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分化型甲状腺癌再次手术的原因及对策【摘要】 目的 探讨分化型甲状腺癌再次手术的原因、必要性和对策。方法 回顾性分析我院75例分化型甲状腺癌再次手术的病例资料。结果 75例甲状腺癌再次手术病例中，61例甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，而行肿瘤局部切除或一侧腺叶次全切除术，手术切除范围不够；12例为首次手术方式选择不当，其中9例已有颈淋巴结转移，未行颈淋巴结清扫术，3例因颈淋巴结转移癌仅行淋巴结活检，忽视甲状腺肿瘤的诊断；2例因为快速病理检查未能诊断甲癌而再次手术。最终病理检查证实肿瘤的残留率为%。并发症发生率为%。结论 甲状腺癌误诊为良性病变是造成再次手术的主要原因；不规范甲状腺癌手术后再次手术是必要的；提高术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中快速冰冻切片病检在甲状腺手术中常规应用，选择恰当的手术方式，是避免甲状腺癌再次手术的关键。【关键词】 甲状腺癌 再手术 原因 【Abstract】 Objective To study the main causes,necessity and strategy of reoperation for patients with differentiated thyroidThe clinical data of 75 patients with thyroid cancer which needed reoperation were analyzedIn 75 patients with thyroid cancer which were required for reoperation,61 cases who had previously been treated with local nodulectomy or subtotal lobectomy in other hospitals were misdiagnosis as benign thyroid tumor,the extent of resection was not enough;12 cases were unsuitable of the first time surgical modality,among them 9 cases with cervical lymph node metastasis were not performed cervical lymph nodecases with cervical lymph node metastasis cancer were only performed lymph node biopsy,and the diagnosis of thyroid cancer wascases were suffered reoperation because of fail to diagnosis thyroid cancer by quick pathologicrate of residual cancer was % by last pathologic diagnosis,and the rate of complication was %.Conclusion Misdiagnosis of thyroid cancer is the main cause of reoperation for theseis necessary for these patients who received nonstandardkey of avoiding reoperation is to improve cognitive level of operator for thyroid cancer,to emphasize the routine application of quick pathologic diagnosis during operation of thyroid and select the best suitable surgical modality. 【Key words】 thyroid cancer;reoperation;cause 甲状腺疾病临床上很常见，手术是甲状腺疾病治疗的一种重要手段。甲状腺结节是甲状腺疾病最常见的临床症状，在正常人群中发生率为4%5%，其中甲状腺实性结节的恶变率在10%30%之间1。目前许多基层医院也开展了甲状腺手术，然而，常常会因为术前误诊为甲状腺良性病变而采用较为保守的或不规范的手术方式，或缺乏手术中快速病理检查，切除范围不够不得不再手术。我院1991年1月2005年12月共收治75例需再次手术的分化型甲状腺癌患者，现报告如下。 1 资料与方法一般资料 本组75例，男21例，女54例，年龄2163岁，平均岁。其中外院行第一次手术73例，我院行第一次手术2例，依据外院的病历和病情介绍：61例为甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，45例行肿瘤局部切除，10例行甲状腺部分切除，6例行一侧腺叶次全切除术；7例为肿瘤局部切除加颈淋巴结切除术，2例为一侧腺叶次全切除术加颈淋巴结切除术；3例因为颈淋巴结肿大行颈淋巴结活检，术后病理检查诊断为颈淋巴结转移性甲状腺癌，忽视了甲状腺肿瘤的诊断；我院2例行一侧腺叶次全切除术，因为快速病理检查未能诊断甲癌而再次手术。外院73例患者经CT或B超或SPECT检查均发现患侧甲状腺有残留甲状腺腺体或可疑残留癌灶，有42例经查体或CT或B超检查有肿大的颈淋巴结。所有外院病理检查切片均经我院复查，其中甲状腺乳头状腺癌63例，滤泡状腺癌9例，乳头状与滤泡状混合癌3例。再次手术方式 在颈丛或全麻气管插管下行甲状腺探查，切除原手术瘢痕或粘连的颈前肌。对于单侧病变者：常规先解剖患侧喉返神经，切除残留甲状腺腺体及峡部，对侧行部分或大部分切除，清除气管前及喉返神经周围淋巴脂肪组织。如对侧发现有结节则先行结节局部切除或部分甲状腺切除，送快速病理检查，如为恶性则行甲状腺全切或近全切。对于合并颈淋巴结肿大者行功能性或根治性颈清扫术。2 结果肿瘤残留情况 本组中外院73例病人中，43例未行快速病检。最终病理检查证实49例有癌残留，残留率为%，其中肿瘤原发部位有癌残留31例，原发部位有癌残留合并颈淋巴结转移13例，仅颈淋巴结癌残留5例。再次手术间隔时间 再次手术间隔时间定义为：从上一次手术的第1天到此次手术的当天。最短为5天，最长为3年，2周内为8例，占%，2周3个月内52例，占%，3个月以上15例，占%。再手术后并发症 75例再手术病例中，5例出现并发症，发生率为%，3例出现喉返神经损伤，发生率为%，其中2例为喉返神经麻痹，1例手术后出现暂时性甲状旁腺低下，发生率为%，1例出现伤口感染，发生率为%。3 讨论再手术的原因 与其他肿瘤相比，甲状腺再手术的发生率较高，在30%40%之间2，而再手术发现肿瘤的残留率为40%3。本组癌残留率为%，与文献相仿。究其再手术发生率和癌残留率高的原因可能有以下几方面：将甲状腺癌误诊为良性病变是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因，本组中61例误诊为甲状腺良性病变，误诊率%。这可能与甲状腺良恶性肿瘤术前诊断困难有关。早期甲状腺癌常无典型的症状和体征，从而与一般的良性疾病难以鉴别，有文献报道细针抽吸细胞学检查的诊断率可达95%以上4，但由于受操作者技术和细胞学医师诊断水平的影响，该方法尚不能普及，并且对于滤泡状腺癌亦无能为力。手术方式不当，很多基层医院为了手术的简便选择肿瘤局部切除，未能按甲状腺癌的要求进行手术。特别是当发生颈淋巴结转移时，仅切除局部肿大的淋巴结或根本不切除淋巴结，甚至有的疏忽大意，无视甲状腺疾病的存在，本组中有3例已发生颈淋巴结转移，而忽视甲状腺癌的存在。手术中未行快速冰冻病检，或无条件行快速冰冻病检，满足于根据经验对甲状腺结节性质的判断，而导致首次手术时诊断错误，手术方式选择不当；本组中大部分未行手术中快速病检，说明对快速病检在甲状腺疾病手术中的地位不清。或虽行快速冰冻病检，但由于取材方法不当或对冰冻病检认识不足，依据冰冻病检结果未发现癌组织而误将甲状腺癌按良性病变切除。殊不知术中冰冻病检结果假阴性与术者取材有关，如术者只取明显的病变而遗漏小的病变，则造成漏诊，而对可疑病变予以标记则可提高病检的阳性率。当然，对于分化性甲状腺癌，FNA以及术中冰冻病检与慢速石蜡切片之间存在一定的误差5。本组中有2例快速病理检查未能诊断甲癌而慢速石蜡切片才确诊。再手术的对策 防止甲状腺癌再次手术的关键是避免将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变。由于甲状腺癌75%以上为分化型癌，其恶性程度低，病程发展慢，故不易与良性甲状腺结节鉴别。因此，笔者认为对于甲状腺结节不能盲目处理，应警惕任何甲状腺结节均可能为甲状腺癌或合并甲状腺癌，而且常见的甲状腺疾病如结节性甲状腺肿、桥本病和甲亢均可与甲状腺癌共存68。即便是甲状腺囊性结节，也有10%左右的恶性率4。 故笔者认为在甲状腺疾病的诊治过程中首先要重视病史和体查，及时发现甲状腺结节和肿大的颈淋巴结，特别是肿大的颈淋巴结，对于有甲状腺结节合并有肿大的颈淋巴结者，应警惕甲状腺癌的存在。其次，完善必要的影像学检查，常规术前行CT或B超检查，可以确定病变的部位、范围及难以扪及的淋巴结，甚至可以发现微小病变存在的可能，为临床诊断提供依据，但仍难以准确鉴别良恶性，近年来采用B超引导下FNA不失是一种较好的方法，与单纯的FNA比较，大大提高诊断的准确率8。最后术中应常规行快速冰冻病检，根据病检结果决定手术方式。一般认为术中快速病理检查的诊断符合率为80%95%，但也要认识到快速冰冻病检有一定的假阴性结果，王志明等报道假阴性为5%9，此时要结合临床判断，采取相应的手术方式，对术中病检阴性但又高度可疑的病变可行病灶侧腺体全切加峡部切除术。对于确诊为甲状腺癌的患者采取恰当的手术方式，也可有效防止癌残留或复发，减少再次手术的机会。对于甲状腺癌的手术方式，笔者主张根据病人的年龄、病理分型、临床分期及生物学特点采取不同的手术方式，以达到根治效果和提高病人生存质量的合理统一。有明显的颈淋巴结肿大者，应行功能性或根治性颈清扫术；若淋巴结不肿大，则不必做颈清扫术；对于年轻病人的乳头状癌直径，行病灶侧腺叶及峡部切除术即可；有远处转移的，行甲状腺全切术后，作放射碘治疗。 再手术并发症 甲状腺的再次手术不仅给患者增加二次手术的痛苦，而且也增加了手术操作者的难度和手术并发症的发生率。文献报道甲状腺再手术喉返神经损伤率在%17%3，这主要与手术瘢痕牵拉致使喉返神经位置出现变异有关。本组中3例出现喉返神经损伤，发生率为%，介于文献报道之间。常规喉返神经解剖可能是预防减少发生率的最好方法3，4，8。永久性甲状旁腺低下发生率为%8，本组中未出现永久性甲状旁腺低下，但有1例出现暂时性甲状旁腺低下，手术后出现暂时性低钙血症，约手术后8天恢复，发生率为%。这可能与手术后甲状旁腺缺血有关。因此，笔者认为，甲状腺癌的手术治疗应规范化，规范的首次手术才能降低再手术率，同样也能降低并发症的发生。【参考文献】 1 Shahain the management of thyroid ,2000,110(2):183-193. 2 Mishra A,Agarwal A,Agarwa C,etthyroidectomy for benign thyroid in an endemicJ Surg,2001,25(3):307-310.3 宋明，陈福进，伍国号，等.甲状腺癌不规范手术后再手术相关问题探讨.中华耳鼻咽喉杂志，2004，39：451-455.4 徐伟，唐平章，李正江.甲状腺癌局部切除术后再手术的探讨.中华肿瘤杂志，2002，24：185-187.5 Hamming JF,Vriens MR,Coslings BM,etof fine-needle aspiration biopsy and frozen section examination in determining the extent ofJ Surg,1998,22(5):575-579.6 吴唯，唐中华，吕新生，等.桥本病及其共存的甲状腺疾病诊治分析.中华普通外科杂志，2003，18：173-175.7 吕新生.关于甲状腺癌诊断和治疗中的几个问题.中国普通外科杂志，2000，9：481-483.8 王虎，李晓江，张世文，等.甲状腺癌的诊断及再次手术治疗的意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：601-605.9 王志明，李新营，吕新生，等.甲状腺癌的外科治疗.中国普通外科杂志，2002，11：263-266.