乳房肿块鉴别诊断.docx

乳房肿块鉴别诊断【关键词】 乳房肿块 鉴别诊断乳房是一种动态器官，经常受内分泌激素的影响，在增生及复旧过程中，产生生理性或病理性肿块。生理性为多(83%)，病理性以各种类型的小叶增生最常见(%)，其次为恶性肿瘤(%)，良性肿瘤(3%)以及炎症(%)。1 生理性肿块先天性发育异常 胎儿第六周腋窝至腹股沟线上(乳线)有68对乳腺始基，出生前除胸部一对外，其余均退化。否则，形成多余乳腺、乳房、乳头等，多见于正常乳房下内侧。初生儿乳房肿大 婴儿受胎盘雌激素孕酮、催乳激素以及生长激素的影响，促使乳房生长和发育，并有乳头性溢液(即所谓“婴儿乳腺炎”)。实际上是一种自身限制性疾病，一般出生后两周左右即自然消退，少数病例可发展为“真性炎症”。性早熟 即“青春期症”，出现于儿童。小儿的卵巢肿瘤(如粒层细胞瘤，黄体囊肿)，第三脑室病变，肾上腺皮质肿瘤等，均可引起性早熟，较少见。另一种特发性性早熟，不伴有生殖系统和骨骼系统的早熟，原因不明，但较多见。乳房早期发育 与性早熟不同，一侧乳房出现中心型肿块(23cm)，质软，扁平，数月后对侧乳房亦同样发育。与性早熟一样，均不宜手术切除或活检。处女型乳房肥大 多为一侧，偶有两侧，发生于青春期。与雌激素分泌过高有关，呈不可逆性肥大，大者重达10kg左右。其病理变化主要是结缔组织和脂肪组织的增生，必要时需整形。妊娠期乳房肿大 妊娠期乳房过度肥大，多见于第二次妊娠期，笔者见一例妊娠2个月，双侧乳房肥大下垂至髂前部，很罕见。“奶块”和潴留性囊肿 乳腺导管引流不畅或阻塞，或形成“奶块”或囊肿(哺乳期或断奶以后)。前者有疼痛和压痛并可诱发炎症，后者具有良性肿瘤征象。乳痛症 也称单纯性小叶增生症。好发于30岁以后未婚、未生育或授乳较少、发育较差的小乳房。表现为疼痛或压痛，乳腺组织增厚，呈颗粒状，偶有乳头浆液性溢液，数年内症状或减轻或消失，闭经或妊娠也可自愈。男性乳房发育症 好发于青春期或老年期。大多数是生理性的，病理性的常伴有原发病症群(如肝硬化症群，类无睾症群，男性假两性畸形等)。青春型多见于1317岁，一侧乳房增大，偶有双侧对称性增大。肿块23cm，中心型。一般无症状，偶有疼痛和压痛，严重者呈女性样乳房。老年型多见于5070岁，临床病理均与青春型相同，需与癌肿鉴别。一般612个月可自然消退。特发性男性乳房发育症与女性青春期乳房相似，病变与一般男性乳房发育不同，不是局限性结缔组织增生，而是完整的小叶增生，但不伴有生殖系统异常或病理变化。2 病理性肿块病理性乳房肿块多数为良性病变，仅少数为恶性病变。炎症急性乳腺炎 好发于初产妇哺乳期的开始数周，通过损伤或沿导管逆行感染形成肿块。链球菌感染表现为广泛性蜂窝织炎(丹毒样改变)，并伴有全身症状，适当处理，一般不形成脓肿。金黄色葡萄球菌多累及乳腺深层组织，易形成脓肿。急性期处理不当可形成慢性炎症。慢性炎症也可由结核引起，早期易和癌肿混淆，晚期形成寒性脓肿或多发性窦道，则易确诊，但结核可并发或诱发癌肿。血丝虫性乳房炎症性肿块也易与肿瘤相混淆，应予鉴别。脂肪坏死 固定、坚硬并有压痛的乳房肿块，发现后不再增大，应考虑脂肪坏死。早期可液化，呈囊性肿块，晚期纤维化，疤痕收缩，皮肤回缩，很似癌肿，须加鉴别。50%病人有外伤史，少数悬垂型大乳房，由于长期压迫，也可发生脂肪坏死。X线软组织显示有细小钙化灶，活检可明确诊断，病理检查早期呈脂肪皂化，细胞模糊不清，不是真性坏死。如病变广泛，有慢性炎症反应，如异物巨细胞，淋巴细胞浸润，病变中心常有泡沫状巨噬细胞，病变周围出现纤维组织增生。导管扩张症 病程有几个阶段，故有不同名称，如浆细胞性乳腺炎，粉刺样乳腺炎，慢性脓肿刺激性肿瘤等，其生物特质属良性病变，须与癌肿鉴别，因为也有皮肤回缩、粘连、水肿及腋窝淋巴结肿大。早期病理表现为导管系统急性炎症，起于乳晕下一级导管，伴有梗阻、扩张。导管内充满细胞碎屑、类脂，导管内上皮萎缩，无增生反应。导管周围由于管内具有腐蚀性的类脂溢液，产生刺激性炎症反应。临床上不易发觉肿块，晚期乳头指向上方，拟为癌肿引起注意。多见于绝经前后妇女，有授乳困难史者。乳腺增生或结构不良症 乳腺增生症是最常见的女性乳房肿块，多由外因而致内因变化引起，如环境、饮食污染、情绪不调等因素，使雌激素水平过高、黄体素相对过低，乳腺发生较多反应而形成。好发于“育龄妇女”。多为双侧性，有多发结节、疼痛及压痛，腋窝淋巴结很少肿大。月经前疼痛加剧，偶呈不规则性疼痛，经后疼痛减轻。肿块界限不清，橡皮硬度。结节样病变多为小叶囊肿，病理改变多样化，如腺样小叶增生、囊肿形成囊内乳突、大汗腺上皮化生、结缔组织增生、淋巴细胞浸润、硬化性乳腺病等，硬化性乳腺病与癌肿容易混淆，好发于年龄较轻者。它富于纤维组织、上皮成分易变形。冰冻切片与硬癌也不易区分，但硬化性乳腺病无核分裂相，核大小一致，各种类型小叶增生症虽病程长短不同，但绝经以后停止活动。15%25%患者可伴有乳头浆液性溢液，偶有血性溢液，小叶增生症是否为癌前病变，尚有争论。事实上它可与癌并存，癌肿亦常常伴有小叶增生症。必要时应放活检。良性肿瘤导管内乳头状瘤 大多数(75%)发生于大导管，肿块直径自1cm不等，个别可达10cm于中央区或近乳晕处，少数表现为乳晕旁放射状条索。单发为主，常有血性乳头溢液，并有固定指压出血点，肿块小则不易触及。少数多发性乳头状瘤表现为边缘性结节，与小叶增生症特征相似，易癌变，如无肿块，仅有血性乳头溢液，应与Paget病、乳头腺瘤以及位于深部的导管浸润癌相鉴别。如导管内乳头状瘤继发感染与周围组织固定，鉴别有一定困难，通常导管内乳头状瘤在乳头部均有一扩大的输乳管开口，有助于诊断。纤维腺瘤 好发于青年(2125岁)。多数为单发性，仅15%18%为多发性。肿块分界清楚，表面光滑，呈圆形、椭圆形，大的呈分叶状，与周围组织无粘连，活动度大，无疼痛，偶有压痛。月经过后肿块也不消失，妊娠、哺乳期可迅速增大。病因与雌激素分泌过多有关，有的常与小叶增生症并存。管周型纤维腺瘤质硬，体积小。管内型生长较大，并可扩张至导管系统，使导管变形，有结缔组织息肉样改变，故有人列入黏液瘤。肿瘤如有钙化，硬度如石，似癌肿。叶状囊肉瘤 常称为巨大纤维腺瘤，生物特性为良性病变，少数病例可发展为“真性肉瘤”。好发于纤维腺瘤年龄组和癌肿年龄组。肿瘤体积较大(1015cm)，而癌肿无此型肿块，皮肤表面有静脉曲张。肿瘤不侵犯皮肤和筋膜，也无区域性淋巴结转移。肿瘤体积过大时，皮肤可坏死或因血运不足而发生区域性肿瘤坏死和炎症反应。恶性肿瘤 恶性肿瘤包括癌肿、癌肉瘤、肉瘤等，乳腺癌占绝大多数(占乳房肿瘤的80%)。乳腺癌 以肿块为首发症状者居多，极少数为隐性乳腺癌。肿块大于1cm，临床上或能触及，单发占绝对优势，多中心病灶较少见。典型肿块呈不规则形，边界不清，质地坚硬，仅少数边界清楚，质硬，犹如良性肿瘤，如黏液癌、髓样癌、乳头状癌等。肿块活动度差，1/3有疼痛。有少数有血性或水样乳头溢液。回缩体征(包括皮肤、乳头)与肿瘤部位、深浅以及收缩程度有关，也有表现为炎症样，乳头、乳晕湿疹样病变。晚期常有区域性淋巴结转移或远处转移。乳房肉瘤 少见，仅占乳房恶性瘤的%3%。包括叶状囊肉瘤(恶性)、间叶组织肉瘤、癌肉瘤、恶性淋巴瘤以及白血病浸润等。肉瘤的体积大，生长快，边界清，质韧，皮肤静脉怒张，极少有区域性淋巴结肿大，绝大多数为血运播散。早期如不能确诊，应做病理活检。