八PCOS诊治时照明.pptx

多囊卵巢综合征的诊治多囊卵巢综合征的诊治 蚌医附院内分泌科蚌医附院内分泌科 时照明时照明 主要内容主要内容 PCOS PCOS概述概述 PCOSPCOS病因和发病机制病因和发病机制 PCOSPCOS临床特点临床特点 PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 PCOSPCOS处理处理概概 述述 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）是）是育龄期妇女常见的内分泌疾育龄期妇女常见的内分泌疾病，典型临床特征为闭经、肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性病，典型临床特征为闭经、肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大。增大。远古时已观察到女性出现男性第二性征远古时已观察到女性出现男性第二性征 19211921年，年，Achard and ThyersAchard and Thyers描述了高雄激素症状与糖描述了高雄激素症状与糖耐量异常有关，并强调一些患者存在多囊卵巢。耐量异常有关，并强调一些患者存在多囊卵巢。19351935年，年，Stein and LeventhalStein and Leventhal首先报道了闭经、多毛、首先报道了闭经、多毛、肥胖与双侧多囊卵巢同存的综合征，从此肥胖与双侧多囊卵巢同存的综合征，从此PCOSPCOS引起更多关引起更多关注。注。概概 述述 目前尚未有统一的诊断标准。目前尚未有统一的诊断标准。19901990年年NIHNIH标准标准 1)1)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症 2)2)慢性无排卵慢性无排卵 3 3）排）排除继发性相关病因。除继发性相关病因。20022002年超声标准年超声标准1)1)超声下多囊卵巢超声下多囊卵巢 2)2)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症 3 3）排除继发性相关病因。）排除继发性相关病因。20032003年鹿特丹标准年鹿特丹标准1)1)稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 2)2)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症 3 3）多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因即）多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因即可诊断。可诊断。PCOSPCOS病因和发病机制病因和发病机制 促性腺激素释放异常促性腺激素释放异常高雄激素高雄激素胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症交感神经活性增强交感神经活性增强炎症反应和感染炎症反应和感染遗传因素遗传因素 促性腺激素释放异常促性腺激素释放异常促性腺激素是卵巢形态的决定性因素促性腺激素是卵巢形态的决定性因素PCOSPCOS患者血患者血LHLH升高，升高，FSHFSH值正常或降低，值正常或降低，LH/FSH2LH/FSH23 3。FSHFSH缺乏影响晚期卵泡的生长分化和卵泡的优化，使卵泡缺乏影响晚期卵泡的生长分化和卵泡的优化，使卵泡发育受阻；高发育受阻；高LHLH和和LHLH受体过度表达导致卵泡发育停止并黄受体过度表达导致卵泡发育停止并黄体化，体化，导致大量窦卵泡积聚，形成特有的多囊卵巢形态，导致大量窦卵泡积聚，形成特有的多囊卵巢形态，同时引起无排卵和月经改变。同时引起无排卵和月经改变。促性腺激素释放异常促性腺激素释放异常高水平的高水平的LH刺激卵泡膜细胞合成雄激素，刺激卵泡膜细胞合成雄激素，FSH水平不足水平不足使卵泡颗粒细胞将雄激素转化为雌激素的芳香化作用削弱，使卵泡颗粒细胞将雄激素转化为雌激素的芳香化作用削弱，增加了增加了雄激素在外周向雌酮转化，后者对垂体长期的正反雄激素在外周向雌酮转化，后者对垂体长期的正反馈作用，促使垂体馈作用，促使垂体LH合成和分泌，使合成和分泌，使LHFSH比值逐步比值逐步增大，从而又加重对卵巢雄激素产生的促进作用。增大，从而又加重对卵巢雄激素产生的促进作用。孕酮的缺乏能进一升高血孕酮的缺乏能进一升高血LH的水平。的水平。高雄激素高雄激素正常妇女体内的雄激素主要是雄烯二酮(A2)、睾酮(T)、脱氢表雄酮(DHEA)及硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。A2和T，25%来自卵巢，25%来自肾上腺，50%来自外周组织。DHEA及DHEAS几乎全部来自肾上腺。过多的雄激素来源于卵巢源性雄激素和肾上腺源性雄激素激素合成增多。P450scc酶活性增强使孕烯醇酮合成增多；P450c17酶活性增强加速孕酮转化为17-羟孕酮并进一步转化为A2 和T的过程。部分PCOS患者腺外组织（脂肪组织）雄激素合成增多，11-羟类固醇脱氢酶活性失调和5还原酶活性增强造成外周组织和肾上腺类固醇产生增加。胰岛素抵抗和高胰岛素血症肥胖和非肥胖的多囊卵巢综合征妇女同年龄、体重相匹配的正常女性相比具有更多的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。胰岛素可刺激卵泡膜细胞增殖合成雄激素，上调卵巢LH受体，协同LH诱导雄激素合成，使卵泡生长过早停止并黄体化 高胰岛素血症可以通过影响GnRH的作用和促进垂体释放LH来增加卵巢雄激素的合成。高胰岛素抑制肝脏SHBG的产生，使血中游离T水平升高。胰岛素抵抗和高胰岛素血症高胰岛素水平增强了肾上腺对ACTH的敏感性，使肾上腺产生过多的DHEA和DHEAS，增加了体内T的浓度。胰岛素上调卵巢IGF-1受体，IGF-1能增强雄激素合成关键酶细胞色素P450C菌素17酶mRNA的表达，导致高雄激素血症。降低PCOS妇女高雄激素血症并不能减轻其胰岛素抵抗。相反，降低胰岛素水平可以改善高雄激素血症，间接证实高胰岛素血症引起高雄激素血症的观点。交感神经活性增强PCOS与交感神经系统活性增强有关。PCOS患者PCO分布较高密度儿茶酚胺神经纤维，并通过刺激雄激素分泌参与PCOS发生。PCOS患者卵巢内NGF产生过多，并促PCO形态的形成。睾酮是预测PCOS妇女交感神经活性的独立因子，由于雄激素水平能反映PCOS的严重性，因而也显示交感神经的兴奋程度同PCOS严重程度相关。卵巢楔形切除术和腹腔镜激光打孔术可能通过破坏卵巢交感神经分布产生作用。炎症反应和感染研究证据显示PCOS与氧化应激和系统性炎症反应有关。与健康者相比，PCOS妇女血脂质过氧化物、CRP、炎症因子升高，但病因不明。慢性感染可能诱导炎症反应和氧化应激，进而引起胰岛素抵抗、卵巢功能紊乱以及PCOS其他的典型改变。PCOS与细胞内病原体诱导炎症有关，已观察到肺炎衣原体诱导的慢性炎症和胰岛素抵抗有关。肺炎衣原体感染鼠出现卵巢体积增大和大量的窦卵泡。遗传因素PCOS是复杂的多基因因素和环境因素相互作用的结果，目前尚未发现确切的致病基因。调解雄激素合成和作用、胰岛素抵抗、代谢综合征和慢性炎症等有关的基因变异可能参与了高雄激素PCOS遗传易感性。PCOSPCOS临床特点临床特点 PCOS的流行病学调查的流行病学调查PCOS的临床表现的临床表现PCOS的试验室检查的试验室检查 PCOSPCOS流行病学调查流行病学调查 希腊希腊PCOS妇女患病率为妇女患病率为6.8，英国，英国8，西班牙白人，西班牙白人6.5，美国东南部，美国东南部6.5(黑人黑人8.0、白人、白人4.8)。目前国。目前国外报道外报道PCOS患病率大约为患病率大约为5l0。各地区各地区PCOS亚型的构成比不同，临床症状存在差异亚型的构成比不同，临床症状存在差异 PCOSPCOS流行病学调查流行病学调查 2008年天津地区，育龄期妇女年天津地区，育龄期妇女PCOS的患病率为的患病率为7.05，不孕率为不孕率为24.5；高发年龄段为；高发年龄段为2035。2008年辽宁省调查结果，汉族育龄妇女年辽宁省调查结果，汉族育龄妇女PCOS的患病率的患病率为为8.25，不孕率为，不孕率为27.83，患病者主要集中在，患病者主要集中在35岁以下岁以下(81.8)2008年中国南方地区妇女年中国南方地区妇女(以广州为主以广州为主)PCOS流行病调流行病调查，发病率为查，发病率为2.4(22915)，与西方报道数据有很大差，与西方报道数据有很大差异。异。PCOSPCOS流行病学调查流行病学调查 资料显示资料显示PCOS患者中患者中30伴糖耐量减低，伴糖耐量减低，7.5合并糖合并糖尿病。超过尿病。超过50的的PCOS患者伴有肥胖。患者伴有肥胖。美国北加州医生在美国北加州医生在20022004年间对年间对92933例例1644岁岁多种族妊娠妇女进行大样本的队列分析。在多种族妊娠妇女进行大样本的队列分析。在5725例符合妊例符合妊娠期糖尿病诊断标准的妇女中，有娠期糖尿病诊断标准的妇女中，有1542例例(1.7)妊娠妇女妊娠妇女被诊断为被诊断为PCOS。患有。患有PCOS妇女发生妇女发生GDM的风险超过正的风险超过正常孕妇的常孕妇的2倍。倍。PCOSPCOS临床表现临床表现 月经异常和不孕。月经异常和不孕。表现为月经稀发、闭经与功能性子宫出血表现为月经稀发、闭经与功能性子宫出血多数表现为持续不排卵，并同时伴有月经稀发或闭经多数表现为持续不排卵，并同时伴有月经稀发或闭经月经规则的患者也可能表现持续不排卵，调查发现有月经规则的患者也可能表现持续不排卵，调查发现有21%的月经正常的高雄激素患者出现无排卵的月经正常的高雄激素患者出现无排卵偶发性排卵，由于黄体功能不足，虽妊娠也易于流产。偶发性排卵，由于黄体功能不足，虽妊娠也易于流产。PCOSPCOS临床表现临床表现 多毛和痤疮多毛和痤疮发生率达发生率达70%，由雄激素分泌过多所致，由雄激素分泌过多所致体毛过多，有男性化分布倾向体毛过多，有男性化分布倾向面部皮脂分泌过多、痤疮、声音低粗。面部皮脂分泌过多、痤疮、声音低粗。肥胖肥胖黑棘皮病黑棘皮病黑棘皮病是高雄激素和胰岛素抵抗的一种皮肤表现，在外黑棘皮病是高雄激素和胰岛素抵抗的一种皮肤表现，在外阴、腹股沟、腋下、颈后等皮肤出现灰褐色色素沉着。阴、腹股沟、腋下、颈后等皮肤出现灰褐色色素沉着。PCOSPCOS实验室检查实验室检查 LH/FSH比例异常比例异常大多患者大多患者LH升高，升高，FSH水平相对低下，水平相对低下，LH/FSH23。高雄激素血症高雄激素血症A2、T、DHEA、DHEAS中一项或多项异中一项或多项异常升高，常升高，SHBG下降，游离下降，游离T升高。升高。雌性激素异常雌性激素异常雌酮（雌酮（E1）生成增多，）生成增多，E1/E21；而且而且E1无无周期性变化，周期性变化，E2水平波动小，无正常月经周期变化水平波动小，无正常月经周期变化高胰岛素血症高胰岛素血症其他其他部分患者有高部分患者有高PRL血症血症17-羟孕酮羟孕酮血脂分析血脂分析 PCOSPCOS实验室检查实验室检查 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验:可抑制肾上腺性激素的分泌，应用地塞可抑制肾上腺性激素的分泌，应用地塞米松后，可排除肾上腺肿瘤或增生可能。米松后，可排除肾上腺肿瘤或增生可能。HCG兴奋试验兴奋试验:HCG可刺激卵巢合成雄激素。可刺激卵巢合成雄激素。ACTH兴奋试验兴奋试验:ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿及尿17-KS增高。增高。通过地塞米松抑制试验、通过地塞米松抑制试验、HCG兴奋试验、兴奋试验、ACTH兴奋试验兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源。可帮助鉴别雄激素升高的来源。PCOSPCOS实验室检查实验室检查 卵巢形态学检查卵巢形态学检查lB超检查超检查卵巢多囊、体积增大：卵巢内出现直径为卵巢多囊、体积增大：卵巢内出现直径为29卵卵泡；卵泡数量多于泡；卵泡数量多于l2个；和或卵巢容积增大个；和或卵巢容积增大(10mL)。l腹腔镜检查腹腔镜检查卵巢形态饱满，表面苍白平滑，胞膜厚，可见卵巢形态饱满，表面苍白平滑，胞膜厚，可见毛细血管，表面可见多个囊状卵泡。毛细血管，表面可见多个囊状卵泡。PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 目前采用目前采用2003年鹿特丹标准年鹿特丹标准1)稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵2)临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症3）多囊卵巢。）多囊卵巢。三项中符合二项，排除继发性相关病因（如先天性肾上腺三项中符合二项，排除继发性相关病因（如先天性肾上腺皮质增生，库兴综合征和雄激素分泌肿瘤等）。皮质增生，库兴综合征和雄激素分泌肿瘤等）。PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵l闭经定义：闭经定义：年满年满14周岁无月经来潮，伴第二性征不发育者；周岁无月经来潮，伴第二性征不发育者；年满年满16周岁无月经来潮，不论其第二性征发育是否正常者；周岁无月经来潮，不论其第二性征发育是否正常者；月经周期已建立，停经月经周期已建立，停经3个周期或停经时间个周期或停经时间6个月者。稀发个月者。稀发排卵是指月经不规则或月经周期超过排卵是指月经不规则或月经周期超过50天。天。lBBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵。超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵。PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症l高雄激素临床表现高雄激素临床表现l大多数学者认为高雄激素的主要临床表现为多毛症；黑棘皮大多数学者认为高雄激素的主要临床表现为多毛症；黑棘皮病也被认为是高雄激素的一个潜在的特征，虽然关于其流行病病也被认为是高雄激素的一个潜在的特征，虽然关于其流行病学存在着某些争论。学存在着某些争论。l高雄激素临床表现存在局限性，但仍然是诊断高雄激素临床表现存在局限性，但仍然是诊断PCOS的重要的重要指标。指标。PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 临床和临床和/或生化雄激素过多症或生化雄激素过多症l高雄激素生化检测高雄激素生化检测l测定患者血清中雄激素水平来诊断高雄激素具有局限性。测定患者血清中雄激素水平来诊断高雄激素具有局限性。l测定测定FT或或FTI是评价高雄激素血症的敏感指标。是评价高雄激素血症的敏感指标。游离雄激素游离雄激素指数指数(FAI)=(总睾酮总睾酮100)/SHBG。l测定睾酮不是高雄激素唯一的敏感指标。部分测定睾酮不是高雄激素唯一的敏感指标。部分PCOS患者仅患者仅有有DHEAS水平升高。故一些学者认为测定水平升高。故一些学者认为测定DHEAS和总体睾酮和总体睾酮对于发现雄激素分泌肿瘤有一定价值对于发现雄激素分泌肿瘤有一定价值 PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 多囊卵巢多囊卵巢lB超表现：卵巢内出现直径为超表现：卵巢内出现直径为29mm的卵泡；卵泡数量多于的卵泡；卵泡数量多于l2个；和或卵巢容积增大个；和或卵巢容积增大(10mL)。l单侧卵巢符合该定义即可诊为单侧卵巢符合该定义即可诊为PCO，不适合服用避孕药妇女，不适合服用避孕药妇女l若有优势卵泡若有优势卵泡(10mm)或黄体，应在下一个周期复查。或黄体，应在下一个周期复查。l若存在卵巢囊肿或卵巢不均匀，需进一步检查。若存在卵巢囊肿或卵巢不均匀，需进一步检查。lB超可用来评价超可用来评价克罗米芬的治疗效果以及克罗米芬的治疗效果以及OHSS的风险。的风险。l准备准备IVF妇女促排卵治疗时可出现妇女促排卵治疗时可出现PCO和高和高OHSS风险。风险。lB超超还可诊断还可诊断PCOS患者子宫内膜增生患者子宫内膜增生。PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 多囊卵巢多囊卵巢lPCO测量：测量：l应采用阴道超声。应采用阴道超声。l月经规律者早卵泡期（月经月经规律者早卵泡期（月经3-5天）超声检查，月经稀发或天）超声检查，月经稀发或闭经者在任意时间或孕激素诱导撤退性出血后闭经者在任意时间或孕激素诱导撤退性出血后3-5天超声检查。天超声检查。l卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.5长长宽宽厚。厚。l卵泡数估计：直径卵泡数估计：直径10mm卵泡数，计算横纵两切面的平均卵泡数，计算横纵两切面的平均数。数。PCOSPCOS诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 为明确为明确PCOS诊断，应排除其他有相似临床表现的内分泌功诊断，应排除其他有相似临床表现的内分泌功能紊乱疾病能紊乱疾病l先天性肾上腺增生。排除先天性肾上腺增生。排除2l-羟化酶缺乏的不典型肾上腺皮质羟化酶缺乏的不典型肾上腺皮质增生增生(NCAH)可测量晨起可测量晨起l7-OHP水平水平l库欣综合征库欣综合征l分泌雄激素肿瘤分泌雄激素肿瘤l甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱l测定血浆测定血浆FSH、E2水平水平l测定血浆测定血浆PRLl高雄激素胰岛素抵抗黑棘皮病综合征（高雄激素胰岛素抵抗黑棘皮病综合征（HAIRANsyndrome）l外源性雄激素应用外源性雄激素应用 PCOSPCOS治疗治疗 PCOS根本病因不清，尚无独特单一有效治疗方案。目前的多根本病因不清，尚无独特单一有效治疗方案。目前的多种治疗方法仅仅是针对打破病理生理链式反应的各个环节。种治疗方法仅仅是针对打破病理生理链式反应的各个环节。一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗l胰岛素抵抗治疗胰岛素抵抗治疗l高雄激素、多毛、痤疮治疗高雄激素、多毛、痤疮治疗l调节月经周期，防止子宫内膜增生治疗调节月经周期，防止子宫内膜增生治疗l高泌乳素血症治疗高泌乳素血症治疗l促排卵治疗促排卵治疗手术治疗手术治疗合并症治疗合并症治疗糖调节受损、高血脂、高血压、脂肪性肝炎糖调节受损、高血脂、高血压、脂肪性肝炎一般治疗一般治疗科学生活方式科学生活方式l所有肥胖所有肥胖PCOS患者都应进行控制体重、节食和体育锻炼。患者都应进行控制体重、节食和体育锻炼。l降低体重的降低体重的5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并利于不孕的治疗。有时足以产生规律的排卵月经周期和等症状并利于不孕的治疗。有时足以产生规律的排卵月经周期和受孕受孕避免环境因素干扰避免环境因素干扰l环境内分泌干扰物环境内分泌干扰物l餐饮中塑料制品、炒菜油烟、建筑和装饰过程中的有机气味餐饮中塑料制品、炒菜油烟、建筑和装饰过程中的有机气味l胎儿时期母体的高雄激素或高胰岛素水平对胎儿也是一个致病环胎儿时期母体的高雄激素或高胰岛素水平对胎儿也是一个致病环境境l许多化合物，如二哑英、多氯联苯、邻苯二甲酸脂、有机氯、双许多化合物，如二哑英、多氯联苯、邻苯二甲酸脂、有机氯、双酚酚A、有机锡化合物及某些药物、有机锡化合物及某些药物(如丙戊酸钠如丙戊酸钠)，均是女性出现，均是女性出现PCOS某些症状的影响因素某些症状的影响因素胰岛素抵抗治疗胰岛素抵抗治疗l二甲双胍和二甲双胍和TZDs可部分恢复患者的自发排卵，并能提高克可部分恢复患者的自发排卵，并能提高克罗米酚的促排卵率，增加抵抗罗米酚的促排卵率，增加抵抗CC的的PCOS患者对外源性促性患者对外源性促性腺激素的敏感性，提高受孕率。联合用药优于单药治疗。腺激素的敏感性，提高受孕率。联合用药优于单药治疗。l有研究显示罗格列酮、二甲双胍分别联合克罗米酚治疗有研究显示罗格列酮、二甲双胍分别联合克罗米酚治疗3月月后排卵率达后排卵率达76.9和和66.8，并明显优于克罗米酚组的，并明显优于克罗米酚组的58.8。l二甲双胍可改善二甲双胍可改善5891PCOS患者的月经紊乱，二甲患者的月经紊乱，二甲双胍的促排卵率为双胍的促排卵率为1895，目前已经被用作第一线的促，目前已经被用作第一线的促排卵药物。排卵药物。妊娠期间持续应用二甲双胍可降低妊娠期间持续应用二甲双胍可降低PCOS患者自患者自然流产率及妊娠期糖尿病的发生率。然流产率及妊娠期糖尿病的发生率。Potential mechanisms of action of metformin.高雄激素、多毛、痤疮治疗高雄激素、多毛、痤疮治疗目前首选达英目前首选达英-35l机制：机制：达英达英-35每片含每片含醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮(CPA)2mg，乙炔雌二，乙炔雌二醇醇0.035mg。CPA具有较强的抗雄激素活性。达英具有较强的抗雄激素活性。达英-35能降低能降低LH水平，调节水平，调节LH/FSH比值，竞争雄激素受体抑制比值，竞争雄激素受体抑制5a-还原还原酶，加快睾酮的清除，增加肝脏酶，加快睾酮的清除，增加肝脏SHBG的浓度，改善内分泌的浓度，改善内分泌紊乱，形成规则的月经周期，对多毛、痤疮有效。紊乱，形成规则的月经周期，对多毛、痤疮有效。l可调节月经周期，防止子宫内膜增生。可调节月经周期，防止子宫内膜增生。l用法：月经第用法：月经第5天开始服用达英天开始服用达英-35，每日，每日1片，连续服用片，连续服用21d，停药后下次月经第，停药后下次月经第5天开始重复，天开始重复，36个疗程。一般在个疗程。一般在3个个月后，月后，LH/FSH明显改善，以后用明显改善，以后用CC、HMG诱导排卵，效诱导排卵，效果较好。果较好。达英达英-35禁忌症禁忌症l禁用于妊娠期、哺乳期。禁用于妊娠期、哺乳期。l出现或既往有静脉或动脉血栓形成性出现或既往有静脉或动脉血栓形成性/血栓栓塞性疾病或脑血管意外。血栓栓塞性疾病或脑血管意外。l出现或既往有血栓形成的前驱症状（如：短暂脑缺血发作、心绞痛）。出现或既往有血栓形成的前驱症状（如：短暂脑缺血发作、心绞痛）。l有局灶性神经症状的偏头痛病史。有局灶性神经症状的偏头痛病史。l累及血管的糖尿病。累及血管的糖尿病。l出现静脉或动脉血栓形成的严重或多重危险因素。出现静脉或动脉血栓形成的严重或多重危险因素。l与高甘油三酯血症相关的胰腺炎或其病史。与高甘油三酯血症相关的胰腺炎或其病史。l出现或既往有严重的肝脏疾病，肝功能值没有恢复正常。出现或既往有严重的肝脏疾病，肝功能值没有恢复正常。l出现或既往有肝脏肿瘤（良性或恶性）。出现或既往有肝脏肿瘤（良性或恶性）。l已知或怀疑受性甾体激素影响的恶性肿瘤。已知或怀疑受性甾体激素影响的恶性肿瘤。l未确诊的阴道出血。未确诊的阴道出血。高雄激素、多毛、痤疮治疗高雄激素、多毛、痤疮治疗高雄激素、多毛、痤疮治疗高雄激素、多毛、痤疮治疗螺内酯螺内酯l机制：螺内酯是一种醛固酮拮抗剂，可以抑制卵巢和肾上机制：螺内酯是一种醛固酮拮抗剂，可以抑制卵巢和肾上腺素合成雄激素，与睾酮竞争毛囊雄激素受体，从而降低体腺素合成雄激素，与睾酮竞争毛囊雄激素受体，从而降低体内雄激素，用于内雄激素，用于PCOS的高雄激素血症；对治疗多毛也有显的高雄激素血症；对治疗多毛也有显著效果。著效果。l使用螺内酯时，往往会出现少量、不规则的出血，须与孕使用螺内酯时，往往会出现少量、不规则的出血，须与孕激素联用，以免发生子宫内膜增生或子宫内膜癌。激素联用，以免发生子宫内膜增生或子宫内膜癌。l用法：用法：20mg次口服，每天次口服，每天3次，每天最大剂量可达次，每天最大剂量可达200mg，连续使用，连续使用36个月。个月。l螺内酯可能导致低血压、多尿、血钾过多等，一般用于无螺内酯可能导致低血压、多尿、血钾过多等，一般用于无生育要求的生育要求的PCOS患者。患者。高雄激素、多毛、痤疮治疗高雄激素、多毛、痤疮治疗糖皮质激素糖皮质激素l机制：糖皮质激素类药物，如地塞米松，不仅可抑制肾上机制：糖皮质激素类药物，如地塞米松，不仅可抑制肾上腺雄激素分泌，还可影响腺雄激素分泌，还可影响LH的活性和卵巢甾体激素合成，明的活性和卵巢甾体激素合成，明显改善显改善PCOS患者的排卵功能。患者的排卵功能。l用法：用法：0.250.5mg/d，每晚口服。，每晚口服。l主要适用于肾上腺来源的高雄激素血症。主要适用于肾上腺来源的高雄激素血症。l地塞米松可加重向心性肥胖，对地塞米松可加重向心性肥胖，对PCOS肥胖患者应慎用。肥胖患者应慎用。高泌乳素血症与高泌乳素血症与PCOS关系尚待研究，关系尚待研究，PCOS高泌乳素血症高泌乳素血症的发生率约为的发生率约为10%15%，为轻中度升高。，为轻中度升高。PRL升高可能与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。升高可能与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。高高PRL血症患者卵巢对外源性促性腺激素无反应。血症患者卵巢对外源性促性腺激素无反应。溴隐亭不仅能降低溴隐亭不仅能降低PRL水平，并且可降低水平，并且可降低LH峰值，促进排峰值，促进排卵和受孕。卵和受孕。溴隐亭溴隐亭起始剂量起始剂量1.25mg/次，每日次，每日2次，后根据血次，后根据血PRL水平逐水平逐渐调整剂量。渐调整剂量。高泌乳血症治疗高泌乳血症治疗氯米芬氯米芬(CC，又称，又称克克罗米酚罗米酚)是是PCOS患者促排卵的首选药物。患者促排卵的首选药物。机制：能竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，解除雌激机制：能竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，解除雌激素对下丘脑的负反馈，刺激下丘脑促性腺激素释放激素的释放，素对下丘脑的负反馈，刺激下丘脑促性腺激素释放激素的释放，促进卵泡发育。促进卵泡发育。用法：自月经来潮第用法：自月经来潮第5天开始，连用天开始，连用5d，起始剂量为，起始剂量为50mg，如无优势卵泡生长，可依次递增至最大推荐剂量如无优势卵泡生长，可依次递增至最大推荐剂量150mg/d。连。连用用36周期并监测排卵和妊娠率。周期并监测排卵和妊娠率。优势卵泡发育至优势卵泡发育至18-20mm时，内源性时，内源性LH峰不高无排卵者可峰不高无排卵者可给予绒毛膜促性腺激素给予绒毛膜促性腺激素(HCG)500010000IU诱导排卵。诱导排卵。CC有导致卵巢过度刺激综合征的可能性，但发生率较使用有导致卵巢过度刺激综合征的可能性，但发生率较使用促性腺激素低。促性腺激素低。促排卵治疗促排卵治疗人绝经期促性腺激素人绝经期促性腺激素(HMG)，主要用于对于，主要用于对于CC抵抗的抵抗的PCOS患者。患者。用法：月经第用法：月经第5天开始每日肌注天开始每日肌注HMG75IU，根据，根据B超监测卵超监测卵泡发育情况增减用量，当优势卵泡直径达泡发育情况增减用量，当优势卵泡直径达16mm时肌注时肌注HCG500010000IU诱发排卵。诱发排卵。常规用药妊娠率低于常规用药妊娠率低于30、多胎率高于、多胎率高于30、OHSS发生率发生率可达可达23。当有。当有3个卵泡发育大于个卵泡发育大于17mm时应停用时应停用HCG，以免，以免OHSS发生。发生。对对CC有抵抗的有抵抗的PCOS无排卵不育患者，应先使用二甲双胍治无排卵不育患者，应先使用二甲双胍治疗或疗或(和和)二甲双胍联合治疗，若治疗失败，再使用促性腺激素，二甲双胍联合治疗，若治疗失败，再使用促性腺激素，且促性腺激素不能长期使用。且促性腺激素不能长期使用。目前已有纯目前已有纯FSH及基因重组及基因重组FSH，可用小剂量缓慢渐增的方，可用小剂量缓慢渐增的方案达到单卵泡发育，减少案达到单卵泡发育，减少OHSS的发生。的发生。促排卵治疗促排卵治疗来曲唑来曲唑(letrozole)，主要用于，主要用于PCOS无排卵患者诱发排卵，以及在无排卵患者诱发排卵，以及在CC抵抗或者抵抗或者CC治疗子宫内膜厚度不理想的情况下应用。治疗子宫内膜厚度不理想的情况下应用。机制：为抗雌激素合成药物，通过抑制芳香化酶的活性，阻碍雄机制：为抗雌激素合成药物，通过抑制芳香化酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，解除对下丘脑和激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，解除对下丘脑和(或或)垂体的负反馈作用，继而促进卵泡的发育和排卵。垂体的负反馈作用，继而促进卵泡的发育和排卵。用法：月经的第用法：月经的第5l0天，每天口服天，每天口服2.55.0mg。回顾研究发现来。回顾研究发现来曲唑每天服用曲唑每天服用5mg，连用，连用5d，疗效比较理想。也有人认为来曲唑，疗效比较理想。也有人认为来曲唑10日疗法较日疗法较5日疗法可诱发更多的排卵和随后的妊娠。日疗法可诱发更多的排卵和随后的妊娠。Mitwally和和Casper在在2001年的研究指出，月经期的第年的研究指出，月经期的第37天，每天，每天服用天服用2.5mg来曲唑，患者的排卵率为来曲唑，患者的排卵率为75，而，而cc应用后排卵率只应用后排卵率只有有44.4；需要注意的是应用抗雌激素药物容易导致婴儿畸形。来曲唑在先需要注意的是应用抗雌激素药物容易导致婴儿畸形。来曲唑在先天发育异常与染色体异常方面的致畸率为天发育异常与染色体异常方面的致畸率为1.2，CC为为3.0；来曲；来曲唑在新生儿先天性心脏畸形的致畸率为唑在新生儿先天性心脏畸形的致畸率为0.2，而，而CC则为则为1.0。促排卵治疗促排卵治疗卵巢楔形切除术卵巢楔形切除术腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术(1aparoscopicovariandrilling，LOD)经阴道未成熟卵泡穿刺抽吸术经阴道未成熟卵泡穿刺抽吸术(IMFA)体外受精体外受精(IVF)技术技术手术治疗手术治疗谢谢 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