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探讨慢性肾功能衰竭中医病机摘要： 通过文献分析和结合临床实际，探讨慢性肾功能衰竭的中医病机。认为脾肾气虚为慢性肾衰的主要病机；肾衰日久，可见血瘀和浊毒；气虚、血瘀和浊毒可贯穿慢性肾衰的始终。益气活血蠲毒应为治疗慢性肾衰的根本大法。关键词： 肾功能衰竭，慢性/中医病机； 气虚； 血瘀； 浊毒 1995年我们开始开展益气活血法治疗慢性肾脏疾病的研究，临床证候调查发现慢性肾炎发展过程中气虚血瘀型约占%1，采用益气活血法治疗慢性肾炎在临床及实验研究方面取得了较好的疗效2-5。随着慢性肾脏疾病进一步发展为慢性肾功能衰竭，气虚、血瘀、浊毒的主要病机成为较普遍的证候特点，故益气活血蠲毒法为治疗慢性肾功能衰竭的根本大法。以下笔者通过整理相关文献并结合临床实际来探讨慢性肾衰的中医病机。 1 气虚、血瘀、浊毒为慢性肾衰的中医病 机 气虚 慢性肾衰的形成，往往是因水肿、淋证、腰痛、癃闭、消渴、眩晕等病证拖延日久，或因失治误治，或因反复感受外邪，迁延缠绵，久治未愈，导致脾肾功能严重受损，使脾失运化水湿之能，肾失开合之职。虽然后期病变可涉及心肝肺脾肾五脏及胃肠膀胱等脏腑，但始终以脾肾气虚为关键，而且贯穿于整个病程。临床多见神疲乏力、气短懒言、纳差腹胀、大便不实等脾气虚证及腰酸膝软、易于疲劳、耳鸣眼花、夜尿频多等肾气虚证。慢性肾衰患者因正气亏虚、卫外不固、易受外邪侵袭，反复感冒，更削弱正气，导致脏腑亏损日重，病情进行性加重，临床上治以补益正气法，常能有效地提高机体抵抗力，减少感染机会，延缓慢性肾衰的进展。正如素问评热病论说：邪之所凑，其气必虚，景岳全书说：五脏所伤，穷必及肾，均说明本虚在慢性肾衰发病过程中的重要性。蔡浔远等6认为慢性肾衰的中医病机以脾肾虚损为本，湿浊瘀毒为标，强调临证时把握脾肾衰败之根本，采用健脾益肾、利水化湿、泄浊祛毒及活血散瘀之疗法，使邪毒能及时排出体外，废用的脏腑尽快得以恢复，此为是治疗和延缓慢性肾衰进程的关键所在。 血瘀 慢性肾衰患者病程日久，病情复杂，病变过程中可出现不同程度的血瘀症状和体征，如面色晦暗，手足麻木，腰痛有定处、唇甲紫暗，舌质淡紫或有瘀斑瘀点，舌底脉络迂曲，脉细涩。常见证型 气虚致瘀：慢性肾衰患者都不同程度地存在气虚证候，气为血帅，气能生血、气能摄血、气能行血，如血证论阴阳水火气血论运血者，即是气。因此，气的充盛，气机调畅是血液运行得以保证的重要条件。气行则血行，气虚则运血无力而血滞，血滞则为瘀。如周学海读医随笔所云：气虚不足以推血，则血必有瘀。 水湿致瘀：水湿是慢性肾衰的常见证候，是指外来湿邪或体内津液化生障碍的病理产物；在生理上血水同源，血中除精微物质外，主要是水；在病理上血水相互影响，互为因果，如血证论血不利化为水，病水者未尝不病血，即水病可以及血，血病也可以及水。若水湿内停，气机受阻，气机不畅则血行涩滞而成瘀，瘀血内停，又可影响水液的正常运行而致水湿内停，出现水瘀互患之候。 湿毒致瘀：慢性肾衰的湿毒是指气化过程中产生的内生之毒，由于慢性肾衰的病位在肾，但后期可波及脾胃、膀胱等，脾失健运水液，肾失蒸腾气化，水湿之邪内生，日久蕴积成毒，产生湿毒之邪，由于体质差异，有寒化、热化之异。从寒而化者，血遇寒而凝，故而成瘀；从热而化者，邪热煎熬，消灼津液，耗伤营血，以致血中津少，质黏而稠，运行缓慢，形成瘀血。 浊毒 毒指慢性肾衰中的尿毒，为脏腑衰竭代谢障碍产生的内生之毒。慢性肾衰患者脾肾功能衰败，脾不能运化水湿，肾不能化气行水，水湿内停，清者不升而泄漏，浊者不降而内聚，清浊相干，久则酿为浊毒、溺毒，或化生热毒，生风动血；或化瘀成痰，蒙神蔽窍；或浊瘀互结，戕伐五脏，从而产生肾衰的种种表现。患者常见面色晦浊，舌苔浊腻；若浊犯上焦，心肺气机不利则胸闷、烦躁，甚则气短心悸；浊阻中焦，犯及脾胃，升清降浊无权，则恶心呕吐、纳呆厌食，便秘或腹胀便溏；浊阻下焦，肾失气化，开阖失司，则见尿少或尿闭，或小便清长，夜尿频多；又肾为胃之关，肾气衰则关门不利，水浊之邪无以下泻而水谷精微亦无能敛藏而暗耗；若浊毒挟痰上扰清窍则出现烦躁不安、畏光嗜睡，甚或见惊厥抽搐；若浊毒化热，入营动血，则见神昏谵语，甚或鼻衄、齿衄、尿血等；浊毒外溢肌肤则见皮肤瘙痒、皮屑等，这些均是浊毒的表现。邹燕勤教授7认为湿浊是贯穿慢性肾衰疾病始终的病理因素，故采用化湿泄浊法治疗慢性肾衰，以祛邪安正，保护肾功能。 综上所述，气虚、血瘀、浊毒为慢性肾衰的中医病机。笔者在长期的临床实践中总结出气虚血瘀是慢性肾脏病中一种常见的病变证型，因气虚而发病，因血瘀而致疾病迁延难愈，虚与瘀均贯穿于疾病过程的始终。其中气虚为本，血瘀为标，二者互为因果，构成本虚标实、虚实夹杂的病机特点。随着病情进一步发展至慢性肾衰，在气虚血瘀基础上，浊毒也成为本病发展中的重要病机之一。慢性肾衰患者主要临床表现为神疲乏力、少气懒言、胃纳欠佳、肢体麻木、夜尿增多等主要症状。气虚、血瘀、浊毒为患，一方面患者正气不足，机体抵抗力下降，卫表不固；另一方面，气血运行不畅，进一步加重肾脏乃至全身脏器的损害，使病情恶化。因此，从气虚、血瘀、浊毒治疗，益气扶正，同时阻止血瘀、毒邪对机体的直接损害，恢复机体的生理功能，促进毒物的排泄，对慢性肾衰的治疗有着重要的意义。慢性肾衰后期多表现为虚实夹杂，故用药不能偏执一端，肾病日久，正气损伤，就更不宜单纯使用补法或清法。 2 慢性肾衰气虚、血瘀、浊毒的现代医学 病理基础 慢性肾衰患者存在机体免疫功能受损和紊乱，主要表现为细胞免疫功能的异常。在中医病机中，表现为脾肾气虚。近20年来，由于免疫学及分子生物学等技术的迅速发展，已证实免疫机理在肾小球疾病发病过程中起主要作用，而凝血障碍对疾病的进展、恶化起重要作用。在病理情况下，凝血与纤溶的正常平衡状态被打乱，导致肾小球毛细血管内微血栓形成及纤维蛋白沉积，可促进病变发展，肾功能减退，最终导致肾小球硬化，故当肾小球疾病血液呈高凝状态和/或有肾内凝血者，应早期应用抗凝和促纤溶治疗8。 现代医学认为，肾小球疾病及慢性肾衰患者普遍存在外周血流减慢，血液黏度增加 ，血小板凝聚等高凝状态。肾脏病理可出现细胞外基质积聚、细胞增殖、肾小球系膜基质增生、纤维蛋白样物的沉积、血栓形成、血管闭塞、局灶或节段性肾小球硬化与间质纤维化，血小板凝集。张晓东等9用活血复肾胶囊可减轻慢性肾衰模型中肾纤维化程度，阻止了肾间质纤维化的进程。慢性肾衰患者除血液黏稠度增高、肾小球滤过率下降、纤维蛋白溶解系统活性降低、纤维蛋白在肾小球毛细血管内沉积、组织缺氧而易产生微血管栓塞、微循环障碍使肾功能下降外，还存在肾小球毛细血管上皮细胞增生、基底膜增厚、系膜细胞增生、基质增多、间质纤维化等超微结构的改变。上述病理改变与中医学瘀血甚为吻合，为本病存在瘀血阻络提供了客观依据。 作为肾小球疾病的病理因素，瘀血形成后反过来又会导致或加重肾炎的病理改变，瘀血致病同样具有普遍性和必然性。现代药理学研究表明：活血化瘀药能改善微循环，降低血黏度，解聚积聚的血小板，激活纤溶系统，调节免疫功能，促进受损肾小球细胞和基膜的修复，有效地阻断肾小球疾病的发病机制。这些均表明瘀血对肾小球疾病的发生发展起着重要作用。 慢性肾衰患者的临床主要表现是由于有毒代谢产物积聚在体内而产生的。当慢性肾衰进行性加重时,体液内约有200多种物质的浓度比正常增高。大量的临床及实验表明，益气活血化瘀中药如黄芪、冬虫夏草、丹参、大黄、川芎、三七、水蛭、红花等均有一定的减轻肾脏纤维化作用。 由此可见，慢性肾衰的中医病机主要为气虚、血瘀、浊毒，临床治疗宜益气、活血和蠲毒，以取得更好的疗效。 【参考文献】 1包崑,杨霓芝.慢性肾小球肾炎气虚证及其兼夹标证分析J.江苏中医,2000，21(5)：10. 2王立新，杨霓芝，包崑，等.通脉口服液对慢性肾炎气虚血瘀证免疫功能的影响J.中医药研究，2000，16(5)：16.3王立新，杨霓芝，包崑，等.通脉口服液对系膜增殖性肾炎大鼠血液流变学的影响J.中医药研究，2001，17(1)：42.4杨霓芝，包崑，王立新，等.通脉口服液对慢性肾炎气虚血瘀证大鼠模型的药效学研究J.广州中医药大学学报，2000，17(4)：332.5杨霓芝，包崑，王立新，等.通脉口服液对大鼠慢性肾炎气虚血瘀证模型的组织形态学影响J.中国中医药信息杂志，2001，8(3)：31.6蔡洵远，王茂泓，吴国庆,等.慢性肾衰竭病机及中医药治疗探析J.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(9)：559.7许陵冬,邹燕勤. 邹燕勤运用化湿泄浊法治疗慢性肾衰的经验J.江苏中医，1997，18：9.8王海燕.肾脏病学.第2版M.北京：人民卫生出版社，2004：494.9张晓东，宋保利活血复肾胶囊对慢性肾衰竭模型肾纤维化的影响J中华医学全科杂志，2004，3(1):34.