医院内科腹腔积液体征临床思维诊疗指南.docx

腹腔积液体征临床思维正常腹腔内含少量液体，一般不超过2ml。由各种原因导致腹腔内游离液体超过此量时，称腹腔积液，亦称腹水。腹水达5ml时，可用叩诊法证实，少量腹水可用超声检测确定。一、临床思维的必要前提(一) 病史询问要点1. 有无心、肝、肾疾病、结缔组织疾病及营养不良史。2. 腹水产生的速度如何 是逐渐缓慢出现，还是短时间内迅速增多。心、肝、肾脏疾病及营养不良导致的腹水常缓慢出现；迅速出现的腹水常与腹腔感染、门静脉或肠系膜静脉血栓及肿瘤腹膜转移等因素有关。3. 有无眼睑浮肿或下肢浮肿，与腹水出现的顺序如何肾性腹水常先有眼睑浮肿，然后出现腹水及下肢浮肿;心源性腹水则先有下肢浮肿，再出现腹水，肝性腹水则先出现腹水以后才出现下肢浮肿。4. 伴随症状(1) 伴发热，热型如何，有无寒战、盗汗等毒血症症状。腹水伴发热可能为感染性腹膜炎、坏死性胰腺炎、恶性淋巴瘤，也可能为系统性红斑狼疮合并腹膜炎。(2) 伴腹痛：注意部位、疼痛性质，如钝痛、绞痛、持续性痛、阵发性痛等。(3) 伴腹泻：可能为炎症、肿瘤或吸收不良。严重的腹泻可导致营养不良。(4) 伴消化道出血：如以呕血为主，应考虑有否肝硬化门脉高压造成的食管静脉曲张破裂出血；如以便血为主，则应考虑胃肠道肿瘤(参看上篇第十六节“消化道出血”)。(5) 伴发绀：应考虑充血性心力衰竭、心包积液，特别注意有无缩窄性心包炎。(6) 伴全身水肿：腹水为全身性疾病的一部分，如充血性心力衰竭、肾病综合征、营养不良等。(二) 体格检查重点1. 是否有全身性水肿，凹陷性还是非凹陷性。后者常见于甲状腺功能减退。2. 有无心力衰竭的体征，如发绀、颈静脉怒张、肝一颈静脉回流征阳性、心尖搏动弥散、心界扩大、心瓣膜杂音等。3. 有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大(常因腹水触诊不满意，应采取冲击触诊法)、腹壁静脉曲张等肝病及门脉高压体征。4. 腹部检查时，首先注意腹部的外型 蛙状腹，提示腹水；球状腹、脐部深凹或局部隆起，则不一定有腹水。注意腹壁静脉曲张血流方向：门脉高压时，脐以上血流方向向上，脐以下血流方向向下；如脐上方、下方血流方向均向上，可能为下腔静脉阻塞，反之，则应考虑上腔静脉阻塞。移动性浊音检查时，特别注意“移动”，如平卧位两侧为鼓音，脐周为浊音，而且不随移动而改变，则不是腹水。5. 有无腹壁柔韧感、腹膜炎三联征（压痛、肌紧张、反跳痛）及腹块。6. 注意脊肋角压痛及肾区叩痛。7. 直肠指检直肠恶性肿瘤腹膜转移可形成腹水。8. 有无其他浆膜腔积液，如胸腔积液、心包积液、关节腔积液等。多浆膜腔积液可能为结缔组织病。9. 女性病人应行妇科检查，以除外盆腔肿瘤，如Meigs综合征。（三）实验室及辅助检查1. 必须要做的检查血常规、尿常规及肝肾功能，腹水常规、生化及腺苷脱氨酶（ADA）、细菌培养、鲎试验、乳糜定性试验、病理细胞检查。B型超声波（肝、胆、脾、肾大小和门脉内径，有无包块、腹水多少及是否为包裹性积液）。2. 应选择做的检查（1）疑为心源性腹水者：胸部正侧位片（注意心影大小）、心电图、超声心动图。（2）疑有肝源性腹水者：食管吞钡造影、AFP、腹部B超或CT。(3) 疑为肾源性腹水者：血脂、肌酐清除率，肾脏B超或CT。(4) 疑为腹腔血管病变者：门静脉或肝静脉造影。(5) 乳糜腹水者：血丝虫病原体检查(夜间采血，厚血膜涂片找微丝蝴)，必要时做淋巴管造影。(6) 疑腹水与胰腺病变有关者，需测腹水淀粉酶及腹部CT、必要时做螺旋CT。(7) 疑为盆腔病变者，应做盆腔B超或CT，请妇科会诊。(8) 经上述各种检查仍不能确诊者，可行腹腔镜检查及腹膜活检。二、思维程序第一步是否为腹水巨大卵巢囊肿或其他巨大囊肿(如脾、大网膜、腹膜后或胰腺囊肿)、巨大肾盂积水、肥胖、肠胀气等，容易被误为腹水，应予鉴别。第二步是什么性质的腹水，病因如何1. 漏出液 淡黄色、浆液性透明或微混，比重低于1.018,不自凝，Rivalta试验阴性蛋白定量30g儿，细胞数1x10A6/L,以淋巴细胞、间皮细胞为主，细菌学检查阴性。腹水为漏出液时，可见于：(1) 门脉高压：肝硬化、门静脉血栓形成、肝内弥漫性病变，如肿瘤、淋巴瘤等。(2) 低蛋白血症；肾病综合征、蛋白丢失性胃肠病、重度营养不良。(3) 体循环瘀血：右心功能不全、三尖瓣关闭不全、慢性缩窄性心包炎。(4) 肝静脉或下腔静脉阻塞：布一加(Budd-Chiari)综合征、下腔静脉阻塞综合征。(5) Meigs综合征。2. 渗出液可为血性、脓性、乳糜性，多混浊。比重1018，能自凝，Rivalta试验阳性，蛋白定量30g儿,细胞数5 x 10儿，以中性或淋巴细胞为主，细菌学检查可找到病原菌。腹水为渗出液时可见于：(1) 腹膜炎：结核性、化脓性、胆汁性、红斑狼疮性及急性胰腺炎性腹膜炎。(2) 恶性肿瘤：腹膜转移癌、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。(3) 乳糜渗出液：可见于丝虫病、腹腔结核、恶性淋巴瘤及乙型肝炎或丙型肝炎肝硬化。(4) 血性渗出液：可见于腹腔肿瘤转移、结核性腹膜炎及乙型肝炎肝硬化。第三步如何处理1,病因治疗 如抗感染、减低门脉压力、增强心功能等。2.对症治疗主要减轻痛苦，方法有多种。(1)利尿剂的应用：可选用排钾利尿剂，如呋塞米(速尿)、氢氯嚷嗪等与保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶等交替或配伍应用，但不应过度利尿，以免造成电解质紊乱。在真性低钠时，利尿剂难以发挥作用，可用0.9%氯化钠溶液250m1加入呋塞米510mg静脉点滴，可起到排钠利尿作用。(3) 腹腔注射呋塞米及多巴胺，对肝硬化腹水有良效。(4) 腹水浓缩回输：仅适用于肝硬化腹水，且应排除感染、内毒素血症及肿瘤。对总胆红素34/lmo1儿及凝血酶原时间延长者，也不宜应用。静脉滴注白蛋白：适用于血浆白蛋白30g/L者。