儿童时期糖尿病倪桂臣剖析.pptx

儿童时期糖尿病饶河县中医院业务学习培训教案饶河县中医院业务学习培训教案儿科副主任儿科副主任李彩云2008-9-15糖尿病病因分型1997 ADA 1999 WHO 1.Type1 自身免疫自身免疫;(510%)特发性特发性 2.Type2 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 (90%以上以上)胰岛素分泌胰岛素分泌 缺陷缺陷 3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病(36%)4.其他类型糖尿病其他类型糖尿病 共有共有8个亚型个亚型 WHO DiaMond流行病学的研究1990-19941990-1994年对全球年对全球年对全球年对全球1515岁以下岁以下岁以下岁以下T1DMT1DM发病率进行调查。发病率进行调查。发病率进行调查。发病率进行调查。1.1.患病率患病率患病率患病率:用较小样本中糖尿病患病情况反应目用较小样本中糖尿病患病情况反应目用较小样本中糖尿病患病情况反应目用较小样本中糖尿病患病情况反应目一时刻目一地一时刻目一地一时刻目一地一时刻目一地 区全国糖尿病的患病率区全国糖尿病的患病率区全国糖尿病的患病率区全国糖尿病的患病率.2.2.发病率发病率发病率发病率:通过糖尿病人登记通过糖尿病人登记通过糖尿病人登记通过糖尿病人登记,了解糖尿病发病情了解糖尿病发病情了解糖尿病发病情了解糖尿病发病情况的变化及其规律况的变化及其规律况的变化及其规律况的变化及其规律.3.3.糖尿病患者筛查糖尿病患者筛查糖尿病患者筛查糖尿病患者筛查:在目一单位或局部地在目一单位或局部地在目一单位或局部地在目一单位或局部地 区的全区的全区的全区的全体成员中查出糖尿病或体成员中查出糖尿病或体成员中查出糖尿病或体成员中查出糖尿病或OGTTOGTT实验低减者实验低减者实验低减者实验低减者.全球糖尿病现状及流行趋势 高发病区：芬兰高发病区：芬兰 36.5/10万万 撒丁岛撒丁岛 36.8/10万万 低发病区低发病区:泰国泰国 0.19/10万万 中国中国 0.59/10万万 日本日本 2.1/10万万 我国儿童糖尿病的发病率我国儿童糖尿病的发病率中国发病率中国发病率中国发病率中国发病率:武汉武汉武汉武汉 4.6/104.6/10万万万万 四川四川四川四川 2.3/102.3/10万万万万 香港香港香港香港 1.3/101.3/10万万万万 北京北京北京北京 0.94/100.94/10万（万（万（万（19961996）1.04/101.04/10万万万万(2000)(2000)遵义遵义遵义遵义 0.1/100.1/10万万万万全球高发病区与低发病区之比相差全球高发病区与低发病区之比相差40倍倍发病率显示不断增高的趋势发病率显示不断增高的趋势发病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加 1岁以下极少见岁以下极少见 4-6岁之间小高峰岁之间小高峰 10-14岁有大高峰岁有大高峰1型 糖尿病的病因遗传因素遗传因素:家族集聚性家族集聚性,多基因疾病多基因疾病.在在6号号染色体上染色体上(6p21)的的HLA2类分子类分子编码基因编码基因.易感性基因易感性基因:HLA-DR*0301;HLA-DQA1:HLA-DQB1 保护性基因保护性基因:HLA-DQA1*0102;HLA-DQB1*0602 有有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性：相对危险性：父亲为父亲为1型糖尿病，子女患病危险率型糖尿病，子女患病危险率7%母亲为母亲为1型糖尿病，子女患病危险率型糖尿病，子女患病危险率2%同卵双胎先后发病的一致性约为同卵双胎先后发病的一致性约为46.5%同胞之一患同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率型糖尿病，其它患病危险率为为3-6%2.环境因素环境因素:较为复杂较为复杂.病毒感染病毒感染,如如:克萨奇病毒克萨奇病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,脑心肌病毒等脑心肌病毒等 年龄年龄 出生体重出生体重 不同地区发病率相差很大不同地区发病率相差很大.3.免疫因素免疫因素:自自身身抗抗体体的的出出现现,如如谷谷氨氨酸酸脱脱羧羧酶酶(GAD),胰胰岛岛细细胞胞抗抗体体(ICA)等等,可可能能导导致致免免疫疫细细胞胞间间的的复复杂杂过过成成,产产生生一一些些有有攻攻击击胰胰岛岛细细胞胞作作用用的的细细胞胞因因子子,如如IL-1;TNF-v;NO导致胰岛导致胰岛B细胞的凋亡细胞的凋亡.儿童时期糖尿病临床特点 1.发病较急，大约发病较急，大约20-30%以酮症酸以酮症酸中毒为首发症状中毒为首发症状.2.三多一少症状不明显三多一少症状不明显,遗尿多见遗尿多见.3.常有病因常有病因,如如:感染感染,饮食不当或情饮食不当或情绪因素绪因素 等等.糖尿病的诊断标准 1999 WHO 血糖浓度血糖浓度血糖浓度血糖浓度 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)空腹空腹空腹空腹 服糖后服糖后服糖后服糖后2h2h 正常正常正常正常 6.1 7.86.1 7.8 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 7.0(126)11.1(200)7.0(126)11.1(200)IGT 7.0(126)7.8-11.1(140-200)IGT 7.0(126)7.8-11.1(140-200)IFG 6.1-7.0(110-126)7.8(140)IFG 6.1-7.0(110-126)7.8(140)糖尿病诊断糖尿病诊断-3个途径个途径1.典型糖尿病症状典型糖尿病症状+餐后任意时刻血糖餐后任意时刻血糖11.1mmol/L2.FPG 7.0mmol/L3.2hOGTT血糖水平血糖水平11.1mmol/L符合以上任意标准既可诊断为糖尿病符合以上任意标准既可诊断为糖尿病化验检查化验检查:1.血糖血糖.2.电解质电解质:钾钾,钠钠,氯氯,二氧化碳结合率二氧化碳结合率.3.血液气体分析血液气体分析.4.尿糖尿糖,尿酮体尿酮体.5.血胰岛素和血胰岛素和C肽肽.6.葡萄糖耐量实验葡萄糖耐量实验.7.糖化血糖化血 红蛋白红蛋白.正常正常6%8.胰岛素自身免疫抗体胰岛素自身免疫抗体(ICA;GAD)治 疗 1.饮食治疗饮食治疗:每日总热卡每日总热卡=1000+(年龄年龄x70100)热量来源热量来源:醣类醣类:5560%蛋白质蛋白质:1520%脂肪脂肪:20-30%热量分配热量分配:三餐三点心三餐三点心.2.胰岛素治疗胰岛素治疗:剂量剂量:新病人首次为新病人首次为0.250.5u/kg/d.青春期青春期 1.01.5u/kg/d.种类种类:种种种种 类类类类作作作作 用用用用 时时时时 间间间间开开开开 始始始始最最最最 强强强强最最最最 长长长长 RI RI 0.5h 0.5h 24h 24h 68h 68h NPH NPH 2h 2h 412h 412h 24h 24h PZI PZI 48h 48h 1420h 1420h 2436h 2436h3.运动治疗：每日适当运动可降低血糖运动治疗：每日适当运动可降低血糖，减少胰岛素的用量。减少胰岛素的用量。4.心理治疗心理治疗:包括家长和病人包括家长和病人.5.糖尿病人的教育糖尿病人的教育.形式形式:定期讲课定期讲课 联宜活动联宜活动 家访家访 夏令营夏令营 胰岛素调节：胰岛素调节：每每34天调节一次，每次天调节一次，每次12u。联合应用胰岛素：联合应用胰岛素：1.RI+NPH 1:2 1:3 2.RI+PZI 2:1 3:1 3.RI/NPH 30%RI:70%NPH强化治疗方案强化治疗方案目的目的:使血糖使血糖 控制能达到或接近正常水平控制能达到或接近正常水平,防止并发症的发生防止并发症的发生方案方案:早早 中中 晚晚 睡前睡前N/R N/RN/R R NN/R R N/RN/R R R N R R R N 病人血糖控制标准病人血糖控制标准时间时间 血血 糖糖(mmol/L)(mg/dl)空腹空腹 3.97.2 70130餐后餐后1h 5.610.0 100180餐后餐后2h 4.68.3 80150夜间夜间 3.96.7 70120 根据血糖调整胰岛素根据血糖调整胰岛素 血糖血糖(mg/dl)胰岛素调节胰岛素调节 250 RI增加增加4u糖尿病急性并发症治疗糖尿病急性并发症治疗(一一)一一一一.酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒:1.1.纠正脱水酸中度纠正脱水酸中度纠正脱水酸中度纠正脱水酸中度:脱水程度脱水程度脱水程度脱水程度 脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质.一般按一般按一般按一般按5%10%5%10%的体液丢失的体液丢失的体液丢失的体液丢失,以以以以 80120ml/kg/24h,80120ml/kg/24h,先快后慢，前先快后慢，前先快后慢，前先快后慢，前8h8h给半量，第给半量，第给半量，第给半量，第1 1步步步步,等张盐水等张盐水等张盐水等张盐水.第第第第2 2步步步步,半张盐水半张盐水半张盐水半张盐水 .见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾.氯化钾按氯化钾按氯化钾按氯化钾按36mEq/L36mEq/L补补补补.硷性液的应用硷性液的应用:血血 PH7.20或碳酸氢根或碳酸氢根15mEq/L时补时补 充充 1.4%的等张的等张脱水脱水脱水脱水碳酸氢钠碳酸氢钠.公式公式:NaHCO3=0.6Kg(15-所测所测 HCO3mEq/L).开始用半量开始用半量,以后根据病情应用以后根据病情应用.2.控制糖代谢紊乱控制糖代谢紊乱:小剂量胰岛素持续滴注法小剂量胰岛素持续滴注法:剂量剂量:0.1u/kg/h.加加0.9%N.S240ml,按按 1ml/min的速度的速度.血糖血糖300mg/dl时加含糖液时加含糖液.在停用小剂量前在停用小剂量前,皮下注射皮下注射RI24u.糖尿病急性并发症治疗（二）糖尿病急性并发症治疗（二）二二.低血低血 糖糖:临床表现症状轻重不一临床表现症状轻重不一.轻型：饥饿感轻型：饥饿感,出冷汗出冷汗,手脚发凉或发麻等手脚发凉或发麻等.治疗治疗:口服糖水口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖最好葡萄糖或蔗糖 12 茶匙溶于茶匙溶于510ml水中水中.或吃饼干或吃饼干.重型重型:不同意识障碍不同意识障碍,昏迷昏迷.治疗治疗:5%10%葡萄糖水葡萄糖水100ml.胰高糖素胰高糖素:3岁岁1.0mg.糖尿病急性并发症治疗（三）糖尿病急性并发症治疗（三）三三.感染感染:病灶部位病灶部位,细菌培养细菌培养,选用强有力的抗生素选用强有力的抗生素.糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-视网膜变视网膜变:1015年病程，发年病程，发 病率为病率为3740%,我院我院3年以上病程年以上病程 27.1%.特发性特发性1型糖尿病型糖尿病(1B)(一一)凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考虑是特发性尿病都可以考虑是特发性1型糖尿病。型糖尿病。1985年年 美国报告特点美国报告特点：1.男性病人较多男性病人较多.2.起病急起病急,为完全的胰岛为完全的胰岛B细胞功能衰竭细胞功能衰竭,许许多表现为多表现为DKA.必须立刻应用胰岛素必须立刻应用胰岛素.3.胰岛自身抗体阴性胰岛自身抗体阴性.特发性特发性1型糖尿病型糖尿病(二二)4.血清血清HbA1C水平与高血糖不成比例水平与高血糖不成比例.5.血及尿血及尿C肽水平降低肽水平降低.6.血胰淀粉酶及弹性蛋白酶血胰淀粉酶及弹性蛋白酶-1水平增高水平增高.5.血糖控制和病情稳定后血糖控制和病情稳定后,仅靠平衡饮食或仅靠平衡饮食或体育锻炼即可稳定血糖体育锻炼即可稳定血糖,必要时口服降糖必要时口服降糖药药,以后过程完全向以后过程完全向2型糖尿病型糖尿病.儿童糖尿病临床自然病程儿童糖尿病临床自然病程1.1.急性代谢紊乱期急性代谢紊乱期急性代谢紊乱期急性代谢紊乱期:自症状开始至治疗后病情稳定自症状开始至治疗后病情稳定自症状开始至治疗后病情稳定自症状开始至治疗后病情稳定,其中大约其中大约其中大约其中大约2030%2030%病儿以病儿以病儿以病儿以 酮症酸中毒为首发酮症酸中毒为首发酮症酸中毒为首发酮症酸中毒为首发症状症状症状症状.2.2.缓解期缓解期缓解期缓解期:急性期经治疗后病情稳定急性期经治疗后病情稳定急性期经治疗后病情稳定急性期经治疗后病情稳定,胰岛素用量胰岛素用量胰岛素用量胰岛素用量明显减少明显减少明显减少明显减少,每日不超过每日不超过每日不超过每日不超过10u.10u.3.3.糖尿病强化期糖尿病强化期糖尿病强化期糖尿病强化期;胰岛素用量又增加胰岛素用量又增加胰岛素用量又增加胰岛素用量又增加,病情恶化病情恶化病情恶化病情恶化.4.4.永久糖尿病期永久糖尿病期永久糖尿病期永久糖尿病期:经强化治疗经强化治疗经强化治疗经强化治疗,胰岛素用量固定胰岛素用量固定胰岛素用量固定胰岛素用量固定,病病病病情稳定情稳定情稳定情稳定.治疗目的及要求治疗目的及要求 1.消除临床症状消除临床症状.2.防止酮症酸中毒的发生防止酮症酸中毒的发生.3.避免低血避免低血 糖的发生糖的发生.4.正常的生长发育和性发育正常的生长发育和性发育.5.防止肥胖防止肥胖.6.防止慢性并发症的出现防止慢性并发症的出现.世界各国2型糖尿病流行趋势8080年代以来年代以来WHOWHO报告的结果，有以下特点报告的结果，有以下特点一一急剧增加急剧增加 19941994年年 1.201.20亿亿 19971997年年 1.351.35亿亿 20002000年年 1.751.75亿亿 20032003年年 1.941.94亿亿 20102010年年 2.392.39亿亿 20252025年年 将突破将突破3.003.00亿亿二 发病年龄年轻化 不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%-80%,儿童2型糖尿病的问题已引起人们的极大关注北京儿童医院近年已确诊2型糖尿病者约60例三 各地发病状况差异巨大从不足0.1%直到50%患病最高地区是 美国Pima印第安人四 发病率增加最快的是从穷到富急剧变化 着的发展中国家前3位国家:印度,中国,美国流行病学(一)美国印第安那州Pima部落：15-19岁人群 1996年2型糖尿病比1988年增加54%。为世界2型糖尿病发病最高地区。美国辛辛那提地区:10-19岁人群 1982年 0.7/10万 1994年 7.2/10万 12年后增加10倍佛罗里达3所大学的糖尿病研究中心:1994-1998年 5-19岁 723例 588例 T1DM 94例 T2DM 41例 在诊断糖尿病时无法分型，经过5年T2DM人数从8.7%增到19.9%94例 2型糖尿病：77例 发生酮症酸中毒：9/77 1型糖尿病：17例 酮症：9/17 以后证实为2型糖尿病 流行病学（二）流行病学（二）6565届届ADAADA会会1010余篇汇总余篇汇总青少年青少年2 2型糖尿病的发病率：型糖尿病的发病率：11.5%11.5%确诊平均年龄确诊平均年龄:12.83(:12.83(岁岁)BMI:3310(kg/mBMI:3310(kg/m2 2)HbA1c:9.4%3%HbA1c:9.4%3%日本日本 19971997年年 6.2/106.2/10万万.我国儿童青少年2型糖尿病情况 天津天津 19981998年年 报告报告2828例例2 2型糖尿病型糖尿病 北京北京 近近2-32-3年年 诊断诊断6060例例(北京儿童医院北京儿童医院)上海上海 约约2020几例几例 目前我国缺乏确切的儿童青少年目前我国缺乏确切的儿童青少年2 2型糖尿病发型糖尿病发病率资料病率资料 需全国进行合作需全国进行合作 糖尿病临床诊断(一)1 起病较缓慢;2 糖尿病家族史;3 超重或肥胖85%；4三多一少症状;5 黑棘皮样变;.6 很少有酮症酸中毒发生;12/128(9%)糖尿病临床诊断(二)7 发病年龄平均为14.72.2 Glaser 报告2型糖尿 病最小年龄5岁8 男:女=1:1.229 阴部念珠菌感染10 高血压或高血脂黑棘皮病黑棘皮病Acanthosis NigricansAcanthosis Nigricans黑棘皮病：皮肤色素增生、角化过度、疣黑棘皮病：皮肤色素增生、角化过度、疣状增殖为特征。状增殖为特征。临床分型：临床分型：真性：单基因遗传，家族史（真性：单基因遗传，家族史（+）l假性：与内分泌疾病相关l药物性：烟酸或皮质类固春醇l恶性：与肿瘤尤其与腺瘤有关l混合性：与综合征相关（矮妖精）机制机制不明：与胰岛素过度刺激棘层细胞不明：与胰岛素过度刺激棘层细胞和（或）成纤维细胞过度增长有关和（或）成纤维细胞过度增长有关与胰岛素抵抗相关与胰岛素抵抗相关lA型胰岛素抵抗综合征：胰岛素受体基因突变、严重胰岛素抵抗（高胰岛素血症伴或不伴IGT）、黑棘皮卵巢雄激素过多lB型胰岛素抵抗综合征：胰岛素受体自身抗体（+）、胰岛素难控制糖尿病、黑棘皮、卵巢雄激素过多多数患者有自身免疫病相关疾病：肥胖 多囊卵巢综合征 2型糖尿病 肾上腺皮质功能减低症表表 现现初始时：皮肤色素沉着、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙逐渐：增厚、细小乳头瘤样丘疹、天鹅绒状、触之柔软进展：疣状、大赘生物皮肤纹理增宽。部位：颈、腋下、腹股沟、腹腰部2型糖尿病治疗 一 饮食治疗:目的：维持标准体重，矫正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛B细胞负担.原则：儿童期T2DM多为肥胖者，故饮食控制应考虑:1 儿童的生长发育.2 热卡控制:使体重逐渐下降到身高体重标准的10%左右，要防止营养不良的发生.3 符合糖尿病饮食:碳水化合物，脂肪，蛋白质分配与T1DM相同.4 因人而异.二 运动治疗:1 运动的优点：1）增加胰岛素的敏感性;2）控制体重有利于促进生长发育;3）可减少胰岛素的用量;4）有利于血糖的控制;5）促进心血管的功能，有利于冠心病 的预防;6）增加磺脲类口服降糖药的降糖作用2 运动治疗的原则:运动方案的个体化：根据性别，年龄，体型，体力，生活习惯，运动习惯和爱好，选择适当的运动方式和运动量.肥胖病人运动消耗热量摄入的热量.才可减轻体重.三 药物治疗1.胰岛素治疗:在美国和加拿大对130儿科内分泌医疗单位进行调查,结果:大约48%的T2DM用胰岛素治 疗 44%用口服降糖药常用的降糖药：71%用二甲双胍(metformin);46%用磺脲类药(sulfonylureas);选自选自Silverstein JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 Silverstein JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 diabete mellitus in children and adolescents.J Pediatr diabete mellitus in children and adolescents.J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409.Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409.最近研究:在西太地区单纯应用胰岛素的比例较低 2003 2001只用胰岛素治疗:10.9%18.6%胰岛素+OADS:15.4%9.1%在美国-加拿大2种治疗相似.常见的三类降糖药1.磺脲类:主要作用部位是胰腺,通过刺激胰岛B细胞分泌更多的胰岛素.如:(1).格列苯脲(优降糖):剂量:9-10岁1.75mg/次；11-14岁2.0-2.5mg/次;分1-2次口服.副作用:易发生低血糖.于餐前30分钟服用 二 双胍类：主要作用部位在肝脏，通过抑 制肝脏释放过多的葡萄糖促进已经吸收 的葡萄糖酵解.如:二甲双胍(美迪康,格华美)：剂量：500-1500mg/d，分2-3次口服。125-250mg/次笨乙双：(降糖灵):剂量：5-12岁 12.5-25mg/次，分2-3次口服.副作用：胃肠道症状，不增加体重，适用于T2DM的肥胖者.三 a-糖苷酶抑制剂:主要作用部位是小肠.通过延缓一部分碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖.如:阿卡波糖(拜糖平)：剂量:50-600mg/d,分1-2次口服.优格列波塘(倍欣)：剂量:0.2-0.9mg/d.副作用：胃肠道症状.不引起低血糖或增加体重.四 心理和自我监控：与1型糖尿病同.超重或肥胖超重或肥胖 (+)(-)(+)(-)空腹空腹c c肽肽/胰岛素胰岛素 自身抗体自身抗体 高高 低低 (-)(-)(+)(+)T2DM (+)(-)T2DM (+)(-)空腹空腹c c肽肽 免疫介免疫介导导 胰岛素胰岛素 T1DMT1DM 免疫介导免疫介导 特发性特发性 T1DM T1DM 低低 高高 T1DM T1DM 或或 MODY MODY 特发性特发性T1DMT1DM 或或MODYM MODYM T2DMT2DM 1型糖尿病与2型糖尿病的区别项目项目 1 1型型 2 2型型发病年龄发病年龄 3030岁岁 中老年或肥胖儿童中老年或肥胖儿童起病起病 急急 缓慢缓慢症状症状 中中,重重 轻轻,中中酮症酸中毒酮症酸中毒 易发生易发生 不易发生不易发生胰岛素释放曲线胰岛素释放曲线 低平低平 大致正常大致正常,高峰前高峰前 移移 或高胰岛素血或高胰岛素血症症自身抗体自身抗体 谢谢谢谢