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斜视的手术治疗【关键词】 眼；斜视；眼外科手术 斜视是眼科临床的常见病，儿童患者多见，其不仅影响容貌，还影响儿童的生长发育、心理健康以及双眼视觉的形成。斜视的治疗包括非手术治疗和手术治疗，部分患者必须通过手术的方法才能达到恢复其双眼视觉和改善外观的目的1。近年来，斜视手术无论在手术肌肉的量和手术方式都有一些新的改进。现综述 1 斜视的病因 为了更好地理解手术治疗斜视的有关问题，有必要对斜视的病因作一简要的复习。关于斜视的确切病因目前还不是十分清楚，一般认为有神经因素、解剖因素、融合机能缺陷因素、遗传因素等。在神经因素中大多数学者2主张斜视是集合与外展的异常所致，集合过弱，外展过强，或二者同时并存，则产生外斜。而Worth3认为斜视是融合机能不全的后果，由于双眼视力不等或由于促进双眼单视的中枢条件不利而引起融合机能发育不全或完全丧失时，则患者不能用双眼注视而形成斜视。在解剖因素中，一般多见于内直肌附着点的异常4，在不同的患者中，内直肌附着点与角膜缘之间的距离不同，小于正常人的长度，从而导致眼球外展运动的限制，出现内斜视。或眼外肌单独发育过度，或伴有对抗肌的发育不全所致。但这个学说不能解释间歇性斜视。有些学者认为5斜视与遗传有一定关系，但可能为多基因而并非直接遗传，因为斜视患者在解剖、生理及其它条件上大都有共同特点，有利于斜视发生。总之，关于斜视的病因有很多不同的观点，事实上这些因素都在不同程度上起一定作用。 2 斜视的手术治疗斜视手术的目的斜视手术的目的一方面是为了改善外观，但恢复双眼单视和立体视觉减轻视疲劳以达到功能治愈则更为重要6。斜视通过手术矫正，使双眼视轴平行，恢复正常双眼视功能。并使畸形的眼位、头位获得美容改观，使自卑的心理获得解放。斜视手术适应证随着人们生活水平的提高，对视功能及美容的要求也提高，斜视要求手术矫正的患者逐年增多。对非调节性斜视患者来说，一般水平斜视度在15以上者、垂直斜视度在10以上者可以手术治疗7。因斜视、眼球震颤引起的代偿头位可以手术矫正。后天性眼外肌麻痹引起的复视，经过68个月药物治疗不能恢复者，在光学矫正无效时，可以试行手术治疗。隐斜视引起的肌性视力疲劳，在光学矫正无效时，可以试行手术治疗。斜视手术量的估计到目前为止，斜视手术量的计算依然受到发病年龄、双眼视力、屈光状态、斜视的发病诱因、肌肉筋膜发育状况、肌张力的大小，手术方案的拟定、肌肉缝线位置的测量、手术中出血、手术后粘连、手术者操作技巧等各种因素的干扰，不能用简单的方式决定。因此我们将斜视手术前量的计算称为估计更客观。 传统的手术量计算均依据以下原则8：按眼球半径为12mm计算，则眼球周长为72mm，那么眼外肌后退联合缩短1mm，可矫正3601/72=5斜视度。这个计量法经实践证明，对于2530的内斜视是比较适合的，但对斜视度偏大、偏小或外斜视则误差较大。徐威等9认为上述手术量的计算是按角膜缘为45计算的，而实际角膜缘为30，因此实际矫正量为8/125。按理论计算，眼外肌后退联合缩短1mm应该矫正3601/72=5斜视度，而实际上并非如此，这是因为眼球内外直肌(其它眼外肌也同样)好比两条橡皮筋，本身既具有一定的弹性功能，此外在眼球运动时尚具有一定的代偿调节功能。如果眼外肌不具有弹性，则上述理论计算方法完全正确。但实际上是，手术量越小，眼外肌代偿功能越强，即矫正比例越小;而手术量越大，眼外肌的代偿能力越弱，则矫正比例越大。如仍按习惯方法，以角膜缘为45计算，他们通过对临床186例水平斜视统计手术量如下:矫正10斜视，手术量约，即每缩短1mm+后退1mm矫正斜视度3，矫正15斜视，手术量约；矫正20斜视，手术量约，即每缩短1mm+后退1mm眼外肌矫正斜视度4；当斜视达到45时(我们认为此斜视度是单眼手术的极限量)，每缩短1mm+后退1mm眼外肌矫正斜视度5，总手术量需18mm。一般情况下，超过35的斜视(保守计算的话可定为30)，手术应分担在双眼进行，如45斜视，斜视眼矫正2/345=30，手术量约14mm，主视眼矫正1/345=15，手术量约为。可以看出，双眼总手术量大于单眼手术量，即因眼外肌代偿功能所致。若为儿童患者，或患者眼偏大或偏小，应测量角膜横径，按实际横径/2手术量计算。实际手术时，术中缩短肌肉缝线松紧、后退肌肉止点准确测量等都是非常重要的。 斜视手术肌肉的选择斜视手术治疗不仅要使第一眼位达到正位，而且要合理分配手术量，以保证双眼运动协调一致。 水平肌肉的选择：共同性水平斜视，如果没有肌肉力量的过强及不足，手术肌肉选择由双眼视力、注视眼别、斜视角的大小、视近视远斜视角的大小变化决定。在双眼视力正常，斜视角度20，可以酌情行单眼一条肌肉减弱术或加强术。当斜视角度40，根据视近视远斜视角的大小选择双眼对称性术式。如双眼内直肌减弱或加强术、双眼外直肌减弱或加强术。斜视角度为4560时选择非对称性术式，一眼水平肌的减弱联合加强术式。当斜视角度60时选择双眼三条肌肉或者四条肌肉的减弱联合加强术式。 同时存在垂直、水平斜视时，一般先作斜视角度大的方位的手术。在单眼一次不超过三条直肌手术的原则下，可以同时矫正水平及垂直斜视。 斜视手术方式斜视矫正手术，主要包括眼外肌的减弱与加强。直肌的减弱术肌肉减弱方法很多，如肌肉附着点后退，肌肉边缘切开，后固定缝线，断腱、调整缝线术等。为了让直肌功能最大量的减弱又不影响直肌的功能，许多学者进行多种手术的改进。既往外直肌按眼球的解剖功能最大允许后退量为7mm，能矫正大约斜视度15。有学者10认为外直肌可以超常量后退。即把外直肌后退量从常规7mm改为最大14mm，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正的一次成功率，尤其对分开过强型外斜视，也减少了手术的肌肉数量。Folk11认为，眼球存在功能赤道，一条肌肉可以退到解剖赤道以后，只要不超过功能赤道，将不引起该肌肉的功能障碍。外直肌与眼球接触弧大，即使退至解剖赤道后，收缩时仍能牵拉眼球外转。且上下斜肌有辅助外转功能。在他们观察的病例中未发现明显眼球内陷、睑裂缩小或眼球外凸睑裂增宽等现象。但超常量水平肌后退时肌止端缝线超过赤道部导致手术操作困难，容易引发巩膜意外损伤。过度的操作使眼外肌与眼球筋膜的粘连范围增大。王玉清12等在探讨矫治大角度外斜视在用超常量徙后外直肌时，采用外直肌悬吊后徙的方法，即是将眼球壁与直肌之间用缝线相联结的手术方法。它是在肌肉止端后5mm做起端缝线，使外直肌断端后退到所拟定的后徙量的位置后结扎缝线。缝线中间悬吊似吊床状，以减弱外直肌肌力。结果：15例外斜视患者，术后观察612个月，1例残留5外斜，其余14例均达到正常眼位。该手术既减少了眼外肌与眼球筋膜的大范围粘连及手术操作困难时易带来的巩膜意外损伤，又达到了超常量后徙矫治大角度外斜视的目的。而李养军等13在治疗大角度间歇性外斜视时采用超常量直肌后徙联合缝线松弛术、即外直肌后徙1014mm，包括松弛缝线24mm在内。术中调整缝线观察眼位正。68例患者术后3个月，56例正位，斜视度为8，6例轻度过矫，6例轻度欠矫。传统的直肌减弱术需将直肌切断后退，重新缝于巩膜上。手术时间长，风险大，易造成肌肉迷失，巩膜穿透，眼前段缺血等并发症14。直肌边缘切开术，与传统术式相比有以下优点：手术操作简单，手术时间缩短，对分开过强型外斜或集合过强型内斜仅需做两条直肌边切即可解决问题。术中观察眼位，如矫正不足，可使边缘切口延长，如矫正过度，可将切开的肌肉部分缝合，明显地提高了一次手术成功率；手术安全性高。术中不需要缝合巩膜，减少了巩膜穿透、眼内感染、出血的风险。术中很少牵拉眼球，避免了眼心反射等并发症，病人痛苦少;手术野易暴露，有利于手术操作，减少了副损伤。不剪断肌肉，避免了术中肌肉迷失、术后缝线滑脱、眼前节供血不足等并发症。由于肌肉止点不变，术后眼球运动功能一般影响不大，不会产生眼球旋转现象。再次手术时，仍可沿肌止点容易寻找肌肉。缺点:直肌边缘切开的矫正效果有限。有学者通过研究得出15，单纯行双侧水平肌肉边缘切开，适用与矫正水平斜视度数20。近年来有些学者16对大斜角的患者手术做了许多研究。通过欠矫的病例再行手术时发现被切断的肌肉附着点的宽度接近切断前的宽度，怀疑是切开后没有达到真正松解和延伸肌肉的作用，切开的附着点很快重新愈合，导致了矫正不足。为了改进直肌边缘切开术的缺点及局限性，进一步加强矫正手术效果，张繁友等17设想了肌肉楔形切除术，即在直肌边缘切开术的基础上联合楔形切除一定宽度的肌肉，防止术后肌肉切开处重新愈合。经过临床观察该手术不仅保留了直肌边缘切开术的优点，更加强了手术效果。同时手术并发症及手术时间与直肌边缘切开术相比无差异。直肌加强术包括直肌截除术、直肌前徙术、直肌折叠术、直肌转位术、直肌眶骨膜固定术等。一般水平直肌的截除量是严格控制的，其最大量不能超过10mm，缩短25%肌长度即切除10mm肌肉将切到肌腹部，会引起肌肉麻痹18，双眼水平直肌最大量的截除大约可矫正40。在实际工作中当水平肌缩短大于8mm后再固定到原肌止端时也较困难的。而将肌肉部分截除联合肌止端前徙可以明显加强直肌的功能。在共同性斜视发生的众多因素中，解剖因素是病因之一，眼外肌发育异常、肌止端位置异常可以引起眼外肌力量不均衡，继而导致眼位异常。一些学者19测量共同性斜视病人的眼外肌止端位置发现内斜视病人的内直肌比外斜视病人的内直肌止端位置更靠近角膜缘，内斜度数越大，内直肌止端位置距角膜缘越近，说明肌肉止端位置与斜视的发生有密切关系。由于眼外肌止端位置不同，相同手术量矫正效果可能会有较大差异，故手术中测量眼外肌止端位置对于斜视手术十分重要。基于相同的原理，在手术中行水平肌加强时将肌止端有限地前移，即在原肌止端前徙1，进一步加强水平肌的功能。3 斜视手术的并发症 斜视手术除常见的结膜瘢痕、肌肉缝线反应、术后感染及结膜下囊肿等并发症外，特别应注意的并发症有 术后复视斜视术后出现的复视有矛盾性复视，一般术后眼位正位，可以自主消失。而斜视过矫越过抑制区引起的复视，在术后6周不消失者，应施行斜视过矫矫正手术19。对融合无力性复视，由于对视觉干扰不明显，无需处理。眼前节缺血避免在一眼一次行三条直肌手术。对术后24h内出现的角膜水肿和前葡萄膜炎者，应局部和全身使用糖皮质激素治疗。巩膜穿透术中确认有巩膜穿透，立刻于穿透点做巩膜冷凝。术后观察眼底变化。术后过矫及欠矫的处理术后过矫：斜视术后立刻发生大度数过矫，应在24h内再次手术，因为有可能发生肌肉滑脱。轻度过矫1015，可等待观察。对术后6周仍大于20的过矫，可行二次手术。术后欠矫：对术后6周残余斜视度大于1520，可行二次手术矫正。 不管是过矫或欠矫在行二次手术矫正前，都应在术前做牵拉试验，如发现有牵制，则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。 总之，斜视手术是一种貌似简单实为复杂的眼科手术，手术操作不困难，但要真正做到一次手术成功，受多种因素的影响，要做好一个斜视的矫正手术，除必须耐心、细致地做好术前准备外，还有三个方面的要素，即术者手术技巧、术前手术量的测量。每个病人都要做到个性化设计方案，只有这样才能获得满意的治疗效果。 【参考文献】 刘家琦.实用眼科学M.2版.北京:人民卫生出版社，1999:877. 李凤鸣.眼科全书M.北京：人民卫生出版社，1996：2864.Worth C. 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