全腹腔镜手术治疗脾亢门静脉高压症(附12例报告)_田兴梦.pdf

通讯作者:龚兵，E-mail:13956350123 139com作者简介:田兴梦(1981)男，中国人民解放军联勤保障部队第九二医院普通外科主治医师，主要从事肝胆外科的研究。文章编号:10096612(2023)02010905DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302109论著全腹腔镜手术治疗脾亢门静脉高压症(附 12 例报告)田兴梦，龚双庆，张聪，李春正，马艳，常小娜，王宁燕，龚兵(解放军联勤保障部队第九二医院普通外科，安徽蚌埠，233015)【摘要】目的:探讨全腹腔镜手术治疗脾亢门静脉高压症的应用价值。方法:回顾分析 2011 年 5 月至 2021 年 4 月为 12例门静脉高压症患者施行完全腹腔镜脾切除及断流术的临床资料，记录手术时间、手术出血量、术后并发症、术后恢复情况。结果:10 例手术顺利完成，2 例中转开腹。1 例术中行贲门周围血管离断术造成膈肌损伤，行腹腔镜膈肌修补及胸腔闭式引流术。手术时间 120280 min，平均(2150521)min，其中切脾时间 80130 min，平均(1070164)min;断流时间 4090 min，平均(638185)min;取脾时间 3080 min，平均(540143)min。术中出血量 501 000 mL，平均(40002459)mL。术前患者均放置胃管，于术后 24 h 内拔除。术后 24 d 拔除引流管。术后住院 412 d，平均(9821)d。术后发热(T385)2 例，对症处理后体温恢复正常。12 例术后血小板均升高，1 周左右达峰值，均口服硫酸氢氯吡格雷片，血小板恢复至正常水平。1 例于术后 1 周超声检查发现门静脉血栓形成，服用硫酸氢氯吡格雷片 1 个月后恢复正常。术后随访，均无呕血、黑便等消化道出血症状。结论:全腹腔镜手术治疗脾亢门静脉高压症安全、可行，术者需具备一定的腹腔镜操作经验及丰富的手术技巧，熟练使用手术器械，注意术中出血的处理及脾蒂、贲门周围血管神经的解剖。【关键词】脾功能亢进;高血压，门静脉;脾切除术;腹腔镜检查中图分类号:6573+4文献标识码:ATotally laparoscopic surgery for hypersplenism and portal hypertension:with a report of 12 cases TIAN Xing-meng，GONGShuang-qing，ZHANG Cong，et alDepartment of General Surgery，the 902nd Hospital of Joint Logistics Support Force of PLA，Bengbu233015，China【Abstract】Objective:To investigate the application value of totally laparoscopic surgery in the treatment of hypersplenism andportal hypertensionMethods:The clinical data of 12 patients with portal hypertension who underwent totally laparoscopic splenectomyand devascularization from May 2011 to Apr2021 were retrospectively analyzed，including operation time，intraoperative bleeding，postoperative complications and postoperative recoveryesults:Ten operations were successfully completed，and 2 cases were convertedto laparotomyOne case of diaphragm injury caused by pericardial devascularization during operation，and underwent laparoscopic diaphragmatic repair and closed thoracic drainageThe total duration of surgery was 120-280 min，with an average of(2150521)minThesplenectomy time was 80-130 min，with an average of(1070164)minThe devascularization time was 40-90 min，with an average of(638185)minThe spleen acquisition time was 30-80 min，with an average of(540143)minThe intraoperative blood loss was 50-1 000 mL，with an average of(40002459)mLGastric tube was placed in all patients before operation and r emoved within 24 h afteroperationThe drainage tube was removed 2-4 d after operationThe postoperative hospital stay was 4-12 d，with an average of(9821)dPostoperative fever(T385)occurred in 2 cases，and the body temperature returned to normal a fter symptomatic treatmentPlate-let increased in all 12 cases after operation，reaching the peak value about 1 week laterAll patients took clopidogrel b isulfate tablets o-rally，and the platelet returned to normal levelOne case of portal vein thrombosis was found by u ltrasound 1 week after operation，trea-ted with clopidogrel hydrogen sulfate tablets，and returned to normal 1 month laterNo gastrointestinal bleeding symptoms such as he-matemesis or melena occurred during the follow-upConclusions:Totally laparoscopic surgery for h ypersplenism and portal hypertensionis safe and feasibleThe surgeons should have certain experience in laparoscopic operation and rich surgical skills，skillfully use surgicalinstruments，pay attention to the management of intraoperative bleeding and the anatomy of splenic pedicle，pericardial blood vessels andnerves【Key words】Hypersplenism;Hypertension，portal;Splenectomy;Laparoscopy901第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023脾肿大伴脾功能亢进是门静脉高压症最常见的并发症，外科处理手段主要是行脾切除术与断流术。随着腹腔镜技术的成熟及新的手术器械的应用，腹腔镜手术应用范围及适应证逐渐扩大，2011 年 5 月至 2021 年 4 月我院为 12 例门静脉高压症患者施行全腹腔镜手术。现将结果报道如下。1资料与方法11临床资料本组 12 例患者中男 8 例，女 4 例，33 65岁，平均(50985)岁。11 例为肝炎后肝硬化，1 例为自身免疫性肝炎肝硬化合并脾淋巴管瘤脾囊肿。8 例有上消化道出血病史，2 例合并慢性胆囊炎、胆囊结石，1 例合并肝癌。术前完善超声、上腹部 CT、上消化道造影、胃镜、生化、凝血分析等检查，Child 分级为 A 级 11 例，B 级 1 例1。12手术方法均气管插管静吸复合全身麻醉，常规建立CO2气腹。患者取右侧斜卧位，左肋缘下垫高，头高脚低 15度，气腹成功后取脐下切口穿刺 Trocar 作为观察孔，直视下分别于剑突下、左右锁骨中线肋缘下 5 cm 处穿刺 Trocar 为操作孔。如果患者脾脏较大，可将左侧操作孔下移，选择左锁骨中线脾脏下极 5 cm 处作为操作孔。探查腹腔腹水及脾脏、肝脏、胃肠等情况。先用超声刀打开脾胃韧带，并离断，胃短血管，于胰腺上缘寻及脾动脉，游离脾动脉(图 1)，Hem-o-lok 夹闭脾动脉。紧贴脾包膜游离脾周韧带，充分游离脾门(图 2)，显露胰尾，于胰尾近脾门前后方游离出间隙，以直线型切割闭合器离断脾蒂(图 3)。根据是否有上消化道出血病史及术前影像检查，8 例行胃底贲门周围血管离断术，超声刀自胃大弯侧继续向上离断周围血管，至食管处。自胃小弯角切迹处向上离断胃小弯血管，切开食管前浆膜，自膈肌脚向上游离出食管下段，以吊带牵起食管，重点处理胃冠状血管，完全离断至食管上方 58 cm 处，彻底游离食管周围组织，并用超声刀离断或 Hem-o-lok 结扎曲张血管达食管上方 5 cm(图 4)，注意保护迷走神经干。操作完成后将脾脏标本装入标本袋(图 5)，将其粉碎后由适当扩大的左肋缘下切口取出。脾窝处放置引流管一根。图 1游离脾动脉图 2充分游离脾门图 3离断脾蒂图 4贲门周围血管离断2结果10 例患者顺利完成手术，2 例中转开腹，其中 1例合并 S7 段肝癌，腹腔镜下完成脾切除及肝脏周围韧带的游离后中转开腹行肝癌切除术，另 1 例因体形肥胖，脾蒂处组织肥厚，胰尾深入脾门，腔镜下难以处理而中转开腹。1 例术中行贲门周围血管离断术时造成膈肌损伤，予以行腹腔镜膈肌修补并行胸腔闭式引流术。总手术时间 120 280 min，平均011第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023(2150521)min，其中切脾时间 80130 min，平均(1070164)min;断流时间 4090 min，平均(638185)min;取脾时间 3080 min，平均(540143)min。术 中 出 血 量 50 1 000 mL，平 均(400 0 2459)mL。术前患者均放置胃管，于术后 24 h 内拔除。术后 24 d 拔除引流管。术后住院 412 d，平均(9821)d。术后 2448 h 肠功能恢复，进流质饮食。术后使用抗生素 3 7 d。术后发热(T385)2 例，对症处理后体温恢复正常。12 例术后血小板均升高，1 周左右达峰值，均在 100109/L 以上，最高者达 840109/L，术后第 2 天均口服硫酸氢氯吡格雷片，术后 3 个月至半年血小板恢复至正常水平。其中 1 例术后 1 周超声检查发现门静脉血栓形成，坚持服用硫酸氢氯吡格雷片，1 个月后恢复正常。术后每 3 个月随访一次，1 年后每半年随访一次，随访 110 年，均未出现呕血、黑便等消化道出血症状。图 5脾脏置入标本袋3讨论我国肝炎、肝硬化合并门静脉高压的患者数量庞大，其外科治疗主要是以脾切除与断流术为主。以往巨脾切除为腹腔镜手术的禁忌，但随着手术器械、设备的更新，手术经验的日益丰富，医学技术水平的不断提高，手术禁区被不断打破2。腹腔镜手术诊治门静脉高压症的优点有:(1)探查、诊断价值较高;(2)视野好，尤其在腔镜的放大作用下，易于辨认与夹闭曲张血管;(3)减少对腹腔其他脏器的干扰;(4)避免不必要的剖腹手术;(5)患者及家属容易接受;(6)手术切口小，切口美观，患者康复快，住院时间短3。腹腔镜手术适应证与开腹手术基本相同2，4。术前评价患者全身情况、详细研读影像学资料，对确定手术方案十分重要。本组中 1 例体型肥胖患者，术前认识不够充分，术中处理脾蒂极为困难而中转开腹。术前积极准备，改善患者肝功能、营养状况及凝血功能，均行上消化道造影、胃镜等检查，了解食管胃底静脉曲张情况，尤其行 CT 肝门静脉成像检查，其多方位重建对门脉血管的显示具有独到之处，可了解肝静脉、门静脉、下腔静脉形态、分支及曲张情况5。术中需要注意的要点也很多，尤其应注意出血的处理。手术操作需根据术前影像资料稳步推进，不能贸然处理。术野暴露是重中之重，需要清晰干净的视野，这样能有效控制术中出血，平稳进行手术。一旦发生难以控制的出血，应及时把握中转开腹的时机6。这是患者生命安全的重要保证，是手术安全的底线。这与术者的手术技能、经验，手术器械、设备，麻醉支持及患者全身状况等密切相关7。术中应常规备自体血回输机4，8。中转开腹贵在及时。如果术中出现大出血，及时压迫出血部位，可迅速改善患者血流动力情况，同时显露、夹闭破损部位相对容易，控制出血后可继续手术，否则应立即中转手术。意外大出血的情况主要有:分离脾周粘连过程中出血，尤其胃短血管容易撕裂出血;脾蒂处理过程中出血;贲门周围血管离断时出血。部分患者反复发作脾炎，术中见脾周围严重粘连，坚韧而密集，其内含有丰富的侧支血管，这种情况下分离脾周粘连及脾周韧带很容易出血，尤其脾胃韧带内的胃短血管，极易撕裂造成大出血，而且脾胃韧带上段一般很短，腹腔镜下操作空间极为狭小，牵拉时应特别注意力度，防止撕裂造成出血。还应注意防止误扎胃壁，造成胃壁的医源性损伤。脾蒂的正确处理是腹腔镜下行脾切除术的关键。由于肝硬化、脾功能亢进，门静脉高压患者的脾周韧带脾蒂内的血管较粗，分离过程中一旦操作不慎，可使血管撕裂或破裂，导致难以控制的大出血。脾蒂的处理方法有两种9-10，一是解剖脾门，对脾蒂血管逐支分离解剖后上血管夹后切断;此方法止血确实可靠，但费时且容易出血。另一种是游离脾门，显露胰尾后，于胰尾近脾门前后方游离出间隙，以切割闭合器整块切断脾蒂;此方法游离应充分，否则容易损伤胰尾。不管采用哪种方法，脾门区的解剖一定要谨慎仔细，轻柔操作，尤其脾蒂血管迂曲扩张时更应仔细辨认。解剖过程中脾门处的显露是关键，合理使用扇形钳、吸收器挑起脾脏，发生意外出血时应沉着冷静，以小纱布块压迫，吸引器吸净后仔细辨别出血部位后再行处理。避免在血泊中乱夹、乱凝等11。手术创面被不当的操作扩大，对术者信心是111第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023很大的打击。如果发生镜下难以处理的大出血，应果断中转开腹。贲门周围血管的处理是断流手术的重点。由于腹腔镜的放大作用，贲门周围的血管较传统开腹手术下更容易辨别;此处的重点在于彻底切断贲门周围的血管，尤其高位食管支。这就要求将食管游离至贲门上方 68 cm 处。我们自贲门向上游离出食管后，以吊带将食管向前向下牵引12，视野更为清晰，处理血管时更为便捷。膈肌脚的处理也应极为小心，处理不当很容易造成膈肌破损从而形成气胸。脾动脉的预处理可降低手术难度13。腹腔探查完毕后，先处理脾动脉，打开胃结肠韧带，于胰腺上缘找到脾动脉，用 Hem-o-lok 结扎14。脾动脉先行结扎可大大减少术中出血的几率，同时脾脏内的血液可通过脾静脉回流，脾脏体积缩小，增大手术空间，也方便标本的取出15。术中还应注意迷走神经的保护。处理胃底食管的曲张静脉时，既要注意解剖层次，不能损伤食管造成食管穿孔，还要注意迷走神经的保护。迷走神经经食管裂孔进入腹腔后分为前后两干，前干贴近食管壁转向前方，自左上向右下走行，于贲门水平分为肝支与胃前支;后干走行于食管右后方肌层外的疏松组织内，在贲门稍下分为腹腔支与胃后支。若将迷走神经干切断，对胃的收缩、舒张及蠕动均会产生较大的影响，术后可引起严重的胃排空障碍，甚至倾倒综合征的发生16。分离曲张血管时尤应注意解剖，曲张的血管一般较粗，术中仔细辨认，多能保护好神经。脾脏切除后如何顺利取出标本也是腹腔镜手术的难点。有时取标本的时间比切除脾脏的时间还要长，尤其脾脏体积巨大的患者。我们的经验是，自制标本取物袋，脾脏切除后将其置入标本袋，适当扩大左肋缘下切口，一般扩大至 3 cm。若切口扩大过多，则失去了微创的意义17。将标本袋袋口拖出切口，通过脾蒂钳夹碎脾脏后分块取出。经过数例手术后，一般取标本的时间可缩短至半小时以内。需注意的是，取标本时不能暴力操作，防止撕破标本袋造成脾脏在腹腔内种植。若能使用旋切器处理脾脏，取标本的时间可能会进一步缩短。超声刀与 LigaSure 的合理应用能提高手术效率。超声刀可离断曲张的部分血管，然而部分血管曲张剧烈，重度曲张静脉直径在 6 mm 以上，高位食管支直径更是达 610 mm18，超声刀不能完全闭合，或闭合后再次出血，因此我们常采用 Hem-o-lok夹闭粗大的血管。文献指出，LigaSure 可闭合直径7 mm的血管19，若能熟练使用 LigaSure，能大大缩短手术时间，减少术中出血，降低手术风险20-22。综上，全腹腔镜手术治疗肝硬化脾亢门静脉高压症完全可行，与传统开腹手术相比具有不可比拟的优势。随着腔镜器械的不断发展及外科医师手术经验的日渐丰富，微创手术会得到更加广泛的应用。参考文献:1 陈孝平，汪建平，赵继宗外科学 M 9 版北京:人民卫生出版社，2018:425 2 腹腔镜肝胆胰手术操作指南 制定委员会腹腔镜肝胆胰手术操作指南 S 临床肝胆病杂志，2019，35(7):1450-1458 3 罗凤球，邓维成，丁国建，等腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的 Meta 分析 J 中国普通外科杂志，2013，22(9):1195-1201 4 刘成远，李俊江，穆速，等腹腔镜巨脾切除加断流术治疗肝硬化门静脉高压症 J 中国微创外科杂志，2020，20(1):19-22，45 5 董长和，佟福勋MSCT 血管重建技术对门静脉高压侧支循环的评估(附 33 例病例报告)J 齐齐哈尔医学院学报，2008，29(4):418-419 6 董瑞，杜锡林，阴继凯，等腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的临床体会 J 腹腔镜外科杂志，2013，18(12):892-894 7 王跃东，叶再元，竺杨文，等腹腔镜脾切除及门奇静脉断流术 10 例报告 J 中华普通外科杂志，2006，21(5):318-320 8 邓小凡，张宇，刘兴超，等血液回收机在腹腔镜脾切除术中的应用 J 中国内镜杂志，2013，19(6):611-613 9 张成，孙敏腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术 J 腹腔镜外科杂志，2016，21(8):635-638 10 唐才喜，陈迅腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症 34 例体会J 肝胆胰外科杂志，2015，27(6):512-514 11 蒋国庆，谈景旺，崔凤东，等全腹腔镜脾切除术 42 例临床分析 J 中国实用外科杂志，2008，28(11):980 12 姚宁，方旭东，曹宗权，等腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进技巧总结 J 现代仪器与医疗，2019，25(6):35-37(下转第 132 页)211第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF 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