水动力清创系统联合去腐生新...溃疡气虚血瘀证临床疗效观察_李逸梅.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 906 水动力清创系统联合去腐生新膏治疗下肢慢性难愈性溃疡气虚血瘀证临床疗效观察李逸梅，龚旭初，方勇，乔楠，吴金娜，陈海东（南通市中医院，南通 226001）摘要：目的：观察应用水动力清创系统联合去腐生新膏治疗下肢慢性难愈性溃疡气虚血瘀证的临床疗效。方法：选取74例下肢难愈性溃疡患者，按照随机数表法分为观察组（25例）、对照1组（25例）、对照2组（24例）。3组入院后均采用水动力清创系统清理创面，观察组清创后予外用去腐生新膏，对照1组外用重组人碱性成纤维生长因子凝胶，对照2组外用湿润烧伤膏，初期每日换药，首次肉芽长出后隔日一换，直至痊愈。观察并分析3组创面局部症状总积分、愈合性指标（新鲜肉芽出现时间、溃疡愈合时间、疤痕平整率、溃疡感染率、皮肤不良反应率、溃疡面积、溃疡深度）及溃疡危险因素检测指标踝肱指数（ABI）、下肢经皮氧分压（tcpO2）、震动感觉阈值（VPT）。结果：治疗后，各组局部症状总积分、溃疡面积、溃疡深度、ABI、tcpO2、VPT均较治疗前显著改善（P0.01）；观察组治疗后局部症状积分、溃疡面积、溃疡深度、新鲜肉芽出现时间、溃疡愈合时间、疤痕平整率、tcpO2、VPT改善情况均显著优于两个对照组（P0.01，P0.05）。结论：水动力清创系统联合去腐生新膏治疗下肢难愈性溃疡具有更好的临床效果，能显著改善溃疡局部症状，缩短溃疡愈合时间，缓解溃疡愈合危险因素，安全有效，值得推广应用。关键词：水动力清创系统；去腐生新膏；下肢难愈性溃疡；轻粉；外治疗法；气虚血瘀基金资助：南通市卫健委青年基金（A类）项目（No.QA2020012），南京中医药大学自然科学基金（No.XZR2021084），第七批全国名老中医师承项目（No.国中医药人教函202276号），国家中医药管理局重点专科项目（No.国中医药办医政函2019210号），第四批全国中医临床优秀人才研修项目（No.国中医药人教发201724号）Clinical effect observation of hydrodynamic debridement system combined with Qufu Shengxin Ointment on refractory ulcer of lower limbs with qi deficiency and blood stasisLI Yi-mei,GONG Xu-chu,FANG Yong,QIAO Nan,WU Jin-na,CHEN Hai-dong(Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nantong 226001,China)Abstract:Objective:To observe the clinical effect of hydrodynamic debridement system(HDS)combined with Qufu Shengxin Ointment on chronic refractory ulcer of lower limbs with qi deficiency and blood stasis.Methods:Seventy-four patients with refractory of ulcer of lower limbs were selected and divided into three groups according to the random number table method,observation group(25 cases),control 1 group(25 cases),control 2 group(24 cases).All the 3 groups were treated with HDS to clean the wound.After debridement,observation group was treated with Qufu Shengxin Ointment,control 1 group with recombinant human basic fibroblast growth factor gel(FJF)and control 2 group with moisture exposed burn ointment(MEBO).The wound local symptom score,healing indexes(first granulation appearance time,ulcer healing time,scar leveling rate,ulcer infection rate,skin adverse reaction rate,ulcer area,ulcer depth),ankle brachial index(ABI),transcutaneous pressure of onimetry(tcpO2)and vibration perception threshold(VPT)were observed and analyzed in 3 groups.Results:After the treatment,local symptom score,ulcer area,ulcer depth,ABI,tcpO2 and VPT were improved compared with before the treatment in all groups(P0.01).The improvement of local symptom score,ulcer area,ulcer depth,first granulation appearance time,ulcer healing time,临床报道 通信作者：陈海东，江苏省南通市崇川区建设路41号南通市中医院，邮编：226001，电话：[phone]E-mail：内文2.indd 9062023/2/28 10:36:55中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 907 scar leveling rate,tcpO2 and VTP in observation group was better than those in control groups(P0.01,P1.40，有严重动脉中层钙化者；哺乳期或妊娠期妇女，及过敏体质或对多种药物过敏者；依从性差或有严重精神疾患，不能坚持换药者；凡未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。方法1.基础治疗 控制基础疾病，如糖尿病、高血压病等患者，专科会诊后对症治疗至指标平稳；保持患者内环境稳定，如纠正低蛋白血症及水电解质紊乱；早期适当应用抗生素（根据创面分泌物培养选择或经验用药）。2.水动力清创 用碘伏进行创面消毒，选择smithnehew（施乐辉）清创水刀系统（型号：SN KWHH170028，批号：50869033），水刀规格：66800041Exact手柄（45），清除创面坏死组织至创面鲜活，保证无活动性出血。3.分组用药 3组均进行基础治疗及手术清创，水动力清创后，3组每次换药前均以2%碘伏溶液创面消毒后用无菌纱布擦干。观察组涂抹去腐生新膏（购自南通市医药公司，并经本院质检室鉴定为合格产品，经研粉、油煎、制膏三步制成，成品为均匀、细腻，有一定的黏稠性的紫红色软膏；批号：20200116-20210114）。对照1组外用重组人碱性成纤维细胞生长因子凝胶（北京双鹭药业股份有限公司，规格：25 000 IU/支，批号：2020501）。对照2组外用湿润烧伤膏（汕头市美宝制药有限公司，规格：60 g/支，批号：2002003N）。3组均覆盖无菌纱布后包扎，初期每日换药，首次肉芽长出后隔日一换，直至痊愈。其中观察组涂抹时不能超过溃疡外周，防止腐蚀正常皮肤。4.疗效指标4.1 局部症状评分 记录就诊时、水动力清创后、治疗 第15天时局部相关症状总积分的变化，总计9项指标，均按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分6。4.2 愈合性指标 新鲜肉芽出现时间：从清创当日起至换药时首次发现新鲜肉芽生长止；溃疡愈合时间：从清创当内文2.indd 9072023/2/28 10:36:55中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 908 表2 各组愈合性指标比较观察指标对照1组（25例）对照2组（24例）观察组（25例）新鲜肉芽出现时间（x-s，d）5.321.075.961.333.400.87溃疡愈合时间（x-s，d）26.926.9628.425.5921.324.46疤痕平整率 例（%）16（64.0）17（70.8）23（92.0）溃疡感染率 例（%）1（4.0）5（20.8）4（16.0）皮肤不良反应率 例（%）02（8.3）3（12.0）溃疡面积（x-s，cm2）治疗前31.4410.8433.168.6934.3710.03治疗第15天17.466.91*20.377.02*11.103.74*溃疡深度（x-s，mm）治疗前8.142.207.921.398.331.83治疗第15天5.601.65*5.391.49*4.550.97*注：与本组治疗前比较，*P0.01；与对照1组同期比较，P0.05，P0.01；与对照2组同期比较，P0.05，P0.500.90异常，0.50提示严重病变）；tcpO2检测采用意大利生产的TCM400双通道检测系统（静息平卧 时40 mmHg正常，2040 mmHg轻度缺血性病变，1525 V轻度-中度病变，25 V严重病变）7。5.安全性指标 分别于治疗前及溃疡愈合时检测患者肝肾功能，主要观察谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）及血清肌酐（creatinine，Cr）指标判断药物不良反应。6.统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析处理。计量资料以x-s表示，对分组数据进行正态性检验，符合正态分布时，3组均数采用单因素方差分析；不符合正态分布时采用非参数轶和检验。定性资料通过卡方检验，以P0.05为差异有统计学意义。结果1.局部症状积分总和比较 见表1。水动力清创后，3组局部症状积分均较治疗前有显著降低（P0.01）；治疗第15天，3组局部症状积分较治疗前及水动力清创后显著降低（P0.01）。观察组较两个对照组局部症状积分显著降低（P0.01）。表1 各组不同时间点局部症状积分比较（x-s，分）组别例数治疗前水动力清创后 治疗第15天对照1组2519.243.2311.241.69*4.681.25*对照2组2418.543.3410.461.89*4.961.27*观察组2519.003.6510.962.87*3.800.71*注：与本组治疗前比较，*P0.01；与本组水动力清创后比较，P0.01；与观察组同期比较，P0.01。2.愈合性指标 见表2。观察组新鲜肉芽出现时间显著早于两个对照组（P0.01），且对照1组早于对照2组（P0.05）；观察组溃疡愈合时间较两个对照组显著缩短（P0.01）；观察组疤痕平整率显著优于两个对照组（P0.05）；治疗第15天，3组溃疡面积、深度均较治疗前显著减少（P0.01），且观察组溃疡面积、溃疡深度改善均显著优于两个对照组（P0.01，P0.05）。3.患肢溃疡危险因素检测指标比较 见表3。治疗后第 15天，3组ABI、tcpO2值均较治疗前显著升高（P0.01），VPT显著降低（P0.01）；观察组tcpO2值显著高于两个对照组（P0.01，P0.05），VPT显著低于两个对照组（P0.01，P0.05）。4.安全性指标比较 见表4。治疗前后3组ALT、Cr值差异均无统计学意义，且在正常参考范围，3组治疗均无明确肝肾损伤。内文2.indd 9082023/2/28 10:36:55中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 909 表4 各组治疗前后安全性指标比较（x-s）组别例数时间ALT（U/L）Cr（mol/L）对照1组25治疗前29.4813.3661.0731.10治疗后28.527.4963.3927.70对照2组24治疗前28.387.5660.0325.15治疗后31.1713.6262.2424.45观察组25治疗前33.5213.9666.4825.95治疗后31.769.5561.3422.74讨论难愈性创面属中医学“溃疡”范畴，而下肢溃疡包括“臁疮”“脱疽”“膝疮”等。慢性溃疡形成之后因治疗不当、复感邪气或创伤致虚，导致机体因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损，最终形成虚、邪、瘀、腐互结，其中“虚”“瘀”为本，“邪”“腐”为标8-9。目前西医治疗从创面生长微环境出发，经过不断研究改进外用材料、手术方式、结合物理疗法等，疗效有所提升，但长期应用医疗费用高昂，且并不能有效缩短治疗周期。中医经过数千年的传承与积累，在治疗慢性难愈性溃疡方面有着极其丰富的理论基础与临床经验，尤其中医外治之法是中医外科的特色治法，结合上述中医发病机理，中医外治法多遵循“祛瘀补虚生肌”为原则。如卓燊等10发现补虚祛瘀之法能够抑制创面愈合后期瘢痕组织过度增生；江虹等11发现生肌玉红膏可以刺激肉芽组织分泌血管内皮生长因子，进而促进创面组织微血管新生，改善血流灌注，促进溃疡愈合等；通过湿润烧伤膏为创面再生修复营造生理性湿润环境，原位激活潜能再生细胞转化为干细胞，并在原位分化增殖为皮肤各层细胞，从而达到创面生理性愈合的目的12；有研究13-14发现，中药载入胶原后有助于提高调控创面炎症及促进肉芽生长、血管再生，同时中药复合胶原可以促进脂肪干细胞刺激血管内皮生长因子分泌，进一步提升促血管新生功效。去腐生新膏由本院陈鸿宾先生在继承外科正宗所载“生肌玉红膏”“蜈蚣饯”“珍珠散”等方基础上，结合“瘀不去，新不生”“腐肉不去，新肉不长”“若要生肌，先必去腐”之经验于1958年创制而成，在本院已使用60多年，江苏省名中医倪毓生老师总结为“腐去新生”，认为在“溃疡”疾病的局部治疗中，应该秉承着腐肉已去、新肉方生的治疗理念，随临证调整，形成现今药物组成：丹参、当归、紫草、血竭、白芷、熟石膏、煅龙骨、制没药、蜈蚣、冰片、白蜡、麻油、珍珠粉、枯矾、轻粉、甘草16味中药，将其制成的油膏外用，重在去瘀生新、去腐生肌。其中丹参、当归为君药，活血化瘀生新；紫草凉血化瘀；血竭、没药等加强去瘀能力；蜈蚣、轻粉、枯矾化腐去瘀白芷活血生肌，为“疮家圣药”；熟石膏、煅龙骨、珍珠粉生肌敛疮；白蜡、麻油润肤；冰片、甘草止痛、调和诸药。临床上在“腐去新生”理论的指导下，本团队前期对去腐生新膏治疗慢性创面进行了深入研究，效果良好，联合生长因子凝胶可以加速创面愈合15，但治疗周期仍较长。随着现代技术的发展和人民生活质量的要求提高，对加速慢性创面愈合提出了更高的要求，前期本团队结合现代封闭引流术，一定程度上缩短了治疗周期16。2018年本团队引进水动力清创系统（又称为“水刀系统”），该系统主要应用超音速细孔径的高压水流及形成的“文丘里效应”对组织创面进行精细化清创17，在临床中应用比较广泛，具有较高的安全性、有效性，可用于开放性骨折创面、烧伤、腋臭、慢性复杂创面修复、皮肤移植受体准备床等。现有西医技术在清创的基础上使用负压封闭引流术吸引、游离植皮术、各种软膏促进创面的修复及愈合，效果确切18。鉴于水动力清创系统能够快速清除腐肉的优点及去腐生新膏化瘀生新的能力，本研究将二者结合进行临床观察。而如何评价治疗效果为本研究的重点。对照药物选择目前认可的外用重组人碱性成纤维生长因子凝胶及湿润烧伤膏，前者为西药凝胶，活性成分可以调控成纤维生长因子促进创面愈合，后者作为中药制剂，研究12同样发现可以促进皮肤创面愈合过程中血管内皮生长因子、表皮细胞生长因子mRNA表达，促进创面愈合。评价指标包含症状总积分改善情况、愈合性相关指标，加入了溃疡愈合相关危险因素的检测指标ABI、tcpO2、VPT。其中ABI目前用来评估周围血管疾病的严重程度及下肢血液循环情况；tcpO2可以了解局部血液灌注情况，反映下肢血管皮肤微循环状态；VPT评估周围神经病变情况。鉴于目前临床对含汞表3 各组治疗前后溃疡危险因素检测指标比较（x-s）组别例数时间ABItcpO2（mmHg）VPT（V）对照1组25治疗前0.6950.24633.2417.2523.415.94治疗第15天0.8240.168*45.1218.32*16.834.19*对照2组24治疗前0.7480.22136.6315.4521.947.81治疗第15天0.8410.166*49.7918.38*15.984.41*观察组25治疗前0.7390.22935.1215.4423.727.91治疗第15天0.8650.167*62.2422.50*13.414.16*内文2.indd 9092023/2/28 10:36:56中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 910 等有毒金属制剂在外用药领域的质疑，本研究采用较为简单的肝肾功能来评估去腐生新膏的安全性。本研究结果所示，水动力清创后3组局部症状积分均较治疗前显著降低；治疗第15天后，3组局部症状积分较水动力清创后显著降低，且去腐生新膏优于对照药物，鉴于症状积分的评分体系，说明去腐生新膏较对照药物在溃疡局部改善情况效果更佳。愈合性指标中观察组新鲜肉芽出现时间、溃疡愈合时间较两个对照组均缩短；疤痕平整率及溃疡面积、深度观察组优于两个对照组；而3组的溃疡感染率、皮肤不良反应率治疗前后均差异无统计学意义，提示去腐生新膏可以更快速促进溃疡的愈合，同时并不会提高溃疡创面的感染率及合理使用时的皮肤不良反应率。患肢ABI、tcpO2、VPT比较，治疗后3组ABI、tcpO2、VPT均较治疗前改善，说明基础治疗配合清创后外用药物治疗，随着慢性创面的愈合，局部皮肤的微循环及感觉逐渐好转，观察组tcpO2、VPT改善优于两个对照组，提示去腐生新膏促进创面快速愈合的基础与其加速局部血管新生、改善微循环状态有一定相关性，这也同样符合慢性创面的愈合原理。安全性方面，3组治疗前后ALT、Cr均值均在正常范围，提示去腐生新膏中轻粉剂量外用在安全范围。综上，去腐生新膏组方理念符合中医治疗下肢慢性溃疡的认识，且价格低廉，理化性质相对稳定，而水动力清创系统具有现代技术快速清除创面腐肉的特点，两者结合可以缩短慢性创面治疗周期，值得推广。研究的不足之处在于纳入样本量有限，且肝肾功能的评估不足以完全说明轻粉对人体的毒性反应，笔者认为，鉴于水动力清创去腐的优势，下一步研究方向可以进行组方优化，去除轻粉，保留活血化瘀生新的基础上保证外用药物安全。参 考 文 献1 付小兵.如何在中国建立规范化的体表慢性难愈合创面防控培训与教育体系:我们的初步实践与体会.感染、炎症、修复,2019,20(1):23-262 付小兵.“新方”治“旧病”,让老年人摆脱难愈性创面病痛 困扰.成都医学院学报,2017,12(4):377-3783 Todd M.Compression therapy for chronic oedema and venous leg ulcers:CoFlex TLC Calamine.British Journal of Nursing,2019,28(12):32-374 付小兵.慢性难愈合创面防治理论与实践.北京:人民卫生出版社,2011:625 陈红风.中医外科学.北京:人民卫生出版社,2012:1326 陈明岭,耿福能,沈咏梅,等.康复新液治疗慢性皮肤溃疡多中心随机对照临床研究.中医杂志,2019,60(15):1308-13117 施秉银.糖尿病足全程管理与护理.北京:人民卫生出版社,2018:52-548 王永灵,廖明娟,李琰,等.下肢慢性溃疡的中医外治研究概况.中医外治杂志,2019,28(4):53-559 徐杰男,阙华发,唐汉钧.“祛瘀补虚煨脓长肉”外治疗法治疗下肢慢性溃疡临床研究.辽宁中医杂志,2018,45(9):1882-188710 卓燊,乔雪,陈君,等.复方愈疡散治疗糖尿病慢性难愈性创面的机制.中国实验方剂学杂志,2015,21(4):115-11911 江虹,许岩磊,姚昶,等.生肌玉红膏对下肢慢性溃疡患者组织学指标影响的临床研究附117例临床资料.江苏中医药,2014,46(12):29-3112 李利青.MEBT/MEBO影响创面蛋白质合成和血管生成促进体表慢性难愈合创面修复的作用机制研究.长沙:湖南中医药大学,201913 顾云慧,牟丹丹,姚昶,等.生肌玉红胶原对后肢缺血性创面模型大鼠血管新生的影响.中医杂志,2016,57(19):1684-168714 唐甜,陈绪,姚昶,等.生肌玉红复合胶原改善脂肪干细胞功能的实验研究.辽宁中医杂志,2018,45(6):1121-112515 乔楠,陈海东,屈卫龙,等.去腐生新膏联合外用重组人碱性成纤维细胞生长因子治疗慢性下肢溃疡临床疗效观察.中华中医药杂志,2021,36(3):1765-176816 闵令田,陈海东,龚旭初.负压封闭引流技术结合祛腐生新膏治疗难治性溃疡临床疗效观察.中华中医药杂志,2018,33(2):504-50617 朱传正,张力鹏,陈祝锋,等.水动力清创系统在临床中的应用进展.创伤外科杂志,2019,21(12):952-95518 施越冬,袁馨,杨燕文,等.下肢难治性溃疡的新技术治疗.中国美容学,2018,27(2):11-14（收稿日期：2021年8月25日）内文2.indd 9102023/2/28 10:36:56