咪哒唑仑在新生儿胎粪吸入综合征机械通气中的镇静止痉效果观察.docx

咪哒唑仑在新生儿胎粪吸入综合征机械通气中的镇静止痉效果观察【摘要】 目的：对咪哒唑仑和地西泮在新生儿胎粪吸入综合征机械通气中的镇静止痉效果进行临床比效。方法：回顾性分析临床上存在人机对抗、抽搐以致呼吸机参数下调困难、血氧饱和度不稳定而需用镇静药治疗的40例MAS机械辅助通气患儿，根据镇静方法的不同分为治疗组和对照组各20例。两组患儿都使用苯巴比妥饱和量，治疗组加用咪哒唑仑，首剂 mg/(kg次)，后改为 mg/维持并逐渐减量至脱机，对照组根据病情反复使用地西泮 mg/(kg次)，比较两组的镇静止痉效果及安全性。结果：两组患儿上呼吸机辅助治疗24 h、48 h的呼吸机参数及3 d后心肌酶谱结果比较差异有统计学意义，治疗组优于对照组。结论：苯巴比妥联合咪哒唑仑对MAS呼吸机辅助通气下的人机对抗、抽搐的镇静止痉效果优于苯巴比妥联合地西泮，起效快，使用安全有效，值得推广。【关键词】 咪哒唑仑；地西泮；新生儿；胎粪吸入综合征；机械通气 Abstract Objective:To investigate the clinical comparison between midazolam and diazepam in adjunctive ventilation for neonates with meconium aspiration syndrome (MAS). Methods:Retrospective analysis was performed on 40 infants with MAS who had mechanical ventilation as an adjunctive treatment and then had manmachine conflict, spasms leading to difficulties in turning down the parameters of the breathing machine, unstable oxygen saturation, which made the sedative treatment needed. These neonates were divided into the treatment group and the control group. Both groups used the phenobarbital up to its saturation with the treatment group having midazolam in addition, first dosage of mg/kg, and then cut down to mg/(kgh) till the machine taken off and the control group having mg/kg of diazepam repeatedly and continuously according to the condition. The curative effects and security of midazolam and diazepam were compared then. Results:The difference of 24 hour, 48 hour machine parameters and the myocardial zymograms 3 days later between the two groups were significant statistically (). Conclusions:The combined treatment of phenobarbital and midazolam for symptoms caused by mechanical ventilation in neonates with MAS is more effective and worth promoting. Key words Midazolam; Diazepam; Neonate; Meconium aspiration syndrome; Mechanical ventilation 新生儿胎粪吸入综合征指新生儿在分娩前、分娩过程中或分娩后的瞬间吸入胎粪阻塞呼吸道，出现呼吸系统的症状，多见于足月儿，是新生儿致死的一种常见疾病，发病率占活产新生儿的%，如果不采取积极的治疗措施则病死率较高1。国内报告病死率为%2。胎粪吸入综合征多伴有其它器官功能损伤，其中以神经系统及心肌损害较为常见，可以出现中枢性呼吸衰竭，以及心音低钝、心肌酶谱偏高，需要呼吸机辅助通气。重度胎粪吸入综合征患儿在生后出现混合性呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气。使用镇静剂减轻辅助通气后存在的人机对抗、抽搐，使治疗顺利进行，有利于气体交换，改善全身状况。本文回顾性总结本院2004年2006年期间收治的需要呼吸机辅助通气的40例存活的重度MAS患儿，比较静脉使用咪哒唑仑和地西泮在机械通气中的镇静止痉效果，报道 1 对象与方法 临床资料 2004年2006年符合胎粪吸入综合征诊断标准3的重度MAS患儿，均为足月儿，排除先天性疾病如先天性心脏病、膈疝、宫内发育迟缓等，有明显宫内窘迫或出生时窒息史，羊水胎粪样，Apgar评分均小于3分，生后不久出现气促、发绀、呼吸困难，肺部可闻及啰音，胸片示两肺有广泛的粗颗粒阴影或斑片状云絮影，在生后24 h内出现混合性呼吸衰竭，均需机械通气维持正常的血气分压和二氧化碳分压的患儿40例。根据镇静方法的不同分为治疗组和对照组各20例。2004年2005年使用苯巴比妥饱和量加地西泮的重度MAS机械通气患儿为对照组，2005年2006年使用苯巴比妥饱和量加咪哒唑仑的重度MAS机械通气患儿为治疗组，两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。表1 两组一般资料比较 方法上呼吸机指征及呼吸机使用方法 吸氧浓度；型呼吸衰竭；反复呼吸暂停。使用辅助通气使PaO2维持在 kPa，PaCO2维持在 kPa，并使血氧饱和度(SpO2)维持在85%95%之间，机械通气方式为SIMV，上呼吸机时参数设为FiO2()，PIPcm H2O，PEEPcm H2O，RR次/min，吸气时间 s。治疗前后床旁摄片，了解是否并发气胸及肺不张。逐日送气管分泌物培养，定时查血气分析，调整呼吸机参数。给药方法 入院后需要呼吸机辅助通气的两组患儿均给予综合性治疗，吸氧、监测血糖、多巴胺或多巴酚丁胺维持心肺等各脏器血流灌注，都使用苯巴比妥20 mg/(kgd)饱和量后改维持量镇静止痉，控制液体量，脱水控制脑水肿，维持水、电解质平衡等。治疗组给予咪哒唑仑首剂负荷剂量 mg/(kg次)后改为 mg/(kgh)静脉维持并根据病情逐渐减量至脱机。对照组给予连续反复静脉使用地西泮，开始每次静脉 mg/(kg次)逐渐上升至 mg/(kg次)。疗效观察 观察并记录两组上呼吸机治疗后24 h、48 h呼吸机参数、脱机时间及心肌酶谱结果。 统计学处理 两组结果以s表示，两组均数之间比较采用t检验。 2 结果 呼吸机参数及脱机时间比较 结果见表2。治疗组呼吸机各项参数下调速度及脱机时间均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义。 两组患儿心肌酶谱比较 结果见表3。治疗组心肌酶谱各项指标与对照组比较差异均有统计学意义。 3 讨论 新生儿胎粪吸入综合征为新生儿围产期窒息，可以对患儿多系统、多脏器造成损伤，以缺氧缺血性脑病为常见并发症。HIE早期病理改变为脑水肿、颅内压增高致新生儿抽搐，临床中应争取在生表2 两组患儿上呼吸机24 h、48 h呼吸机参数及脱机时间比较表3 两组患儿治疗3 d心肌酶谱比较后23 d内积极控制脑水肿，控制抽搐减小脑损伤，多数重度HIE在生后24 h内出现中枢性呼吸衰竭，需上呼吸机辅助通气，患儿临床中存在人机对抗、反复抽搐，影响血氧饱和度稳定，对神经系统及其他各脏器造成再次损伤，影响病情恢复甚至危及生命。以往首选地西泮，但地西泮半衰期长，长期使用有蓄积作用，对肝肾损害大。咪哒唑仑是新型苯二氮类药物，在低pH时咪唑环呈水溶性，能很快通过血脑屏障进入中枢神经系统快速发挥药理作用，在体内代谢迅速，作用时间短，达到中枢峰效应时间为24 min，半衰期为 h，停药后消除快，肝、肾损害小，采用维持使用咪哒唑仑镇静，容易控制使用，临床中有很好的镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥作用，对心率和血压影响不大4。其镇静强度是地西泮的34倍，没有明显的耐药性和蓄积中毒征，故停药后没有依耐性，提高了患儿对气管插管和机械通气的耐受性，进而提高了机械通气的效果，能很好控制抽搐，可减小因反复抽搐造成的脑损害，更可有效控制脑水肿急性期，帮助危重患儿度过危重期，有利于提高危重患儿的抢救成活率，降低致残率，改善预后。在成人呼吸机通气下大剂量使用咪哒唑仑抑制自主呼吸、止痉，临床多见报道。 由于重度胎粪吸入综合征为肺泡表面活性物质继发性缺损，使用肺泡表面活性物质疗效不确定5，故40例患儿均未使用。两组患儿都在生后出现混合性呼吸衰竭，给予吸氧、呼气末正压通气后不能缓解，需要呼吸机辅助通气。上机后，在苯巴比妥20 mg/(kgd)饱和量情况下，临床均存在人机对抗、反复抽搐，呼吸机参数较高，血氧饱和度不稳定，动脉血气恢复慢，故需加用镇静药，减轻损伤，促进疾病的恢复。治疗组使用咪哒唑仑负荷剂量后10 min抽搐减轻，自主呼吸减弱，能很快达到镇静止痉的要求。维持剂量期间镇静效果保持平稳，持续用药 25 d，用药期间全部病例未发生心血管及其他系统副作用，两组各项参数比较，使用咪哒唑仑治疗组呼吸机参数下调快，48 h FiO2优于对照组，减轻了持续高浓度氧对各脏器的损伤，比较24 h、48 h呼吸峰压，治疗组优于对照组。呼气末压参数治疗组低于对照组，减轻气压伤，脱机时间短、减小呼吸机相关性肺炎的发生几率，以及慢性肺部疾病的发生，治疗3 d后查心肌酶谱各检查结果均明显优于对照组，差异有统计学意义。对照组使用地西泮，起效快，但维持时间短，需反复多次使用，患儿易存在耐药、剂量逐渐增加的弊端，呼吸机参数下调困难，临床中患儿尿潴留明显，恢复慢。由于两组患儿均使用了多巴胺、多巴酚丁胺，故心率血压影响不明显。 本文结果显示，咪哒唑仑在新生儿胎粪吸入综合征需机械通气下人机对抗存在情况、抽搐中的镇静止痉效果优于地西泮，值得临床进一步研究。 【参考文献】 1 黄绍良, 陈述枚, 何政贤. 小儿内科学M. 北京: 人民卫生出版社, 2004： 149. 2 杨 敏, 李 萍. 胎粪吸入综合征的治疗进展J. 新生儿科杂志, 2003, 18(3): 135.3 金汉珍, 黄德珉, 官希吉. 实用新生儿学M. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 429.4 Parker RJ, Mahan RA, Giugliano D, et al. Efficacy and safety of intravennous midazolam and ketam ine as sedation for the rapeatic and diagnostic procedures in children J. Pediatrics, 1997, 99(3): 427.5 张国成, 孙 新. 胎粪吸入综合征的诊断和治疗J. 实用儿科临床杂志, 2003, 18(6): 416