学术讨论—第十章--常见各系统急诊.ppt

第十章 常见(chn jin)各系统急诊呼吸系统(h x x tn)急症第一页，共四十三页。本章(bn zhn)重点呼吸困难的概念呼吸形态的几种改变气胸威胁生命的征象急性肺血栓栓塞症病情危险程度评估呼吸困难的即刻护理措施肺栓塞的护理急性呼吸窘迫综合征的护理自发性气胸的护理大咯血的紧急(jnj)护理胸痛的即刻护理措施第二页，共四十三页。第一节 呼吸系统(h x x tn)急症呼吸困难(dyspnea)指患者主观上感到“空气不足”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重时出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与(cny)(cny)呼吸运动。第三页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制1、呼吸系统疾病(jbng)2、循环系统疾病：高血压性心脏病、冠心病、心肌病、心包积液3、中毒性疾病：酸中毒、感染性毒血症、药物中毒4、血液系统疾病：重度贫血、白血病、输血反应5、神经系统疾病：重症肌无力6、其他：中暑临床上以临床上以呼吸系统疾病呼吸系统疾病及及心源性呼吸困心源性呼吸困难难多见。多见。第四页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制1、呼吸系统疾病急性肺栓塞：肺血管栓塞 堵塞肺动脉肺血管痉挛(jn lun)及气道阻力增加 通气/血流比例失调、肺不张、肺梗死呼吸功能改变第五页，共四十三页。病因与发病(f bng)机制1、呼吸系统疾病支气管哮喘：气道炎症是哮喘发病的本质气道高反应(fnyng)是哮喘的重要特征因接触变应原、刺激物或呼吸道感染而诱发第六页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制1、呼吸系统疾病急性呼吸窘迫综合症肺毛细血管上皮细胞和肺泡上皮细胞损伤 肺毛细血管通透性增高 肺水肿和透明膜形成(xngchng)肺容积减少、肺顺应性降低通气/血流比例失调呼吸功能障碍第七页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制1、呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病(fibng)各级支气管壁均有炎性浸润，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致官腔狭窄。气流受限不可逆性疾病，呈进行性发展。第八页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制1、呼吸系统疾病自发性气胸胸膜腔内压力增高肺失去膨胀(png zhng)能力通气功能严重受损严重呼吸困难第九页，共四十三页。病情(bngqng)评估与判断（一）病史1、询问病史2、起病缓急时间突然发作呼吸困难（自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞）夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰、COPD）ARDS:24小时内出现呼吸困难，随后呼吸困难进行性加重。3、诱发因素过敏深静脉血栓高危(o wi)因素直接或间接肺损伤后12-48小时内出现呼吸困难为ARDS 过度用力或屏气用力史突发呼吸困难考虑为气胸。第十页，共四十三页。病情(bngqng)评估与判断（二）临床表现1、呼吸形态的改变呼吸频率(pnl)(pnl)呼吸深度呼吸节律2、主要症状与伴随症状3、体征第十一页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制1、呼吸形态的改变呼吸频率:每分钟呼吸超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频率减慢，是呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。第十二页，共四十三页。病因与发病(f bng)机制1、呼吸形态的改变呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快，见于癔病发作(fzu)(fzu)，因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。第十三页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制1、呼吸(hx)形态的改变呼吸节律：常见的节律异常是CheyneStokes呼吸即潮式呼吸。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化，心力衰竭、颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等。第十四页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制2、主要症状与伴随症状呼吸困难伴咳嗽、咯痰则考虑(kol)(kol)支气管肺部疾病；伴铁锈色痰考虑(kol)(kol)肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑(kol)(kol)急性肺水肿、左心衰；果酱色痰考虑(kol)(kol)肺吸虫病、肺阿米巴病。第十五页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制2、主要症状(zhngzhung)与伴随症状(zhngzhung)呼呼吸吸困困难难伴伴发发热热胸胸痛痛则则考考虑虑肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎、心心包包炎炎等等。突突发发呼呼吸吸困困难难伴伴胸胸痛痛可可见见于于肺肺梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。梗死、自发性气胸或急性心肌梗死。第十六页，共四十三页。病因与发病(f bng)机制2、主要症状与伴随症状呼吸困难伴昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤。呼吸(hx)(hx)进行性加快伴顽固性发绀可见于ARDS。呼吸困难伴上腔静脉综合征见于纵隔肿块。第十七页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制3、体征视：胸廓外形(wi xn)及呼吸肌活动情况三凹征及颈静脉充盈触：脉率叩：胸廓听：呼吸音肺栓塞：颈静脉充盈、局部湿罗音及哮鸣音、肺动脉第二心音亢进或分裂、血压下降或休克。支气管哮喘：吸气性三凹征、双肺哮鸣音COPD呼吸浅快、桶状胸、叩诊过清音、辅助呼吸肌运动第十八页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制（三）辅助检查1、血氧饱和度监测2、血气(xuq)分析3、X线胸片或胸部CT检查4、心电图5、血常规6、特殊检查：肺动脉造影、肺功能检查、支气管激发试验或运动试验第十九页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制（四）病情严重程度评估与判断1、讲话方式2、体位3、气胸威胁生命(shngmng)的征象张力性气胸急性呼吸困难低血压心动过速气管移位存在以上一项第二十页，共四十三页。（四）病情严重程度评估与判断4、急性肺血栓栓塞(shuns)症病情危险程度血压右心功能不全低危险肺血栓栓塞症正常无次大块肺血栓栓塞症正常有大块肺血栓栓塞症低或休克15分钟有第二十一页，共四十三页。病因与发病(f bng)机制（四）病情严重程度评估与判断5、哮喘急性发作时病情严重程度分级（书94页表10-3）6、ALI/ARDS的诊断标准（早期急性肺损伤和ARDS）具有发病高危险因素，如严重感染(gnrn)、休克、创伤、误吸。急性起病，呼吸频率和（或）呼吸窘迫顽固性低氧血症，常规给氧方法不缓解：ALI时氧合指数300mmHg；ARDS 时200mmHg X线胸片示双肺有浸润阴影。肺毛细血管楔压18mmHg 或临床除外心源性肺水肿第二十二页，共四十三页。病因(bngyn)与发病机制（四）病情严重程度评估与判断(pndun)7、心源性水肿与ARDS的鉴别要点（95页表10-4）第二十三页，共四十三页。救治(jizh)与护理（一）救治原则 保持呼吸道通畅，纠正缺氧(qu yn)和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡，为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决定于病因治疗。第二十四页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施1、即刻护理措施：保持呼吸道通畅氧疗建立静脉通路，保证及时给药心电监护采集血标本取舒适体位备好急救(jji)物品做好隔离措施第二十五页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施2、用药护理控制感染解痉、平喘：受体激动剂茶碱类糖皮质激素肾上腺素维持(wich)呼吸 维持血压止痛纠正酸中毒第二十六页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施3、病情观察监测生命体征和呼吸功能注意监测心率、心律、血压的变化，有无血液动力学障碍观察呼吸频率、深度和节律改变，注意监测血氧饱和度和动脉血气分析。观察氧疗效果 呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢表示(biosh)氧疗有效第二十七页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施肺栓塞的护理镇静胸痛护理溶栓治疗护理保证静脉通路通畅用药护理溶栓后护理其他处理：做好外科手术和介入(jir)治疗的准备第二十八页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施5、支气管哮喘(xiochun)急性发作的护理药物应用缓解支气管痉挛维持水、电解质与酸碱失衡补充液体并发呼吸衰竭给以无创通气或机械通气第二十九页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施6、急性(jxng)呼吸窘迫综合征的护理氧疗护理控制液体量积极配合治疗原发病营养支持防治并发症第三十页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施慢性阻塞性肺疾病急性(jxng)发作的护理控制性氧疗抗感染祛痰止咳松弛支气管平滑肌第三十一页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理措施8、自发性气胸护理迅速排气减压胸腔闭式引流手术(shush)准备并发症护理复张后肺水肿的处理皮下气肿和纵膈气肿第三十二页，共四十三页。救治(jizh)与护理（二）护理(hl)措施9、心理护理10、做好转运工作第三十三页，共四十三页。二、窒息(zhx)窒息：是指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止(tngzh)或衰竭状态。原因：1、气道阻塞 2、低氧呼吸 3、接触氰化物、闭气过久、被沙、雪活埋第三十四页，共四十三页。临床表现（1）气道不完全性阻塞：张口瞪眼、咳嗽、气喘、呼吸困难、面色青紫（2）气道完全阻塞：吸气(x q)性呼吸困难（四凹征）、不能说话、面色青紫、呼吸停止第三十五页，共四十三页。气道阻塞引起窒息的严重(ynzhng)程度分级一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度呼吸困难，有轻度吸气性喉哮喘鸣及胸廓周围软组织凹陷二度：安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响(yngxing)睡眠和进食三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，出现缺氧症状四度：呼吸极度困难。坐立不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀、心律不齐脉搏细数、昏迷 大小便失禁第三十六页，共四十三页。救治(jizh)与护理救治原则：保持呼吸道通畅，采取病因(bngyn)治疗。护理措施1、即刻护理措施（1）迅速解除窒息因素保持呼吸道通畅（2）给予高流量吸氧，使血氧饱和度恢复90%以上（3）保持静脉通路通畅遵医嘱给与治疗（4）监测生命体征、给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测、动脉血气分析（5）备好急救物品第三十七页，共四十三页。救治(jizh)与护理2、根据窒息的严重程度给与相应的救治与护理3、气道异物的护理：尽早取出异物，保持呼吸道通畅4、喉阻塞的护理：使用口咽通气管开放气道5、淹溺的护理：见第十一章第二节6、大咯血的紧急护理：（1）立即将患者取头高45的俯卧位，轻拍背部以利引流（2）保证呼吸道通畅，及时吸出口腔内的血块（3）在解除(jich)呼吸道阻塞后按医嘱给予吸氧、呼吸兴奋剂，以改善缺氧。7、严密观察病人的全身情况8、必要时做好急救术前准备9、心理护理第三十八页，共四十三页。第二节 循环系统(xnhun xtng)急症一、急性胸痛 是主观感觉胸部刺痛、鋭痛、钝痛、闷痛或压迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是急诊科常见的症状之一，其病因复杂(fz)各异，且危险性存在较大差异。是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层第三十九页，共四十三页。临床表现（1）起病(q bn)：ACS多在10分钟内胸痛发展到高峰、而主动脉夹层突然起病(q bn)，发病时疼痛最严重（2）疼痛部位及放散：心绞痛或心肌梗死位于胸骨后或心前区向左肩或左臂内侧放散、也可左颈或面颊部放散（牙痛）主动脉夹层引起的疼痛在前胸、颈、喉提示主动脉受累，降主动脉夹层疼痛以肩胛间、背、腹部、腰部或下肢为主（3）性质疼痛的性质多种多样，程度可成剧烈、轻微或隐痛（4）影响因素（5）伴发症状：血流动力学异常-急性心肌梗死、主动脉夹层、心包压塞，腰背痛-主动脉夹层第四十页，共四十三页。救治(jizh)与护理护理措施1、即刻护理措施（1）、安静卧床休息（2）低氧血症时，给与双鼻导管或面罩吸氧SaO294%（3）连接心电、血压、呼吸和血氧饱和度监测(jin c)（4）描记12或18导联EKG（5）建立静脉通路、保持给药的途径（6）按照所在部门救治流程采取动脉、静脉血标本、血气、心肌损伤标志物、电解质（7）对ACS的急性致命的并发症做好除颤和CPR的准备胸部护理 部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间和缓解因素第四十一页，共四十三页。3、ACS护理(hl)-内科护理(hl)进行讲解4、主动脉夹层护理-内科护理进行讲解二、急性心力衰竭-内科护理进行讲解三、危险性心律失常-内科护理进行讲解第三节、消化系统急症-内外科护理进行讲解第四节、代谢系统急症-内科护理进行讲解第五节、神经系统急症-内科护理进行讲解第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结第十章 常见各系统急诊。6、ALI/ARDS的诊断标准（早期急性肺损伤和ARDS）。ARDS 时200mmHg X线胸片示双肺有浸润阴影(ynyng)。1、即刻护理措施：保持呼吸道通畅氧疗建立静脉通路，保证及时给药心电监护采集血标本取舒适体位备好急救物品做好隔离措施。观察呼吸频率、深度和节律改变，注意监测血氧饱和度和动脉血气分析。并发呼吸衰竭给以无创通气或机械通气第四十三页，共四十三页。