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介入治疗在股骨头缺血坏死中的应用
【摘要】 目的：评价介入治疗股骨头缺血坏死的疗效，探索股骨头缺血坏死的治疗方法。方法：对28例股骨头缺血坏死患者采用介入插管的方法，超选择进入到股骨头营养血管旋股内、外侧动脉和闭孔动脉，造影观察其血液供应情况后，注入溶栓药物、扩血管药物及改善微循环药物，术后再次造影观察对比股骨头供血改变情况，并于12个月~36个月摄X光片与术前相片对比观察股骨头骨质改变情况。结果：治疗前后血管造影对照显示治疗后血管增多，股骨头染色增强，12个月~36个月后平片显示骨密度增高者占%，临床症状明显改善。结论：通过介入方法治疗股骨头缺血坏死是一种安全有效的治疗方法，能在临床上广泛应用。
【关键词】 股骨头缺血坏死；介入治疗；发病机制
　　The Application of Interventional Therapy to ANFH
Abstract： Objective To evaluate the curative effect of ANFH treated by interventional therapy,and search after remedial method. Methods Twentyeight patients suffering ANFH were treated by catheterization. In invention therapy ,throm olytic agents,vasodilator drugs,and drugs improving microirculation were injected directly into the arteries supplying the femoral head, after superselected .And contrast the changing of the arteries supplying the femoral head between preoperative and postoperative,and the density of the femoral head between the operation and 12~36 month after operation. Results The angiography show the arteries supplying the femoral head were manifold, the coloration of the femoral head were enhanced after interventional　Xray photograph show the density of the femoral head were heighten by %.And the clinic symptom were improved. Conclusion Interventional therapy is a safe and effective remedial method to ANFH,which seems to be promising for wide clinical application.
Key words: Avascular necrosis of femoral head (ANFH); Interventional therapy
随着现代介入医学的发展，介入治疗在股骨头缺血坏死的治疗中占有越来越重要的地位。我们自1998年7月以来，开展了股骨头缺血坏死的介入治疗，手术方法为经皮股动脉穿刺进行旋股内、外动脉及闭孔动脉药物灌注治疗。临床上取得了较满意的效果。现将结果总结如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料
　　本组共28例，其中男性19例，女性9例；年龄14岁~70岁，平均年龄38岁，双侧8例，单侧20例；病程5个月~32个月，均经X线平片、CT及MRI确诊。临床表现主要为患髋疼痛、患肢活动受限，有５例患者伴跛行。临床病史主要为股骨颈骨折、饮酒及服用激素等；其中股骨颈骨折7例，有饮酒史者３例，服用激素者13例,其他原因引起者5例。有15例患者19个股骨头行单次治疗，13例患者17个股骨头行2次治疗。
　　治疗方法
　　采用Seldinger技术，将5F Cobra导管分别送至股动脉和患侧髂内动脉，用300优维显10 ml~15 ml，以3 ml/s~5 ml/s流速，10帧/s数字减影血管造影10 s，然后超选择至旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉，造影观察股骨头的供血情况，后分别注入复方丹参注射液20 ml~30 ml，尿激酶30万IU，罂粟碱30 mg，注入后再减影摄片，观察对比注药前后的股骨头供血改善情况。术后给予输注低分子右旋糖苷500 ml/d，共用1周，同时给予口服阿司匹林50 mg 1次/d，复方丹参片3片，3次/d，共3个月。
　　2 结果
　　造影表现
　　治疗前旋股内外动脉及闭孔动脉变细，部分截断，股骨头染色较淡；治疗后发现上述动脉增粗、增多，截断血管可再通，股骨头染色增强，供血得到改善(见图3、图4)。
　　临床症状改善
　　患髋疼痛变化
　　疼痛消失10例，明显减轻9例，减轻8例，无变化或加重1例。
　　关节活动度的变化
　　根据马在山股骨头缺血坏死临床病情及疗效判定标准［1］：Ⅰ级：髋关节屈伸、外展、内收、外旋、内旋度数总和为260°~190°，功能稍受限，生活基本自理；Ⅱ级：为190°~160°，功能部分受限；Ⅲ级：为160°~130°，功能明显受限；Ⅳ级：130°，功能严重受限。28例36个股骨头恢复情况治疗前Ⅰ级9个，Ⅱ级18个，Ⅲ级7个，Ⅳ级2个；治疗后复查：正常25个，Ⅰ级6个，Ⅱ级3个，Ⅲ级1个，Ⅳ级1个。
　　X线平片骨质变化
　　经过12个月~36个月的观察，明显骨质增生20个，骨密度较前增高15个，骨密度无变化或较前降低1个；骨密度增高者占%。
　　3 讨论
　　病因
　　股骨头缺血坏死的病因复杂，迄今为止，病因尚未完全明了。与股骨头缺血坏死的相关因素有：外伤；激素治疗术后；潜水减压病；镰刀状红细胞贫血；类脂质增生；放射线照射；动脉疾患；其他，如凝血异常、结缔组织病变、脊髓浸润性病变、感染及过敏等。据日本大规模流行病学调查发现激素治疗和酗酒是两个最主要的因素，约90%的患者与之有关［2］，本组病例中有16例与此二种因素有关。
　　发病机制
　　按照发病原因的不同，股骨头缺血坏死可分为创伤性和非创伤性两种，创伤性股骨头坏死主要是由于股骨头的血液循环破坏而引起。股骨头主要是由旋股内、外动脉以及闭孔动脉供血，这几支血管都较细小，且缺少侧支循环，当股骨头脱位或股骨颈骨折时，极易引起坏死。有关非创伤性股骨头坏死的学说越来越多，如脂肪浸润学说、骨细胞脂肪变性学说、骨内高压及静脉淤滞学说、微血管损伤等10多种学说。一般认为是由于骨质与骨髓内血管被梗死所至。以激素所至坏死为例，Harada指出激素性股骨头坏死与糖皮质激素抑制血管修复有关［3］，贺西京等的动物实验模型表明激素性股骨头坏死与脂肪变性有关［4］。王坤正等在实验中观察到骨组织多种细胞发生脂肪变性，骨细胞核膜溶解，呈坏死征象［5］。各种实验结果表明，激素性股骨头缺血坏死发生与脂肪代谢紊乱具有密切关系。激素作用于机体可引起高脂血症，脂肪分解，血中游离脂肪酸增多，血内和骨内前列腺素Ｅ２增多，导致骨内小血管炎症性损害和脂肪梗死，又直接作用于骨髓细胞使其向脂肪细胞分化，抑制成骨细胞生成，从而造成骨髓内压力增高、静脉淤滞、动脉供血受阻，所有这些原因又形成了骨细胞缺血缺氧环境，骨细胞氧代谢发生障碍，甘油三脂的水解和脂肪酸的氧化均难以进行，最终发生骨细胞的脂肪变性和坏死。
　　介入治疗机制
　　综上所述，在股骨头坏死进程中，其血液循环障碍起到了至关重要的作用，因此，能够使阻塞的血管再通，防止未阻塞血管阻塞，对疾病的治疗和控制起到了决定性作用。介入治疗的机制就是将大量的溶栓药物，活血化淤药物以及扩血管药物注入股骨头血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞微小血管再通，同时使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，成骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。在本组病例中，通过手术前后对股骨头供血小血管的计数发现，介入治疗后股骨头小血管较介入前明显增多，造影静脉期，股骨头染色明显增深，这些变化与上述治疗机制是相吻合的。
　　影响术后疗效的相关因素分析
　　股骨头坏死的临床疗效与治疗时坏死的程度密切相关，在本组病例中，有7例患者在发现时仅有临床表现，即患髋的疼痛，而Ｘ光片无明显改变，在MRI检查时才发现坏死，这7例患者在治疗后，临床症状得到完全缓解。因此，对于坏死的早期发现，在治疗中有决定性作用。另外，治疗期间能否禁烟酒、高脂饮食、患肢避免重负也具有重要作用。
　　股骨头坏死介入治疗的前景
　　目前，股骨头缺血坏死的治疗方法主要有以下几个方面：保守治疗，包括卧床、牵引固定等，目的是减轻负重，停止和减慢关节变性过程，防止股骨头塌陷，但疗效低于１５％［6］；药物治疗：主要用于早期治疗，包括传统中西医结合治疗，疗效较差；电泳场刺激：实验中发现此法可促进新生血管和成骨反应；手术治疗：方法较多，主要集中于减轻股骨头内压、植入骨质和血管、髋关节置换，但临床疗效不肯定，且有创伤。随着现代介入放射学的发展，介入治疗在股骨头缺血坏死治疗中的应用越来越多，其具有创伤小，近期疗效明显，可重复性的优点，但由于股骨头坏死的机制不甚清晰，这样便阻碍了对介入治疗机制的研究，因此，在今后的工作中应加强对这些机制的研究，同时对于股骨头缺血坏死介入治疗远期疗效尚缺乏明确评价。
【参考文献】
　　［1］马在山.马氏中医治疗股骨头坏死［M］.北京：人民出版社，1994：1100.
　　［2］Matsuo Ｋ,Hirohata T,Sugioka,et　of alcohol intake,cigarette smoking,and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head［J］. Clin Orthop,1998,234：115.
　　［3］Harada　effects of glucocorticoido on angiogenesis in vitro［J］. Nippon Seoleogela Gallao Zassjo，1992,66(7):763770.
　　［4］贺西京，毛履真.肾上腺皮质激素引起股骨头缺血坏死的机制实验研究［Ｊ］.中华骨科杂志，1992,12(6):440443.
　　［5］王坤正.激素性股骨头缺血坏死发病机制的实验研究［Ｊ］.中华外科杂志，1994，9(32):515517.