准点测量报表………………………………………………………B—3
路线主点桩测量报表……………………………………………………………B—4
施工放线测量记录表……………………………………………………………B-5
水准测量记录……………………………………………………………………B—6
清理与掘除检验表………………………………………………………………B-7
土方路基现场质量检验报告单…………………………………………………B—8
石方路基填筑压实效果施工记录………………………………………………B—9
石方路基现场质量检验报告单…………………………………………………B—10
挖方路基施工记录表(土方开挖）……………………………………………B-11
挖方路基施工记录表(石方开挖）……………………………………………B-12
挖方路基施工记录表（边沟、截水沟、排水沟开挖)………………………B—13
路基整修施工记录表……………………………………………………………B—14
软土地基沉降量观测记录表……………………………………………………B-15
处理软土地基施工记录表（挖除换填抛石挤淤）……………………………B—16
砂垫层现场质量检验报告单……………………………………………………B-17
袋装砂井、塑料排水板现场质量检验报告单…………………………………B—18
碎石桩（砂桩）桩现场质量检验报告单………………………………………B-19
粉喷桩现场质量检验报告单……………………………………………………B—20
CFG桩现场质量检验报告单……………………………………………………B-21
土工布现场质量检验报告单……………………………………………………B-22
土工格栅现场质量检验报告单…………………………………………………B—23
加筋工程土工合成材料现场质量检验报告单…………………………………B—24
隔离工程土工合成材料现场质量检验报告单