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无功能性恶性胰岛细胞瘤的诊治分析
【摘要】 目的：探讨无功能性恶性胰岛细胞瘤的诊断和治疗方法。方法：回顾分析自1993年6月至2006年3月收治的13例无功能性恶性胰岛细胞瘤患者资料。结果：13例无功能性恶性胰岛细胞瘤患者中男3例，女10例，中位年龄岁，表现为上腹部无痛性包块和腹部饱胀不适，位于胰头部8例(%)，胰体尾部肿瘤4例，胰头颈部1例。肿瘤平均最大径，术前CT及MRI的定位准确率较高。13例患者均接受手术治疗，胰头十二指肠切除术6例、脾、胰体尾切除术3例、胰体尾切除术2例、活检+胆道内引流术1例，1例仅做活检。术后1年生存率为%，3年生存率为%，5年生存率为%。结论：手术切除是治疗无功能性恶性胰岛细胞瘤的首选治疗方法，术后配合化疗有望提高其生存率。
【关键词】 胰腺； 无功能性胰岛细胞瘤； 诊断； 治疗
　　无功能恶性胰岛细胞瘤为来源于胰岛内分泌细胞的胰岛细胞恶性肿瘤，与胰腺最常见恶性外分泌肿瘤―胰腺癌相比，两者具有相似的临床症状，如腹痛、腹块、黄疸等，但两者的治疗、预后差异较大［1,2］。现就笔者所收治13例经手术及病理证实的无功能性恶性胰岛细胞瘤做出分析，以期提高对本病的认识。
　　1 资料与方法1 一般资料：回顾分析我科自1993年6月至2006年3月共收治无功能性恶性胰岛细胞瘤13例，其中男3例，女10例，年龄14～56岁，中位年龄为岁。临床表现为上腹部无痛性包块6例， 上腹部饱胀不适5例，黄疸3例，恶心、呕吐2例，进行性消瘦2例。无症状者体检发现1例。查体：上腹部可触及包块者9例(%)，仅有上腹部深压痛、未触及包块者3例，无明显体征1例。
　　表1 NFICC各种影像学检查方法的比较2 影像学检查：13例患者行B超检查，CT检查10例，其中单行平扫1例，余9例均行平扫与两期增强扫描，且9例中有4例并行MRI检查平扫与增强扫描，3例行数字减影血管造影检查。13例中11例病灶术前至少一项影像学检查定位于胰腺，4例术前B超误诊为后腹膜肿块，另1例B超拟为胰胃间隙肿块。3 手术治疗：13例患者均接受手术治疗：胰头十二指肠切除术6例、脾、胰体尾切除术3例、胰体尾切除术2例、活检+胆道内引流术1例，1例仅做活检。术后并发症：胰瘘或3例，切口感染2例，胆瘘1例，假性囊肿形成1例。术中见病灶均为单发，位于胰头部8例(%)，胰体尾部肿瘤4例，胰头颈部1例。肿瘤最大径～，平均，≥5cm有10例，4例位于胰体尾部肿瘤肿瘤最大径≥9cm。局部淋巴结转移4例，肿瘤浸润肠系膜血管、下腔静脉、门静脉或腹主动脉2例，肝转移1例。
　　2 结果
　　13例患者平均随访时间为个月，其中随访1年以内者2例，死亡1例；1～3年者4例，死亡1例；3～5年者3例，死亡2例；5年以上者4例，死亡2例。死亡患者中转移或周围器官受累3例。应用Kaplan-Meier生存率法计算：1年生存率为%，3年生存率为%，5年生存率为%。
　　3 讨论
　　NFICC为一组临床上无特异性内分泌表现的胰岛恶性肿瘤，原因可能为：①分泌的物质无生物学活性；②分泌激素过少，不足以引起临床症状；③肿瘤细胞功能缺陷，只能合成但不能释放激素；④分泌多种功能相拮抗的激素，产生的生理效应被相互抵消；⑤所分泌的内分泌物质未被认识。因此本病起病隐匿，生长缓慢，早期不易为临床发现［3,4］。
　　临床表现：NFICC患者出现症状者多表现为：腹部肿块及其压迫症状［1,5］。本组13例患者中首发症状表现为上腹部无痛性包块6例(%)。查体，上腹部可触及包块者9例(%)。肿块压迫症状与其生长位置关系密切，当肿块位于胰头部，压迫胆管时出现黄疸。当肿瘤推挤、压迫胰管时可引起腹痛、恶心、呕吐等类似急性胰腺炎的症状。压迫腹膜后神经产生腰背痛，压迫脾(门)静脉则造成门脉高压和脾肿大及脾功能亢进。当肿块压迫、推移胃、十二指肠时还可出现上消化道梗阻的症状。本组中肿瘤位于胰头部8例(%)，其中引起阻塞性黄疸3例；恶心、呕吐2例。胰体尾部肿瘤4例中1例压迫脾静脉造成脾肿大及脾功能亢进，其余3例无明显临床症状或症状轻微，如纳差、轻度上腹痛或背痛，推测可能与病灶解剖位置位于胰管远端，不易形成胰管、胆管阻塞有关，因此，相比生长在胰头部的无功能性恶性胰岛细胞瘤，胰尾部肿块被检出时体积更大，本组资料中4例位于胰体尾部病灶最大径均≥9cm。
　　有学者报道NFICC瘤体本身破裂或肿瘤侵犯胰周大血管后可引发致命性大出血，发生率可高达20%［6］，本组未见1例。由于本病起病隐匿、临床症状不典型，因此当发现病灶时，病程多已处于中晚期，其中伴发淋巴结或远处脏器转移并不少见，以肝转移最为多见。本组13例中肝脏转移有1例；另1例肿瘤直径仅3cm，但病理显示肿瘤已浸及十二指肠壁的黏膜层及粘膜下层。
　　辅助检查
　　影像学检查：主要包括，B超、CT、MRI和DSA。B超主要表现为，包膜多完整的胰腺肿块，边界清、内部可见不均质低回声，可有强回声光点或较小的液性暗区。由于B超具有经济、无创、简捷等特点，以往临床上一直将其做为首选检查。但B超在对胰腺检查中存在局限性，胰腺系后腹膜脏器，B超检查中易受肠腔气体、肥胖等因素影响，同时操作者水平个体差异也影响了诊断的准确性，同时NFICC病灶一般体积巨大，对B超定位、定性均带来很大困难。本组资料显示，B超病灶检出率达%，但定位准确率低于其他影像学检查(见表1)。
　　CT与MRI检查则克服了B超的局限性，本组CT与MRI对病灶检出率均为100%，定位准确率分别为80%、75%。其CT、MRI主要表现为：胰腺区较大的实质性肿块(通常≥5cm)，增强后病灶明显强化；胰周大血管一般不受累。尽管CT、MRI在无功能性胰岛细胞瘤的检出、定位方面存在优势，但对病灶良、恶性鉴别上仍存在困难，肝内检出富血供转移灶或其他远处转移灶可能有助于做出恶性无功能性胰岛细胞瘤的诊断［7,8］。国外报道［2］DSA对富血供的NFICC定位准确率达75～93%，本组3例术前DSA检查均定位准确，但由于系创伤性检查，且不能明确胰周淋巴结、肝脏邻近腹腔脏器有无转移，故DSA不列为一线检查手段。近年来，有学者认为B超、CT引导下细针穿刺细胞检查是术前定性诊断胰腺占位的首选方法，但也有学者认为由于取材部位的差异，穿刺阴性也不能完全否定NICT。

　　实验室检查：①血胰多肽检测，许多NFICC分泌胰多肽的，但胰多肽一般不引起明显症状，偶尔患者有腹泻的症状。②血铬粒素(chromogranin A,B或C)及神经元特异性烯醇化酶(NSE)是较为特异的神经内分泌肿瘤标志物，对这些标志物的检测有助于内分泌性胰岛细胞瘤的诊断。
　　病理诊断：目前判断无功能性胰岛细胞瘤良、恶性的病理学标准国内外学者存在争议。国外学者［9］多认为无功能性胰岛细胞瘤大多是恶性的，即使缺乏淋巴血管或神经周围的浸润不能排除潜在恶性行为。而国内学者［1］以往多认为根据肿瘤细胞核分裂相以及异形性不能确定为恶性，明确淋巴结及肝脏等部位发生转移才是恶性胰岛细胞瘤的诊断标准。但近年来也有学者［10］提出：如按是否有转移作为判断无功能性胰岛瘤良、恶性的唯一标准，将可能延误部分患者最佳治疗时机，将镜下肿瘤内神经、血管及包膜侵犯作为恶性诊断标准更为恰当，本组中也均以后者做为病理学诊断标准。
　　治疗：手术切除是无功能性恶性胰岛细胞瘤
　　的首选治疗方法，其远期疗效和预后远好于胰腺癌。即使瘤体巨大呈现出恶性肿瘤的生物学特征，如手术成功切除肿瘤后，患者仍可长期无瘤生存。手术切除的原则是首选不同范围的胰腺切除术，尽量完成治愈性切除，其标准为：局部肿瘤切除、肉眼瘤床无肿瘤组织残留、无远隔转移［1,5］。本组13例胰头十二指肠切除术6例、脾、胰体尾切除术3例、活检+胆道内引流术1例，1例仅做活检。Evans报道，肝内转移病变单个或多个但集中在可以切除的区域，都可选择手术治疗，本组中1例伴肝左叶转移灶2枚患者，Whipple加半肝切除手术，术后存活已6年，现仍在随访中。多数学者认为术后复发，或术后出现转移仍可行手术切除，达到缓解症状、提高生存时间的目的。
　　一般神经内分泌恶性肿瘤对化疗不敏感，但NFICC对化疗反应性较好，特别是术后配合化疗可明显提高其生存率。Macdonald等报道链脲霉素与5-FU联用对恶性胰岛细胞瘤疗效较好，有效率分别为63%。对于多发性肝转移病灶，肝动脉栓塞或栓塞加经肝动脉灌注化疗是一种有效的治疗方法。放射治疗用于恶性胰岛细胞瘤的报道很少，疗效如何，尚待进一步研究。
　　预后：NFICC恶性程度相对较低，预后相对较好，即使发生肝转移也可能长期带瘤生存［9］。本组1年生存率为%，3年生存率为%，5年生存率为%，而胰腺癌的预后极差，五年生存率≤5%。1例肝转移患者术后仍取得满意效果。所以对中晚期NFICC，也应积极治疗争取长期生存。
　　总之，无功能性恶性胰岛细胞瘤术前诊断的要点为：对于来源于胰腺实质性包块，临床无内分泌功能亢进症状，应考虑NFICC可能，需行相应的辅助检查，术前CT、MRI对病灶精确定位可为手术导航。手术切除是无功能性恶性胰岛细胞瘤的首选治疗方法，即使肝内发现转移灶，如有可能仍可考虑手术治疗，术后配合化疗有望提高其生存率。
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