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复杂性青光眼的减压阀植入术疗效观察
【摘要】 目的：为探讨后房型及玻璃体腔型减压阀植入联合玻璃体手术治疗临床复杂的难治性青光眼的临床疗效,进行了进一步的探索与实践。方法：选择住院的各种难治性青光眼患者共31例，后房组16例，玻璃体腔组联合玻璃体切除15例。结果：术后随访6～12mo。术后眼压控制在8～20mmHg之间者28眼，其中完全成功23眼，贝他根眼药水点眼条件成功5眼，手术失败3眼。术前平均眼压±，术后末次随访时平均眼压±，比术前眼压降低75%。术前术后眼压经t检验，P ＜，差异有显着性。患者术后视力改善者8眼，其中1眼矫正视力达；视力不变者20眼。结论：后房型或玻璃体腔型减压阀植入联合玻璃体手术治疗临床复杂的难治性青光眼，眼压控制效果良好，并发症少，值得推广应用。
【关键词】 Ahmed减压阀 多途径 复杂性青光眼
0引言
对于难治性复杂性青光眼的治疗，青光眼房水引流装置的手术成功率明显高于常规滤过性手术，其疗效在临床上已得到肯定[1-6]。但传统的前房型青光眼减压阀植入术后易发生无前房和早期低眼压、角膜内皮失代偿、引流管阻塞等并发症；而将房水引流物植入后房或玻璃体腔可减少这几种并发症的发生，但操作较复杂，往往针对较为特殊复杂的难治性青光眼的治疗。因此应根据患者具体情况慎重选择植入术式。我们选择收治住院的各种难治性青光眼患者共31例采用Ahmed新型青光眼减压阀植入治疗各种复杂严重的难治性青光眼，采取后房型及玻璃体腔型减压阀植入联合玻璃体手术，取得了较好的效果。现报告如下。
1材料和方法
材料 Ahmed青光眼减压阀它包括房水引流和房水扩散两部分装置。房水引流装置为硅胶引流管，其内径，外径；房水扩散装置为长16mm，宽13mm，厚的梨型聚丙烯板，表面积为184mm2，板内有两片薄的硅胶瓣膜，起着压力敏感阀门作用，当眼压8～12mmHg时，活瓣打开，房水流出，降低眼压。收治住院的各种难治性青光眼患者共31例，男16例，女15例，年龄16～78岁，其中玻璃体积血继发青光眼8例、新生血管性青光眼5例，无晶状体性或人工晶状体性青光眼10例，外伤性青光眼8例，所有病例均为应用最大耐受降眼压药物治疗而未能控制的晚期或严重青光眼。按房水引流物植入的不同途径分为两组：引流管经角膜缘后植入后房组16例，引流管经睫状体平坦部植入玻璃体腔组15例。
方法 针对不同的病例选择不同的手术方案。
后房组 已行晶状体囊外摘除后囊膜完整或已行人工晶状体植入术后，后房有较大空间者，经角膜缘后睫状沟将引流管植入后房。①制作结膜瓣：在可能的条件下最好选择颞上象限作为房水引流物植入术的植入区。如果由于结膜和巩膜瘢痕的限制，不能选择颞上象限者则可选择其他象限。选择合适的象限两直肌间作以穹隆为基底的结膜瓣，潜行分离筋膜和巩膜，达眼球赤道部后方。②MMC：在赤道部巩膜表面，筋膜组织下放置/L MMC 3～5min，20mL NS冲洗。③制作巩膜瓣： 作角膜缘为基底5mm×6mm的1/2厚巩膜瓣，。④固定引流盘：取Ahmed青光眼阀，自引流管开口注入生理盐水以证实阀门通畅。将Ahmed青光眼阀的引流盘置于两条直肌间眼球赤道部巩膜表面，使引流管行在巩膜瓣下中心径线，于角膜缘后8mm用5-0尼龙线将引流盘前端两个固定孔与巩膜固定2针。⑤植入引流管：在角膜缘后界后处即睫状沟用针穿刺巩膜壁达后房，针头撤离后房前，注入少量生理盐水以加深前后房。将引流管修剪成能进入前房的45°斜面向上的合适长度，将引流管由此通道植入后房。插入引流管时要小心谨慎地进入后房，并使引流管斜面朝向角膜内表面，其长度为末端以能于瞳孔区看见引流管口为适度。IOL术后患者，若有虹膜后粘连，可借助IOL调袢杆先进入后房达瞳孔缘，分离粘连虹膜，开辟一条硅管进入路径。既可以避免出血又降低了植入过程的难度。同时打通了可能由于粘连所造成的前后房闭锁。巩膜槽内缝合固定引流管。⑥巩膜瓣及结膜瓣遮盖：将巩膜瓣覆盖引流管，或者用约4mm×5mm的异体巩膜覆盖在角膜缘附近引流管上，并于瓣两角及两腰上用10-0尼龙线间断原位密闭缝合。同时原位缝合球结膜及筋膜。术后结膜下注射地塞米松及 庆大霉素2万U。包扎患眼，术后给予抗生素、激素滴眼，用托品酰胺活动瞳孔。
玻璃体腔组 已行晶状体摘除并联合玻璃体切除术其前段玻璃体为含水腔者，经睫状体平坦部将引流管植入玻璃体腔。方法：①采取角膜缘入路作眼内灌注或经典玻璃体切除术平坦部灌注。②作前部玻璃体切除或经典玻璃体切除术，使玻璃体的胶样有形成分水样化。③在选择植入引流阀的部位作5mm×6mm的巩膜瓣，④在巩膜槽内，采用前部玻璃体切除术角膜缘入路时，位于角膜缘后处；采用经典玻璃体切除术睫状体平坦部入路时，位于角膜缘后处，用针垂直该处巩膜壁穿刺达玻璃体腔，形成植入通道；⑤将引流管由此通道植入前段玻璃体腔内约5mm。引流管在眼内长度均以恰好经瞳孔区可观察到引流管口为佳。固定引流盘、固定引流管、覆盖并缝合巩膜瓣、结膜瓣及术毕处理同前组。
2结果
⑴疗效评价标准：①完全成功：眼压≤21mmHg，不用抗青光眼药物。②条件成功：眼压≤21mmHg加用局部抗青光眼药物或无视功能眼，眼压＞21mmHg，但由高眼压引起的症状完全解除。③失败：需进一步行抗青光眼手术，药物不能控制眼压，或者长期低眼压。⑵随访时间；术后随访6～12mo。⑶手术成功率：术后眼压在8～20mmHg之间者28眼，手术成功率为90%，其中完全成功23眼，贝他根眼药水点眼条件成功5眼，手术失败3眼。⑷眼压：术前平均眼压±，术后末次随访时平均眼压±，比术前眼压降低75%。术前术后眼压经t检验，P＜，差异有显着性。⑸视力患者术后视力改善者8眼，其中1眼矫正视力达；视力不变者20眼。⑹并发症：前房积血2例、早期低眼压2例、引流管堵塞3例、引流盘周纤维化4例、玻璃体微量出血1例。经及时妥善处理最后均达到完全成功和条件成功。
　　3讨论
某些特殊类型的青光眼，如无晶状体眼或人工晶状体眼青光眼、常规滤过手术失败的青光眼、发育性青光眼、新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发青光眼、外伤性青光眼等，由于眼部的病情复杂，并难以建立有效的滤过通道而导致滤过手术失败，通常这类青光眼称为难治性青光眼。难治性青光眼严重威胁患者的视功能，其常规滤过性手术成功率低，是眼科临床颇为棘手的难题之一。
经典的房水引流物植入术是将引流管经角膜缘植入前房，但要求前房具有一定深度；而本组部分病例患者已完全失去了从前路植入引流管的可能，所以就考虑新的植入途径——后房型或玻璃体腔型，扩大了难治性青光眼引流阀植入术的适应证范围，增加了治疗出路。例如一些患者由于已行晶状体囊外摘除后囊膜完整或人工晶状体植入术，具有一个更为相对安全的后房空间；或一些病例必须进行玻璃体切除，否则引流管口将被玻璃体阻塞而导致手术失败；另一部分患者同时由于其他合并症如玻璃体积血、增殖性玻璃体视网膜病变、晶状体脱位等必须进行玻璃体手术，其具有含水的玻璃体腔，为经睫状体扁平部引流管植入提供了条件。所以我们将引流管经角膜缘后植入到后房或经睫状体平坦部植入到玻璃体腔，也达到了将房水引流到眼外滤过区的效果。睫状沟及睫状体平坦部无大血管分布，临床上已分别作为人工晶状体缝线固定处和闭合式玻璃体切除术的入口，手术实践证明该区域作为手术入口和植入物固定处较安全可靠。故我们选择这两处作为后房型及玻璃体腔型引流管植入部位，患者术后均未出现严重并发症。
经典的引流管植入前房术式，术中解剖结构清晰，操作较容易，多针对一般难治性青光眼，效果很好。但前房型术后易发生无前房和早期低眼压、角膜内皮失代偿、引流管阻塞等并发症；而将房水引流物植入后房或玻璃体腔可减少这几种并发症的发生，但操作较复杂，解剖定位较难。往往针对较为特殊复杂的难治性青光眼的治疗。因此应根据患者具体情况慎重选择植入术式。后房及睫状体扁平部植入减压阀，其引流管位于后房或玻璃体腔内，引流管远离前房。几乎不发生引流管触及角膜内皮及前房消失此类并发症;且通过瞳孔区仍可观察到引流管的位置及引流管口是否通畅;另外由于植入区位置较靠后对眼前段球结膜要求条件不高;并且如果进液口有阻塞，激光处理也较方便[10]。
联合玻璃体切除术可使一些患眼在前房及后房建立一个无玻璃体及渗出机化物的相对畅通的有渗透性的房水流动空间, 既重建了眼前段，解除了瞳孔阻滞、房水错流，增宽房角，又解决了引流管易被玻璃体等组织阻塞的问题，有利于引流并可能使患者获得一个透明的屈光间质，以提高视力，保存了一定视功能,又有益于降低眼压;同时为新生血管性青光眼实施全视网膜光凝提供了机会和条件[11]。联合玻璃体切除手术，对于临床上一些应用常规抗青光眼手术而不能治愈的难治性青光眼，特别是对一些与玻璃体有关的青光眼、尤其尚有一定残存视力者，具有独特的疗效，所以对此类患者不应放弃治疗或一开始就选择睫状体破坏手术。
引流植入物手术适于治疗各种难治性青光眼，但难治性青光眼所包含的情况十分复杂，并各自有其特点，所以必须根据其眼部条件如视力、视功能、房角结构、前房深度、晶状体、玻璃体浑浊程度及眼底情况合理选择术式，确定是否联合手术[12]。由这类患者眼部的复杂性及手术的难度性所决定，要求术者必须具有娴熟的手术技巧、手术中对各种并发症处理的应变能力，以及能够及时正确的处理手术后并发症，并要求术者需在具备丰富前房房水引流植入术基础上开展此类手术 。为了提高本组病例的手术成功率,我们认为①针对不同病情采取不同的合适途径植入减压阀。②复杂病例行AGV植入同时联合晶状体或玻璃体切除术。③针对术中术后并发症采取了术中预防性措施。④及时妥善处理术后早期并发症尤为重要。
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