交通事故私了协议书样本.pdf

交通事故私了协议书样本（标交通事故私了协议书样本（标甲方：乙方：对于 2008 年 1 月 15 日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 45000.00 元人民币(包括已经支付的 2000.00元)。二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费等各项损失赔偿。四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。五、本协议自双方当事人签字后生效。六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。甲方(签字)：乙方(签字)：年 月 日 年 月 日交通事故一次性赔偿协议书 甲方：身份证号：乙方：身份证号：XX 年 XX 月 XX 日 XX 时左右，甲方驾驶自驾车（车牌：）在”某地”与乙方发生刮擦事故。由于甲方为新手驾驶，事发当时天黑下雨无光，路况不佳，造成事故发生。事发当时，由于动静较小，甲方不知发生事故，第二天接到交警部门通知，方晓得发生交通事故，甲方立即赶赴医院探望伤者并积极承担责任，配合检查、治疗。经医生诊断乙方为头部轻微创口伤。甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：一、甲方自本协议签订当天向乙方支付一次性损害赔偿金共计：XX 元人民币（xxXX 元整），（不包括已经支付的医药费，交通费等 元）。二、依据有关法律规定,第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、住院伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、营养费等各项损失赔偿。三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付甲方，并保证票据的真实性。四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方赔偿费用后，今后乙方不得以任何理由主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。五、本协议签订时，甲、乙双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。六、本协议自双方当事人画押、签字后生效。七、本协议一式三份，甲方、乙方及交警部门各执一份，三份协议均为正本，具有同等法律效力。甲方签字（手印）：乙方签字（手印）：协议证明人签字：协议地点：协议时间：交通事故一次性赔偿协议书 甲 方：镇坪县工商行政管理局 甲方代理人：身份证号：乙 方：身份证号：事情经过：2010 年 12 月 24 日 0 时 50 分左右，甲方司机翁印创驾驶猎豹车（车牌号：陕 XXXXX）由镇坪县政府广场回县工商局时，因下雪路滑撞上镇坪宾馆门外停靠乙方别克轿车（车牌号：鲁 XXXXX），造成乙方车辆损失。未造成乙方人员伤亡。为此甲乙双方就交通事故赔偿一事，经过甲乙双方充分协商，协商一致情况下，达成如下协议：一、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方车辆修理费贰万伍仟元人民币整，不包括先前已经支付的叁仟元人民币。共计向乙方支付贰万捌仟元整。本协议签字时，甲方支付乙方下差的贰万伍仟元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，乙方确认甲方即时再与本案没有任何关系。乙方再向甲方出具车辆修理费总额贰万伍仟元整的收条和发票，乙方必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。二、乙方在收取甲方一次性车辆修理费时，必须同时将所有的发票、各相关明细等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。三、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任，甲方不得在今后以乙方收条向乙方索取任何钱款。五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，镇坪县交警大队存档一份。甲方（签章）：代理人签字：乙方（签章）：年 月 日 第第 1 1 篇：交通事故一次性赔偿篇：交通事故一次性赔偿协议书协议书甲方：身份证号：乙方：身份证号：20XX 年 3 月 8 日晚上，甲方驾驶苏*车辆沿五墩西路由西向东行驶，22 时许行驶至盱眙县五墩西路中医院门前路段，与乙方*驾驶的过道路的电动车发生相撞，造成二车损坏，乙方*受伤，在该起事故中甲方负事故全部责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就乙方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：一、甲乙双方在县公安交通警察大队警察同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，本次事故一次性赔偿了解，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时乙方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，并不再向任何政府机关有关部门提起上访。二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿乙方医疗费、营养费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、电动车损失等合计万元人民币，扣除甲方已经给付乙方的三万五千元，甲方另外再付元，于签订本协议后一次性付清交通事故一次性赔偿协议书范本 5 篇交通事故一次性赔偿协议书范本 5 篇。本协议签字甲方给付本协议中赔偿款后，即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，乙方确认甲方即时再与本案没有任何关系。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方伤情发生任何变化，均有乙方自己承担后果，甲方不再负任何法律责任，且乙方承诺不再就本次事故向任何政府机关、有关部门提起上访交通事故一次性赔偿协议书范本 5 篇文章交通事故一次性赔偿协议书范本 5 篇出自 http:/ 5 篇合同范本。甲方签字（手印）：乙方签字（手印）：交通事故私了协议书范本交通事故私了协议书范本经*县公安交通警察大队 NO.0000 号交通事故认定书认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方*县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警 同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。详情交通事故私了协议书格式在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。协议自双方当事人签字后生效。协议一式二份，甲、乙双方各执一份。交通事故一次性赔偿协议书范本交通事故一次性赔偿协议书范本甲方：身份证号：甲方委托代理人：身份证号：乙方：身份证号：乙方委托代理人：身份证号：2014 年 月 日 7 时 50 分，甲方驾驶京 8 号波罗轿车由 岭去，行至 县 公路101KM+700M 处时，与横过公路的行人 相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成 受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过 县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经 县公安交通警察大队 NO.0000 号交通事故认定书认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经 县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：一、甲乙双方本着自愿的原则进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：甲方委托代理人：乙方委托代理人：联系电话：联系电话：签约时间：签约时间：交通事故一次性赔偿协议书交通事故一次性赔偿协议书 20162016甲方委托代理人：身份证号：乙方：身份证号：乙方委托代理人：身份证号：20 xx 年 月 日 7 时 50 分，甲方驾驶京 8 号波罗轿车由 岭去，行至 县 公路101KM+700M 处时，与横过公路的行人 相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成 受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过 县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经 县公安交通警察大队 NO.0000 号交通事故认定书认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经 县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：甲方委托代理人：乙方委托代理人：联系电话：联系电话：签约时间：签约时间：【扩展阅读扩展阅读】签交通事故赔偿协议书需注意的问题签交通事故赔偿协议书需注意的问题一、签订交通事故赔偿协议书应当注意的问题一、签订交通事故赔偿协议书应当注意的问题1、超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。2、赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。3、人民法院应当在法律文书中明确定期金的给付时间、方式以及每期给付标准。执行期间有关统计数据发生变化的，给付金额应当适时进行相应调整。4、定期金按照赔偿权利人的实际生存年限给付，不受本解释有关赔偿期限的限制。5、本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。二、交通事故赔偿协议中常遇到的陷阱二、交通事故赔偿协议中常遇到的陷阱1、如果支付给对方赔偿金，应当详细列明该赔偿金包括的项目，比如医疗费、受害人及其亲属的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、后续治疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等等;绝不可只写支付对方赔偿金多少钱，以防日后对方反悔，提出新的要求或者诉讼。2.交通事故赔偿协议必须约定，赔偿方支付了赔偿金后，对方不得因任何原因就本次交通事故造成的损害继续要求赔偿。否则，你有权不予支付任何其他费用。3、作为交通事故赔偿协议书的受害方必须牢记：让对方在协议书中，标明赔偿的具体金额、支付形式、支付日期以及拖延支付的法律后果。三、交通事故赔偿协议书的性质三、交通事故赔偿协议书的性质从民法理论来看，随着道路交通事故的发生，即产生一种侵权之债，双方当事人形成某种赔偿法律关系。就该起交通事故造成的人身、财产损害，被侵害人有获得赔偿的权利，而侵害人则负有支付赔偿款的义务。但这种赔偿责任是不确定的，当事人往往在过错大小、责任归属和赔偿金额等方面存在争议。从法律性质上看，当事人形成的这种赔偿法律关系属民事法律关系范畴，完全处于自然人私权领域范畴，当事人可以平等、自愿协商，来处置自己的权利义务，以达到解决纠纷的目的。从这个意义上说，交通事故当事人在公安机关主持下达成之协议，可视为双方处置自己权利义务，以解决赔偿争端的契约，一经签订即具有民事合同性质。因事故产生的侵权之债，即转化为合同之债。“和解，是指当事人双方自行协商，就实体权利的处分达成协议，从而解决争议的活动。和解分为诉讼外的和解与诉讼中的和解。诉讼和解，是当事人双方在诉讼中进行自行协商，达成协议。下面是小编为大家整理的交通事故和解协议范文，欢迎参考 篇一：交通事故和解协议篇一：交通事故和解协议赔偿人：汪 xx，男，26 岁，汉族，车主，现住 xx 乡 xx 村，身份证号码：xxx被赔偿人：xxxx，男，56 岁，汉族，农民，现住 xx 市 xx 县 xx 村，身份证号码：xxx20 xx 年 xx 月 xx 日，汪 xx 在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx 由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪 xx 驾驶的摩托车相撞，致使 xx 受伤。xx 被撞伤后立即被汪 xx 送到 xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院 xxx 天后于 20 xx 年 xxx 月 xx 日好转出院。经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：一、由汪 xx 赔偿 xxx 各项医疗费(不包含前期住院已经支付给 xx 的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额 22138.30-已经支付的医疗费 16000 元)=现在还需给付的金额 10769.15 元;二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx 不得再追究汪 xx 的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;三、双方再无其他争议。四、本交通事故协议书范文 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。赔偿人：(签名)被赔偿人：(签名)篇二：交通事故和解协议篇二：交通事故和解协议甲方：杨 xx(系受害人杨 xx 父亲)，男，汉族，1968 年 9 月 21 日出生，住址河南省 xx 市xx 镇 xx 村 xx。甲方：张 xx(系受害人杨 xx 母亲)，女，汉族，1967 年 8 月 16 日出生，住址河南省 xx 市xx 镇 xx 村 xx。乙方：石 xx(系被告人石 xx 父亲)，男，汉族，住址河北省 xx 县 xx 镇 xx 村，电话1861xx8719。鉴于被告人石 xx 犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：一、石 xx 就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币 31 万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向石 xx 及其家属主张。三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石 xx 及其父母的道歉和赔偿，对石 xx 的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石 xx 的刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石 xx 予以轻判。五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。甲方：乙方：年 月 日 年 月 日 篇三：交通事故和解协议篇三：交通事故和解协议甲方：黄 x，男，xx 市东湖区人，身份证号：3601xx197908xx05xxxx 市 xx 针织制衣厂，地址：xx 市郊区 xx 乡。法定代表人：叶 xx，系该厂厂长乙方：代 xx，男，xx 市 xx 区人，身份证号：3601xx1978xxxx1418秦 xx，女，xx 市 xx 区人，身份证号：3601xx1987xxxx0960戴 xx，女，2 周岁，系代 xx 与秦 xx 之女事发经过：20 xx 年 5 月 7 日 21 时 10 分，黄 x 驾驶 xx 市 xx 针织制衣厂所有的牌号为赣A2xx78 号小客车在解放东路 xx 镇 xx 村段由西向东行驶至道路左侧，与代 xx 无证驾驶(后载秦 xx、戴 xx)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代 xx、秦 xx、戴 xx 倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经 xx 区交警大队认定，黄 x 负本次事故全部责任(详见湖公交认字20 xx第 0 xx 号道路交通事故认定书)。今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：一、甲方在其前期已支付乙方生活费 1000 元、市二院医药费 41383.87 元、南大一附院医疗费 7034.8 元(共计 49418.67 元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(80000.00 元)。二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：(1)代 xx 的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。(2)秦 xx 的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。(3)戴 xx 的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。(4)乙方的所有医疗费收据(共计 张，金额为 元)。四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴 xx 由其法定监护人代 xx 或者秦 xx 代签。六、本协议自双方签字之日起生效。七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。甲方签字(工厂盖章)：乙方签字(按手印)：签订地点：xx 市公安交通管理局 xx 大队签订时间：xxxx 年 xx 月 xx 日