替罗非班联合颈动脉狭窄支架...指数、脑血管储备功能的影响_赵传清.pdf

论著临床研究基金项目：河北省保定市科技计划项目（）第一作者简介：赵传清，硕士，主治医师，研究方向：脑血管病。替罗非班联合颈动脉狭窄支架置入术治疗急性分水岭脑梗死患者的效果及对血浆致动脉硬化指数、脑血管储备功能的影响赵传清 李国珍 李俊峰 郭新伟（保定市第二中心医院神经内科，河北省保定市；邢台市人民医院神经内科，河北省邢台市）【摘要】目的 探讨替罗非班联合颈动脉狭窄支架置入术治疗急性分水岭脑梗死（）患者的效果，以及对患者血浆致动脉硬化指数（）、脑血管储备功能（）的影响。方法 选取 例 患者作为研究对象，将其随机分为联合组和常规组，各 例。两组均行颈动脉狭窄支架置入术治疗，联合组术后加用替罗非班治疗。比较两组治疗 后的临床疗效，以及治疗前和治疗 后的美国国立卫生研究院卒中量表（）评分、蒙特利尔认知评估量表（）评分、凝血功能活化部分凝血活酶时间（）、凝血酶原时间（）、纤维蛋白原（）、二聚体、脑血流灌注（脑血流量、脑血容量）、和。记录两组患者治疗后 内出血事件发生情况。结果 治疗 后，联合组总有效率为，高于常规组的（）；两组的 评分、水平、二聚体水平、均较治疗前降低，而 评分、脑血流量、脑血容量、均较治疗前升高，且联合组的上述指标均优于常规组（均 ）。两组的出血事件发生率差异无统计学意义（）。结论 在颈动脉狭窄支架置入术后给予替罗非班辅助治疗可更好地改善 患者的凝血功能及，增加脑血流灌注，提高脑血管储备功能，从而促进神经功能及认知功能的恢复，且不增加出血风险，安全性较高。【关键词】急性分水岭脑梗死；替罗非班；颈动脉狭窄支架置入术；治疗效果；血浆致动脉硬化指数；脑血管储备功能【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）：，（，；，）【】（）（）（），（），（），（，），（，广西医学 年 月第 卷第 期），（，）；，（）（），【】，急性分水岭脑梗死（，）是脑内相邻动脉供血区间边缘带发生的脑梗死，约占所有类型缺血性脑梗死的 。目前，的发病机制尚未完全明确。多数学者认为，颅内外血管闭塞或狭窄所致的脑血流灌注量降低、病变区域血栓清除率低所致的脑组织缺血引发，从而造成神经功能损伤，出现一系列神经功能障碍症状。颈动脉狭窄支架置入术是治疗 的有效方法，可有效疏通阻塞血管，恢复大脑血流灌注，减轻神经损伤，但部分患者治疗后机体仍处于高凝状态，且支架作为侵入性操作，可能导致微血栓形成，从而使患者发生再梗死。因此术后给予抗血小板聚集治疗对于提高治疗效果、改善预后十分重要。替罗非班为非多肽类血小板膜蛋白受体拮抗剂，可有效抑制血小板聚集、溶解微血栓等，对颈动脉狭窄支架置入术后抗血栓治疗具有重要作用。有学者指出，血浆致动脉硬化指数（，）、脑血管储备功能（，）有助于评估 患者的预后。目前关于替罗非班对 患者、的影响鲜有报告。基于此，本研究在颈动脉狭窄支架置入术的基础上加用替罗非班治疗 患者，探讨其治疗效果及其对患者、的影响。现报告如下。资料与方法 临床资料 选取 年 月至 年 月保定市第二中心医院收治的 例 患者作为研究对象。纳入标准：（）均符合 的诊断标准；（）均为首次发病；（）生命体征平稳；（）患者或家属均对本研究知情，且签署同意书。排除标准：（）脑出血者；（）颅内肿瘤、动静脉畸形等其他脑血管疾病者；（）颅内出血史者；（）神经系统疾病者；（）重要器官功能障碍者；（）全身严重感染者；（）对本研究的药物过敏者。按照随机数字表法将患者分为联合组和常规组，各 例。两组患者一般资料的比较，差异均无统计学意义（均 ），见表。本研究经保定市第二中心医院医学伦理委员会审批通过。表 两组患者一般资料的比较组别性别（）男性 女性年龄（，岁）体质指数（，）发病时间（）合并症（）高血压糖尿病冠心病联合组 常规组 值 值 治疗方法根据病情给予患者营养支持、神经保护、降糖、降压等对症支持治疗。常规组：采用颈动脉狭窄支架置入术治疗，术前口服阿司匹林（公司，国药准字）和氯吡格雷赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字 。根据血管情况选用支架，若罪犯血管起始段较直，采用 公司的 支架、保护伞；若罪犯血管 ，起始段迂曲，采用 公司的 支架、保护伞；若罪犯血管起始段极重度狭窄，采用 公司的 支架 保护伞。手术步骤：穿刺股动脉（技术）后置入 血管鞘，全身肝素化，将导引导管送至距狭窄处下端 处，将保护伞送至距狭窄处远端 处并打开，然后沿导丝置入球囊到达狭窄部位，扩张球囊，再将支架系统沿导丝输送到狭窄部位，缓慢释放，在 血流分级达到 级后收回保护伞，再对颈部及颅内血管进行复查。术后 持续进行血压、心电监护，复查颅脑，排除出血征象后，给予口服阿司匹林（次，次）和氯吡格雷（次，次）进行抗血栓治疗 年。联合组：在常规组治疗的基础上，于术后 复查颅脑 排除出血征象后，给予患者 （）替罗非班（鲁南贝特制药有限公司，国药准字）持续静脉泵注 ，然后以 （）持续静脉泵注 。临床疗效评估 治疗 后评估临床疗效，美国国立卫生研究院卒中量表（，）评分下降 即为基本痊愈，评分下降 即为显著进步，评分下降 即为进步，评分下降 即无效。总有效率 （基本痊愈 显著进步 进步）例数 总例数。观察指标（）比较两组患者治疗前、治疗 后的 评分、蒙特利尔认知评估量表（，）评分。总分 分，评分越高表示患者神经功能缺损程度越严重；包括 个方面，总分 分，评分越高表示认知功能越好。（）比较两组患者治疗前、治疗 后的凝血功能活化部分凝血活酶时间（，）、凝血酶原时间（，）、纤维蛋白原（，）、二聚体。抽取患者空腹静脉血约 ，采用全自动凝血分析仪（公司，型）测定。（）比较两组患者治疗前、治疗 后的脑血流灌注情况（脑血流量、脑血容量）。采用 排螺旋（公司）对大脑中动脉狭窄段实施动态增强扫描，获取脑血流量值、脑血容量值。（）比较两组患者治疗前、治疗 后的、。测定：抽取空腹静脉血约，采用全自动生化分析仪（公司）测定三酰甘油、，计算 水平，即（三酰甘油）。测定：采用经颅多普勒超声测定，嘱患者取仰卧位，将探头（频率 ）置于颞窗位，信号稳定后检测大脑中动脉平均流速（，），吸入混合气体（、）后检测大脑中动脉，计算，（）。（）比较两组患者治疗后 内出血事件的发生情况。统计学分析 采用 软件进行统计学分析。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用 检验；正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本 检验，同组治疗前后比较采用配对 检验。以 为差异具有统计学意义。结 果 两组临床疗效的比较 联合组总有效率为，高于常规组的 （，），见表。表 两组临床疗效的比较（）组别基本痊愈 显著进步进步无效总有效联合组常规组 两组 评分和 评分的比较治疗前，两组 评分和 评分差异均无统计学意义（均 ）；治疗 后，两组 评分均较治疗前降低，而两组 评分均较治疗前升高，且联合组的 评分和 评分均优于常规组（均 ）。见表。表 两组 评分和 评分的比较（，分）组别 评分治疗前治疗后 值 值 评分治疗前治疗后 值 值常规组 联合组 值 值 两组凝血功能的比较治疗前，两组、水平、二聚体水平差异均无统计学意义（均 ）；治疗 后，两组、均较治疗前升高，而两组 水平、二聚体水平均较治疗前降低，且联合组的上述指标均优于常规组（均 ）。见表。广西医学 年 月第 卷第 期表 两组凝血功能的比较（）组别（）治疗前治疗后 值 值（）治疗前治疗后 值 值常规组 联合组 值 值 组别（）治疗前治疗后 值 值二聚体（）治疗前治疗后 值 值常规组 联合组 值 值 两组脑血流灌注情况的比较 治疗前，两组脑血流量、脑血容量差异均无统计学意义（均 ）；治疗 后，两组脑血流量、脑血容量均较治疗前升高，且 联 合 组 的 上 述 指 标 均 优 于 常 规 组（均 ）。见表。表 两组脑血流灌注情况的比较（）组别脑血流量（）治疗前治疗后 值 值脑血容量（）治疗前治疗后 值 值常规组 联合组 值 值 两组 和 的比较 治疗前，两组 和 差异均无统计学意义（均 ）；治疗 后，两组 均较治疗前降低，而两组 均较治疗前升高，且联合组的、均优于常规组（均 ）。见表。表 两组 和 的比较（）组别治疗前治疗后 值 值（）治疗前治疗后 值 值常规组 联合组 值 值 两组出血事件的发生情况 两组出血事件发生率差异无统计学意义（，），见表。表 两组出血事件发生情况的比较（）组别颅内出血 消化道出血 牙龈出血 总出血事件联合组（）（）（）常规组（）（）讨 论 又称边缘带梗死，主要在颅内或颈部动脉狭窄或闭塞的基础上，由血压降低、严重外伤、脱水等导致的循环血量降低而引起脑灌注不足。由于脑分水岭区血流量较低，且微血栓流至分水岭区小动脉可阻塞血管，较易引发血栓，进而导致 。因此疏通阻塞血管、清除微栓塞、增加大脑血流灌注是治疗 的关键。颈动脉狭窄支架置入术属于一种介入治疗手段，其利用球囊导管、支架等器械减轻血管狭窄程度，消除血栓，改善脑部血流，进而减轻神经损伤，具有创伤较小、术后恢复快、安全性高的特点，在临床上受到医生及患者青睐。但由于 患者机体处于高凝状态，且颈动脉支架有损伤血管内皮的风险，术后支架处可形成微血栓，从而导致颅内血管再闭塞。因此术后仍需要进行药物治疗。阿司匹林和氯吡格 ，雷联合抗血小板治疗为支架置入术后重要的辅助治疗方法，可有效抑制血小板凝聚、减轻血液黏稠度，从而预防血栓形成，效果较好，但仍有部分患者出现再梗死的情况。近年来有学者指出，血小板活化可改变非激活状态 受体的立体构型，产生促血小板聚集作用。血小板糖蛋白 受体为血小板凝聚的最后阶段，而替罗非班作为血小板糖蛋白受体拮抗剂，可阻止纤维糖蛋白与糖蛋白 受体结合，从而抑制血小板聚集、血栓形成，在颈动脉狭窄支架置入术后抗血小板治疗中具有重要地位。吴鉴洲等发现，在血管内介入治疗后采用替罗非班辅助治疗急性脑梗死患者不仅能提高疗效，还可降低出血风险，安全性较高。基于此，本研究采用替罗非班联合颈动脉狭窄支架置入术治疗 患者，结果显示，其总有效率达 ，疗效显著，患者的神经功能、认知功能恢复效果优于单独行颈动脉狭窄支架置入术治疗的患者，且未增加出血风险，表明替罗非班具有良好的辅助治疗效果。这是由于替罗非班可直接对血小板聚集终末环节产生抑制作用，在短时间内抑制血小板聚集，从而防止血栓形成，增加血流量，减轻脑损伤，继而利于神经功能恢复。机体凝血、纤溶系统失衡是导致脑梗死持续进展的重要原因。凝血功能指标在脑梗死的临床早期诊断、评估预后中发挥重要作用，机体处于高凝状态时凝血指标表现为 水平、二聚体水平升高，、缩短。本研究结果显示，治疗后联合组 水平、二聚体水平降低，、缩短，且上述指标优于常规组，表明替罗非班具有更好的抗血小板凝聚作用，可通过平衡凝血、纤溶系统，缓解机体高凝状态，抑制血栓形成，疏通闭塞血管，更有效地修复神经细胞，从而提高治疗效果。大脑中动脉闭塞或狭窄是造成脑血流灌注不足、神经损伤及影响认知功能的重要因素，脑血流灌注异常主要表现为脑血容量、脑血流量降低。本研究结果显示，治疗后联合组患者的脑血容量和脑血流量较治疗前改善，且优于常规组，提示采用替罗非班联合颈动脉狭窄支架置入术治疗可显著提升 患者脑血流灌注。这是由于颈动脉狭窄支架置入术可解除血管狭窄，从而恢复血供，减轻脑损伤，而替罗非班可通过抗血小板作用抑制血栓形成、降低血液黏稠度，从而提升血流速，两者联合应用更有助于脑部血流灌注恢复。另有学者指出，脑卒中患者经治疗后仍有再卒中风险，且再卒中患者预后往往较差，更易死亡。为三酰甘油 的对数转换值，其与管腔内斑块稳定性密切相关，可评价颈动脉粥样硬化发生风险及程度，在预测急性脑梗死的预后中发挥重要作用。是评估毛细血管和脑小动脉血流灌注储备能力的一种指标，在脑卒中发生后，颈动脉血管结构、功能改变，导致 降低。等发现，可作为预测颈内动脉狭窄患者发生脑卒中的定量指标，其水平越低，脑卒中发生风险越高。本研究中，治疗后联合组的 降低，升高，且两者均优于常规组。分析原因可能为替罗非班通过抗血小板聚集，升高血流速，提升脑血流灌注，从而更好地改善、。但其具体作用机制尚未完全明确，可作为今后研究重点。综上所述，在颈动脉狭窄支架置入术后给予替罗非班辅助治疗可更好地改善 患者的凝血功能及，增加脑血流灌注，提高脑血管储备功能，从而促进神经功能及认知功能恢复，且不增加出血风险，安全性较高。参 考 文 献 ，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：李 论，李贵学，雷 杰 与 临床特征及总体预后的相关因素分析 卒中与神经疾病，（）：（下转第 页）广西医学 年 月第 卷第 期 ，（）：王玉琳，刘 晶，尤香贵，等 双联抗血小板药物对急性脑梗死患者血清中扣针蛋白、管性血友病因子和 选择素的影响研究 中国生化药物杂志，（）：，（）：，（）：，（），：李良昌，金光玉，郑明昱，等 在哮喘气道重塑模型中对 信号通路的影响 免疫学杂志，（）：赵 爽，叶强，李涛，等 炎症应激通过激活 通路诱导 巨噬细胞泡沫化的实验研究 中国药理学通报，（）：（收稿日期：修回日期：）（上接第 页），：，（）：唐彦，张凡，窦艳霞，等 神经节苷脂联合丁苯酞治疗急性分水岭脑梗死的临床疗效及其对血液流变学和血清同型半胱氨酸水平的影响研究 实用心脑肺血管病杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：林建武，管晓斌 绝经后脑梗死患者雌激素水平与血小板活化及聚集功能的相关性研究 中国妇幼保健，（）：马浩源，杨乔，宋怡瑶，等 血小板糖蛋白 受体拮抗剂替罗非班在急性缺血性脑卒中血管内治疗中的研究 进 展 卒 中 与 神 经 疾 病，（）：吴鉴洲，吴志林，黄金培 急性脑梗死介入血管内治疗后替罗非班维持抗血小板的治疗 中国医学工程，（）：胡职舟，江琳霞，胡芳芳 急性大脑中动脉闭塞脑梗死介入治疗中替罗非班的价值 深圳中西医结合杂志，（）：徐 佳，张 鹏，黄烨，等 凝血和纤溶指标在急性脑梗死和非急性脑梗死鉴别诊断中的应用价值 标记免疫分析与临床，（）：杨秦予，齐锦茹，周美宁 丁苯酞联合阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者凝血功能及生活质量的影响 实用临床医药杂志，（）：，：（），（）：，：，（）：，：，（）：文 芮，王誉霖，孟可，等 脑梗死患者血浆致动脉硬化指数与颈动脉粥样硬化的相关性研究 中风与神经疾病杂志，（）：，（），（）：，（）：（收稿日期：修回日期：）广西医学 年 月第 卷第 期