深圳互联网上网服务营业场所登记表(样本).docx

互联网上网服务营业场所登记表
深圳市XX区编码:
公司名称和 注册号
深圳市XXX网络有限公司440301987654321 （盖章）
网吧名称
XX网吧XX店
公司地址
深圳市XX区深南某路001号9楼
网吧电话 （固话）
0755-29000000
网吧详细 地址
深圳市XX区红岭某路100号
网吧所属 派出帝
XX派出所
法定代表人 姓名
张三餐篱

法定代表人 身份ii号石§
网卷譬XXX-XX
网蠢
XX. XX

原公司名称 和注册号
深圳市XXX网络有限公司
440301XXXXXXXXX
快髭表
李四
网项立
事设需 更新无> 变{吧写 吧栏网填
原网吧名称
XX网吧XX店
原网吧负责人姓名
李五
原网吧电脑 终端数（台）
300原网吧营业面积（酒）
600

原网吧详细 地址
深圳市XX区XXX路XXX号
网络情况
入络 接网
提供网络服务 单位
示例：中国电信股份有限公司深圳分公司
光纤接入号
ICPYW2000000001
固定IP
光纤 IP：218. 10. 10. 10至218. 10. 10. 100
(M)
多宽
15M
网吧计费系统
XXX电脑终端数（台）
200
营照
300
人员情况

姓名
身份证号码
移动电话
负责人1
张三

负责人2

计算机 安全员
王五

赵六

视:
频监控系 统
安装摄像头 总数（个）
20
视频监控保存时间 （天）
30
安全管理 软件名称
互联网上网服务营业场所安全管理软件安吞蔑件
XXXXXXXX
已采取何种 安全技术措 施及管理制 度
已安装了防黄、防病毒软件；
客户上网必需进行实名身份证或其它有效证件登记，并保存日志；
在网吧明显位置悬挂安全管理制度及使用准则，公示110及信息安全报警电话 84452800；
邮寄信息栏 （邮寄证照 需填写）
收件人姓名
钱六
收件人电话

邮寄地址
深圳市XX区XXX路XXX号
邮政编码
XXXXXX