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86例胃肠间质瘤的生物学特点与病理特征的关系分析 作者:刘婉薇 赖晓嵘 何美蓉【摘要】 目的 探讨胃肠道间质瘤(Gastric intestinal tumor,GIST)的临床表现与病理特点的关系。方法 回顾分析手术切除后病理诊断为GIST的86例患者的临床表现及病理特征。结果 86例切除的胃肠道间质瘤中10例为良性(包括7例潜在恶性),肿物平均直径 cm,16例为低度恶性,肿物平均直径 cm,60例为高度恶性,肿物平均直径 cm。其中%(49/86)来源于胃,%(23/86)来源于小肠,%(4/86)来源于大肠,%(10/86)来源于网膜、腹腔。良性组肿瘤无明显出血、坏死,细胞无异型性,核分裂少见。恶性组肿瘤可见出血、坏死,细胞异型性明显,核分裂多见。免疫组化指标测定CD117阳性80例,占%,CD34阳性68例,占%,SMA阳性13例,占%,S100阳性4例,占%。结论 GIST主要发生在胃、肠道和腹腔,CD117和CD34阳性是诊断GIST最有价值的免疫标记物。GIST的恶性程度与肿瘤的大小、核分裂数和发病部位密切相关。【关键词】胃肠间质瘤;免疫组织化学;病理学【Abstract】 Objective To explore the histogenesis, immunohistochemical and clinic pathological characteristics of gastrointestinal stromal tumor. Methods The postoperative pathological findings of 86 cases of gastrointestinal stromal tumor were analyzedThe 86 cases of GIST were consisted of 10 benign cases, 16 low-degree m alignant cases and 60 high-degree m alignant cases. % (49/86) of which were from stomach, % (23/86) from small intestine,% (4/86) from colon and %(10/86) from mesenteric. Innocuousness tumor group had no manifest bleeding and necrosis. Cells had no heteromorphism and less caryocinesia. M alignacy tumor group were abundance of cellulars and haemorrhage,necrosis,heteromorphism, caryocinesia were manifest. The positive rate of CD117(80 cases) was %,the positive rate of CD34(68 cases) was %,the positive of SMA(13 cases) was % and the positive rate of S100(4 cases) was %.Conclusion Pathologic features are different between benign and m alignant gastrointestinal stromal tumor, and it is necessary to use immunohistochemical marker for differenriation the diagnosis, particurly CD117 and CD34. There is strong relationship between the GIST m alignancy and its size, mitomic index and anatomic location.【Key words】Gastrointestinal stromal tumor(GIST); Immunohistochemistry; Pathology胃肠间质瘤(GIST)是指起源于消化道的一种最常见的间质源性肿瘤,临床上常表现为出血或上腹部痛,诊断需通过内镜和影像学检查,但确诊依赖于组织病理学检查结果。现总结我院2006年9月至2009年7月经手术确诊的86例胃间质瘤的临床和病理学检查结果,探讨胃肠道间质瘤的生物学特性与临床病理学的关系,为临床诊断和治疗提供可靠依据。1 资料和方法一般资料 收集我院2006年9月至2009年7月经手术后病理诊断证实的86例胃肠道间质瘤(GIST)的临床和病理资料进行分析。本组患者男43例,女43例,年龄2888岁,平均岁。原发肿瘤部位包括胃49例(%),小肠23例(%),大肠4例(%),肠系膜、网膜10例(%)。临床表现 86例GIST患者从出现症状到来院就诊时间为5 h24月不等。临床表现主要有腹痛、贫血、黑便、腹部肿块、腹胀、呕吐等,本组患者临床首发症状为消化道出血(包括黑便、头晕和贫血)32例,腹痛34例,腹部包块17例,肠梗阻(包括恶心、腹胀、呕吐)3例。普通病理及免疫组织化学检测 所有肿瘤标本均经甲醛固定后行HE和免疫组织化学染色,免疫组化检测包括CD117、CD34、S-100、SMA等排除平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤等。GIST良恶性判断参考Lewin标准和有关指南1。即将GIST恶性程度分为很低、低、中等和高度四级。很低是指肿瘤大小2 cm,核分裂数(/50HPF)5;低度是指肿瘤大小25 cm,核分裂数5,中等是指肿瘤大小5 cm,核分裂数510,或肿瘤大小510 cm,核分裂数5;高度是指肿瘤大小5 cm,核分裂数5,或肿瘤大小10 cm,核分裂数不计,或肿瘤大小不计,核分裂数10。本文统计中将恶性程度很低和良性者纳入为良性组,恶性程度低度者纳入为低度恶性组,恶性程度中等和高度者纳入为高度恶性组。免疫组化试剂及实验步骤 SP免疫组化试剂盒及DAB显色试剂盒均购自福建迈新生物技术开发公司。实验步骤按试剂盒要求进行。+为阳性表达,+为强阳性表达,二者之和计为阳性病例。统计学处理 应用统计软件分析研究数据,计数资料采用2检验,计量资料采用t检验与方差分析,以为有统计学差异。2 结果胃肠道间质瘤的临床病理特点 本组86例GIST的恶性程度、发病部位与性别、年龄无显着性差别(),见表1与表2。表186例GIST恶性程度与性别、年龄的关系组别例数性别(男/女)年龄良性组104/低度恶性组167/高度恶性组6032/表286例GIST发病部位与性别、年龄的关系组别例数性别(男/女)年龄胃4926/小肠2312/大肠42/胃肠道间质瘤的大体改变 胃肠间质瘤向腔内生长使黏膜隆起,形成继发性溃疡,肿瘤向浆膜下生长,形成网膜或肠系膜肿块。86例GIST良性10例,均为胃,肿物最大直径 cm之间,平均 cm。瘤组织呈膨胀性生长,境界清晰,切面多为灰白色,质地中等,无出血、坏死等继发改变。16例低度恶性GIST中,胃15例,小肠1例。肿物最大直径 cm之间,平均 cm。肿瘤切面为灰白色、灰黄色,质地柔软,编织状,可有出血、囊性变等继发性改变。60例高度恶性GIST中,胃24例,小肠22例,大肠4例,肠系膜10例。肿物最大径 cm之间,平均 cm。肿瘤切面为灰白色、暗红色,质地细嫩,可呈鱼肉样,多有出血或囊性变。分析良恶性GIST与发病部位的关系,有显着性差异,提示高度恶性肿瘤组中小肠和肠系膜网膜的比例较良性肿瘤组明显增多,见表3。表386例GIST恶性程度与发病部位的关系组别例数胃小肠大肠肠系膜良性组1010000低度恶性组1615100高度恶性组602422*410*注:*发病部位在低度恶性组、高度恶性组vs良性组,胃肠道间质瘤的组织学改变 良性肿瘤位于黏膜下,瘤细胞梭形,大部分胞浆透亮,核轻度异型,核分裂少见,排列呈栅栏状或漩涡状,部分区域疏密不等,未见出血坏死和溃疡形成。恶性肿瘤组织位于黏膜下层,并向上侵犯黏膜层。大部分瘤细胞呈梭形,核中度异型,核仁明显,呈束状或编织状排列;小部分瘤细胞呈上皮样,胞浆丰富、红染。核分裂相常见,可见病理性分裂象及瘤巨细胞,另可见黏液变性、出血、坏死。肿瘤可浸润胃壁全层达浆膜外并瘤结节形成,间质纤维增生伴炎细胞浸润,分析良恶性GIST与瘤块大小和核分裂数的关系,有显着性差异,提示高度恶性肿瘤组较良性肿瘤组的瘤块较大,核分裂明显增多,见表4。表486例GIST恶性程度与肿瘤大小、核分裂数的关系组别例数平均直径(cm)核分裂数(/10HPF)良性组低度恶性组*高度恶性组*注:*核分裂数在低度恶性组、高度恶性组vs良性组,胃肠道间质瘤的免疫组化 CD117和CD34阳性肿瘤细胞呈弥漫或片状分布,SMA和S-100呈弥漫或灶性分布。本组86例GIST中有6例(1例胃、4例小肠、1例大肠)SMA强阳性表达,CD117仅2例呈阴性表达,4例呈弱阳性,无1例肿瘤S100为强阳性。CD117阳性80例,占%,CD34阳性68例,占%,SMA阳性13例,占%,S100阳性4例,占%,其中CD117的阳性表达与恶性程度相关(),恶性程度越高,阳性表达率越高,其余三种免疫标记物表达和肿瘤恶性程度无关(),见表5。表586例GIST恶性程度与免疫表型的关系组别例数CD117CD34S-100SMA良性组10770%880%低度恶性组1616100%*%高度恶性组605795%*4575%注:*CD117表达在低度恶性组、高度恶性组vs良性组,3 讨论胃肠道间质瘤是表达CD117的梭形、上皮样及多形性的间叶源性肿瘤,且除外平滑肌肿瘤和神经鞘瘤以及神经纤维瘤。最近,人们对胃肠道间质瘤的组织起源、生物学行为的认识不断加深,特别是分子生物学、免疫病理学在临床上的深入应用,使得对GIST有了新认识2,3。GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤。本组患者共86例。原发肿瘤部位包括胃49例(%),小肠23例(%),大肠4例(%),肠系膜、网膜10例(%)。说明GIST可发生在整个消化道,并以胃和小肠为主。本文未发现1例食管GIST,提示食管的间叶源性肿瘤中间质瘤少见,平滑肌肿瘤较常见,这与文献报道相符。GIST多见于中老年人,本组患者50岁以上占%,男女比例为1:1,但良性与高度恶性比例为1:6,与近来文献报道恶性GIST增多相符,可能与恶性间质瘤临床上腹痛、腹部包块和上消化道出血表现较为突出,促使患者就诊检查确诊和手术治疗的几率较高有关。目前,认为应将全部GIST视为恶性潜能的消化道肿瘤,但其恶性程度的分级尚未有一个统一的标准。大多数学者认为,肿瘤的大小及核分裂的多少是判断肿瘤良恶性的重要依据。大量文献发现直径大于或等于5 cm和(或)核分裂数大于或等于2/10HPF的GIST具有更高的复发率,而直径小于5 cm和(或)核分裂数小于或等于2/10HPF的GIST预后较好。GIST最可靠的恶性征象是其浸润到周围临近的器官,或向大网膜、肠系膜、腹膜或肝脏等处转移。肿瘤直径(胃大于 cm,肠大于 cm)和肿瘤内的出血、坏死也是判断恶性的依据5,6。本组GIST的发病部位和良恶性程度与年龄、性别无关,但肿瘤恶性程度与肿瘤大小、核分裂数密切相关,并且随着肿瘤恶性程度的增加,肿瘤最大径和核分裂数随之增加,尽管无统计学上的差异,也证实了肿瘤大小和核分裂数是判断GIST恶性程度的一个重要和可靠的指标。同时,本文分析肿瘤恶性程度与发病部位的关系时发现高度恶性肿瘤组中小肠和肠系膜网膜的比例较良性肿瘤组明显增多,有显着性差异,提示临床应高度重视小肠和肠系膜网膜GIST的诊治。本组86例GIST免疫组化指标测定CD117阳性80例,占%,CD34阳性68例,占%,SMA阳性13例,占%,S100阳性4例,占%,检测结果与文献报道相近,提示绝大多数胃肠间质瘤表达CD117和CD34。CD34是一种造血前体细胞抗原,有文献报道在GIST中的表达率达70%80%,可用于鉴别GIST和典型的平滑肌瘤、神经鞘瘤,但CD34在内皮细胞、纤维源性肿瘤和卡博肉瘤也有表达,其特异性不强,因此,常与CD117联合检测诊断GIST。有报道GIST常同时表达CD117和CD34,本组同时表达CD117和CD34达68例(%),与文献相符,其中CD117阴性2例,均检测到Vim+,PDGFR+,结合细胞形态最后确诊为GIST。SMA(smooth muscle actin,平滑肌肌动蛋白)主要在平滑肌方向分化和平滑肌神经双向分化的肿瘤表达,在大多数GIST的表达中呈阴性,仅13%25%阳性。本组病例SMA阳性表达率为%,与文献相近。检测各组的四种抗原表达发现CD117的阳性表达在良、恶性肿瘤间有显着性差异,提示CD117的阳性表达与恶性程度相关,并随着恶性程度的增高,CD117的阳性表达率随之增高,而其余三种免疫标记物表达和肿瘤恶性程度无关,有待扩大样本数进一步验证。总之,本文证实胃和小肠是GIST最常见的发病部位,恶性GIST有增多的趋势。本组GIST的发病部位和良恶性程度与年龄、性别无关,但肿瘤恶性程度与肿瘤大小、核分裂数密切相关,并且随着肿瘤恶性程度的增加,肿瘤最大径和核分裂数随之增加。高度恶性肿瘤组中小肠和肠系膜网膜的比例较良性肿瘤组明显增多,临床应高度重视小肠和肠系膜网膜GIST的诊断和治疗。免疫组化指标CD117、 CD34、 SMA和 S100有助于GIST的鉴别诊断,GIST诊断时应重点观察肿瘤组织学形态特征,同时联合应用免疫标记来确定诊断。参考文献1 Lewin KJ,Riddell RH,Weinstein WM,etpathology and its clinical ,1992,103:284-341.Shinomura Y,Kinoshita K,Tsutsui S,et ,diagnosis and treatment and gastrointestinal stromal ,2005,40(8):775-780.Miettinen M,El-Rifai W,Sobin L,etof m alignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors:a review:Hum Pathol,2002,33(5):478.Nishida T,Hirotaand clinical review of stromal tumors in the gastrointestinalHistopathol,2000,15(4):1293-1301.Granger SR,Rollins MD,Mulvihill SJ,etlearned from laparoscopic treatment of gastric and gastroesophageal junction stromal cellEndosc,2006,20(8):1299-1304.Filippou DK,Pashalidis N,Skandalakis P,etalignant gastrointestinal stromal tumor of the ampulla of vater presenting with obstructivePostgrad Med,2006,52(3):204-206.