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退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案

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2020年4月19日
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退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案（试行）

一、诊断
（一）疾病诊断
参考1982年Willis的退行性腰椎滑脱症的诊断标准制定。
1．腰痛伴臀部疼痛、或和下肢疼痛、麻木。
2．X线示腰椎退行性改变（牵拉性骨刺、椎间隙狭窄、小关节增生），无峡部不连表现。
3．腰椎前后平行滑移大于2mm。
具备1、2和3即可诊断。
（二）证候诊断
1．风寒湿阻证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡苔白滑，脉沉紧。
2．血瘀气滞证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
3．湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
4．肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
5．气血亏虚证：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌淡苔少，脉细弱。
二、治疗方案
（一）手法
1．松解类手法
（1）基本手法：腰腿部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松腰骶部部的肌肉，时间可持续3～5分钟。
（2）腰部牵引法：患者俯卧位，两手紧抓床头，术者位于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。
（3）腰部屈曲滚拉法：患者仰卧位，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部，，一手扶两踝部，使腰部过度屈曲，再将双下肢用力牵拉伸直。
2．整复类手法
（1）坐姿定位旋转复位法：（首都医学发展科研基金项目.课题号： -Ⅲ-09）第1步：晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步：定位旋转扳法：患者坐于特制的治疗椅（见图1）上，腰部放松，固定患者的双下肢，术者一手顶住滑脱腰椎的棘突，另一手从患者健侧的腋下穿过，按住对侧的颈肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时，在此幅度稳住；嘱患者向健侧作最大幅度的旋转；同时按住颈肩部的手屈曲旋转患者腰部，此时常能听到“咔嗒”声，术者按住棘突的拇指下也感有棘突跳动。患侧侧重复同样的手法操作。第三步：嘱患者俯卧于诊床上，应用推、揉、滚、拿等放松手法放松患侧腰部及患肢。施术完毕。

图1 腰椎坐姿旋转治疗椅
（2）腰椎斜扳法：第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步，让患者侧卧位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髋屈膝，术者一肘部按于肩前，一肘部按于健侧臀部，两肘向相反方向用力，当腰部有绞锁感时两肘突然用力，可听到“咔嚓”响声，然后让患者健肢在下，患肢在上，侧卧位，再次重复上述手法，术毕。
（3）抱膝滚腰法：让患者仰卧于治疗床上，屈膝屈髋，双手抱膝。术者一手抱膝一手抱臀部，将患者下肢抱起，膝盖紧贴胸部，做腰部前屈翻滚运动。每次10～20分钟，每天1次。
（二）针灸疗法
1．针刺法：根据中医证型辨证取穴，可选用体针、运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针、等特色针刺疗法。
2．灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
（三）牵引疗法
1．腰椎水平牵引：患者平卧于电动牵引床上，固定带绕腋下固定双上肢，骨盆固定带固定骨盆后打开电动牵引开关，启动牵引。牵引力量一般为患者体重的1/2，牵引时间为每次20分钟，每日一次，2周为一疗程。
2．腰椎屈曲位牵引：患者仰卧于四维牵引床上，将双下肢牵引带束于膝踝部，调整牵引床，使床尾升高，双下肢缓慢逐渐升起。角度以下肢伸直与躯干呈60～90度角为标准。牵引时间为每次20分钟，牵引力为患者体重的1/2，每日一次，2周为一疗程。
（四）其它外治疗法：如敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入法均可应用于此病，部位选择于腰部、臀部、下肢的阿是穴或有筋节的部位。药物敷贴、熏蒸疗法、涂擦、膏摩、中药离子导入法能够每日一次，每次20分钟～30分钟，2周为一疗程，每次治疗结束后应用温热水将局部擦洗干净；刮痧、拔罐疗法能够隔日一次，或者每日选择不同的部位施术10次为一疗程。针刀疗法、封闭疗法适应于有明确固定压痛部位的退行性腰椎滑脱症者，此疼痛部位即是针刀、封闭疗法的施术部位，每周一次，三次为一疗程。
（五）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．风寒湿阻证
治法：祛风散寒，祛湿通络。
推荐方药：肾着汤加减。干姜、茯苓、白术、甘草等。
推荐中成药：可选择祛风散寒，祛湿通络类中成药。
2．血瘀气滞证
治法：活血行气，通络止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。
推荐中成药：可选择活血行气通络止痛类中成药。
3．湿热痹阻证
治法：清热去湿，通络止痛。
推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等。
推荐中成药：可选择清热去湿通络止痛类中药。
4．肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。
推荐中成药：可选择补益肝肾类中成药。
5．气血亏虚证
治法：益气养血，温经通痹。
推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。
推荐中成药：可选择益气养血温经通痹类中成药。
（六）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。
（七）运动疗法
1．腰椎功能训练：以腰部伸肌、腹肌训练为主要目的的各类功法操，例如飞燕、仰卧起坐、屈髋抱膝滚床法等。
2．康复训练：运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强腰椎稳定性；运用腰椎检测与训练系统（MCU）对腰椎运动进行训练。
（八）手术疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取椎板减压植骨融合内固定，椎管成形术等。
（九）根据病情需要，选择应用脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。
（十）固定疗法
适应症：退行性腰椎滑脱症。
固定时间：间断固定，卧床休息时摘除，下地后固定。固定时间最长3个月。
固定器具：型号合适的腰围或支具。
（十一）护理
1.耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。
2.疼痛严重者应卧床休息，症状减轻适当进行一些活动。
3.病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。
4.饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。
三、疗效评价
（一）评价标准
临床控制：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90%。
显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%≤90%。
有效：治疗后症状体征有所改进，腰椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改进，疗效指数>30％≤70%。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改进，疗效指数≤30％。
疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％。
（二）评价方法
改良JOA下腰痛治疗效果评价标准 满分29分
1．主观症状（9分）A～3分、B～2分、C～1分、D～0分
（1）下腰痛
A、无任何疼痛 B、偶然轻微疼痛
C、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 D、频发或持续的严重疼痛
（2）肢体疼痛或麻木
A、无任何疼痛 B、偶然的轻微症状
C、频发的轻微症状或偶发严重症状 D、频发或持续的严重症状
（3）步态
A、正常 B、虽有症状，也可步行超过500米
C、步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力
D、步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力
2．临床体征（6分）A～2分、B～1分、C～0分
（1）直腿抬高试验（包括加强实验）
A、正常 B、30度—70度 C、＜30度
（2）感觉障碍
A、无 B、轻度异常（主观感觉不到） C、明显异常
（3）运动障碍 A、正常（肌力5级） B、轻度无力（肌力4级）
C、明显无力（肌力0～3级）
3．日常活动受限度（14分）A～正常2分、B～轻度受限1分、C～明显受限0分
（1）平卧翻身；（2）站立；（3）洗漱；（4）前屈；（5）坐1h；（6）举重物；（7）行走

VAS评价法疼痛程度
疼痛程度
标尺长度（cm）
分值（分）
疼痛程度
疼痛表现
0
0
无
无任何疼痛感觉
1～3
1
轻度
不影响工作、生活
4～6
2
中度
影响工作，不影响生活
7～9
3
重度
影响工作及生活
10
4
极重度
疼痛剧烈，无法忍受

0cm
1cm
2cm
3cm
4cm
5cm
6cm
7cm
8cm
9cm
10cm

注：病人根据自己的痛觉来判定并画在数字的下方，最后由医生患者在标尺上的标注进行评分。如患者标注在6cm上，则“疼痛程度”栏中记2分。