儿童肾脏替代疗法的特点.pptx

小儿透析的特点小儿透析的特点皖南医学院附属弋矶山医院血液净化中心皖南医学院附属弋矶山医院血液净化中心谈雅吟谈雅吟HELPHELP背景背景生活水平生活水平的提高的提高药品的滥用药品的滥用ESRD年增长年增长2-3.5/百萬人口百萬人口儿童透析患者儿童透析患者增加增加MODS救治支持救治支持小儿ESRD常规治疗195519621967现在HD治疗ARF药物中毒HDHD治疗第一治疗第一例儿童例儿童CRF美国第一家儿童HD室发展发展小儿肾脏的特点小儿肾脏的特点 新生儿 20ml/(min*1.73m2)GFR 1个月 48ml/(min*1.73m2)6个月 80ml/(min*1.73m2)12岁 接近成人水平原因原因入球及出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低（滤过膜有效孔径2nm）血压低滤过膜的面积较成人小肾脏储备功能小易致肾衰常见儿童急性肾衰的常见儿童急性肾衰的原因原因百分比百分比年齡（）年齡（）1-12月月齡齡1-4歲歲4歲歲灌注不足灌注不足3865.819.514.6肾毒性物质肾毒性物质921.026.352.6肾小球肾炎肾小球肾炎16017.682.4溶血性尿毒溶血性尿毒症候群症候群3150.830.818.5阻塞性阻塞性肾病肾病412.55037.5肾静脉肾静脉栓塞栓塞110000其他其他10.300.7常见儿童慢性肾衰原因常见儿童慢性肾衰原因肾小球肾炎肾小球肾炎34肾盂肾炎（泌尿道先天异常）肾盂肾炎（泌尿道先天异常）22遗传性肾病遗传性肾病16肾发育畸形肾发育畸形11其他其他12Wilms tumor系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮间质性肾炎间质性肾炎内容内容小儿透析指针小儿透析指针1小儿常用血液净化疗法小儿常用血液净化疗法2血管通路血管通路3小儿腹膜透析小儿腹膜透析4小儿长期透析的相关问题小儿长期透析的相关问题5无尿期超无尿期超无尿期超无尿期超过过过过2424小时小时小时小时严重中枢严重中枢严重中枢严重中枢神经症状神经症状神经症状神经症状充血性心充血性心充血性心充血性心力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭BUN150BUN150mg/dlmg/dl严重代谢严重代谢严重代谢严重代谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒高钾伴心电高钾伴心电高钾伴心电高钾伴心电图变化图变化图变化图变化急诊透析急诊透析先天性先天性先天性先天性代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常严重严重严重严重高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症误食毒物误食毒物误食毒物误食毒物尿毒症症状血中P10mg/dlHCO310mg/dlHb10mg/dl(大小孩);Cr5mg/dl (4歲)。末期肾病合并症CCr 0.60标准蛋白分辨率（nPCR）是评价营养状态的最好指标（1.0g/kg.d）Kt/v=-In(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/WURR=100(1-Ct/C0）nPCR=9.35G+0.29Vt透析充分性的评价透析充分性的评价自我感觉良好适当的肌肉组织血压良好控制没有明显的液体负荷血清白蛋白35G/L血红蛋白100G/L轻微骨病神经传导速度和脑电图正常间断性血液透析间断性血液透析局限性局限性优势优势能够快速清除溶质和超滤水分治疗严重的超负荷、先天性代谢异常、高钾血症患儿有腹膜透析禁忌症需要良好的血管通路和专业技术和护理人员不适宜血流动力学不稳定的婴幼儿容易引起失衡综合症和低血压等并发症可调钠透析低温透析每每 日日 短短 时时 透透 析析每 次 两 小 时，每 周6天透析间期体重变化小对有效血容量影响小 符合生理 易耐受夜间血液透析夜间血液透析改善患儿生活质量安全性较差长期应用经验很少指每周6-7天，每次8小时的夜间透析曾有数例报道（国外）证实HNHD在儿童可行、安全。持续缓慢低效血液透析持续缓慢低效血液透析介于IHD和CRRT之间的治疗模式血流动力学稳定对低分子毒素的清除优于CRRT，治疗重症ARF及CRF的有效措施国外应用儿科学证实具有类似与CRRT的血流动力学稳定性血液灌流血液灌流脂溶性的相对分子量4000左右的大分子物质可被吸附并有效清除巴比妥、导眠能、百草枯、地西泮、毒鼠强、鱼胆等中毒的治疗血液灌流联合血液透析急性中毒引起的重症急性肾衰竭及尿毒症DNA免疫吸附证实对重症狼疮患儿体内的自身抗体有明显的清除作用免疫吸附血浆置换选择性的清楚血浆脂质治疗家族性高胆固醇血症格林-巴利综合症、溶血尿毒综合症、Goodpasture综合症、血栓性血小板减少性紫癜、暴发性肝功能衰竭、中毒性休克连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗小儿重症ARF CRF合并尿毒症脑病、尿毒症心肌炎、暴发性肝功能衰竭、全身性炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能障碍综合症（MODS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、干细胞移植术后、体外循环心脏术后、肿瘤溶解综合症、遗传代谢缺陷病适应症心肺功能的稳定代谢调节营养支持液体及酸碱平衡内容内容小儿透析指针小儿透析指针1小儿常用血液净化疗法小儿常用血液净化疗法2血管通路血管通路3小儿腹膜透析小儿腹膜透析4小儿长期透析的相关问题小儿长期透析的相关问题5血管通路的建立血管通路的建立长期HD的必要条件小婴儿甚至新生儿都可以HD足够的血流量是长期HD成功与否的重要因素，身体小，血管细，合作困难，选择和制作血管通路通道困难血管通路的种类血管通路的种类临时性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路AV graft 17%AV fistula 20%External catheter 63%血管通路的种类血管通路的种类临时性临时性血管通路血管通路半永久性半永久性血管通路血管通路永久性永久性血管通路血管通路以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音34次。.永久性血管通路（1）避免过度脱水，保证血管充盈。（2）防止低血压、低血容量的发生。（3）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。半永久性血管通路以下几点以下几点以下几点（1）直接穿刺动静脉动脉：股、桡、足背、肱动脉静脉：前正中、股、大隐静脉临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音34次。.永久性血管通路（1）避免过度脱水，保证血管充盈。（2）防止低血压、低血容量的发生。（3）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。半永久性血管通路以下几点以下几点以下几点（2）经皮留置中心静脉插管（双腔静脉导管：直径1.62.6mm）优点：操作相对简单，迅速适用临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音34次。.永久性血管通路（1）避免过度脱水，保证血管充盈。（2）防止低血压、低血容量的发生。（3）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。半永久性血管通路以下几点以下几点以下几点（3）颈内静脉位置表浅，易穿刺、保留时间长、感染、流量不足、堵塞发生率低临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音34次。.永久性血管通路（1）避免过度脱水，保证血管充盈。（2）防止低血压、低血容量的发生。（3）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。半永久性血管通路以下几点以下几点以下几点（4）锁骨下静脉保留时间长，不易压迫止血，技术要求高，易致血气胸、血流量不足、静脉狭窄临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音34次。.永久性血管通路（1）避免过度脱水，保证血管充盈。（2）防止低血压、低血容量的发生。（3）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。半永久性血管通路以下几点以下几点以下几点（5）股静脉安全性高、易感染、保留时间短临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血1520 min，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音34次。.永久性血管通路（1）避免过度脱水，保证血管充盈。（2）防止低血压、低血容量的发生。（3）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。半永久性血管通路以下几点以下几点以下几点（6）国外报道195例临时静脉插管平均滞留时间35.7天，感染率9.6例/导管日临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路以下几点以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血处，固定压迫止血1520 min，用力要，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每，每天天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音管杂音34次。次。.永久性血管通路永久性血管通路以下几点以下几点（1）养成良好的个人卫生习惯，保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，防）养成良好的个人卫生习惯，保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，防止皮肤感染，每次透析前用肥皂水和清水洗净内瘘侧的肢体。止皮肤感染，每次透析前用肥皂水和清水洗净内瘘侧的肢体。（2）根据个体差异制定透析处方，避免过度脱水，引发低血压、）根据个体差异制定透析处方，避免过度脱水，引发低血压、低血容量等引起血栓形成而致瘘闭。低血容量等引起血栓形成而致瘘闭。（3）穿刺时应严格无菌操作，动作轻柔敏捷，提高穿刺成功率。）穿刺时应严格无菌操作，动作轻柔敏捷，提高穿刺成功率。对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉管壁的薄厚、深浅及弹对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉管壁的薄厚、深浅及弹性、瘘管是否通畅，穿刺时选择离瘘口最远、血管杂音、震颤最性、瘘管是否通畅，穿刺时选择离瘘口最远、血管杂音、震颤最明显的部位以保证足够的血流量较远。动脉穿刺点距内瘘吻合口明显的部位以保证足够的血流量较远。动脉穿刺点距内瘘吻合口56 cm以上，针尖向吻合口的方向，静脉穿刺点要尽量避开动脉以上，针尖向吻合口的方向，静脉穿刺点要尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。两穿刺点之间应相距穿刺点，针尖向心尖方向。两穿刺点之间应相距10 cm以上，避以上，避免与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析质量。尤其免与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析质量。尤其值得提醒的是：穿刺时应首选绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点值得提醒的是：穿刺时应首选绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点法，以减少皮肤及血管壁瘢痕，减少瘘闭机会，同时切忌在吻合法，以减少皮肤及血管壁瘢痕，减少瘘闭机会，同时切忌在吻合口的狭窄处或解剖弯曲部位进针。口的狭窄处或解剖弯曲部位进针。临时性血管通路临时性血管通路半永久性血管通路半永久性血管通路以下几点以下几点（1）带CUFF的导管 不易感染 带管时间长以下几点以下几点（1）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，）合理恰当的止血是延长内瘘使用时间的关键，用无菌棉球平整压迫穿刺点，压迫部位应在距穿刺针尖前方压迫部位应在距穿刺针尖前方0.51.0 cm处，固定压迫止血处，固定压迫止血1520 min，用力要，用力要适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时适中，不能完全阻断血流，又不使其出血，因过松容易出血、血肿；过紧或压迫时间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。间过长，易导致血栓或瘘闭，加压力度以不渗血能扪及震颤和听到血管杂音为宜。（2）透析治疗）透析治疗24 h可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。可以采用热敷、按摩或贴敷以促进血液循环，保护内瘘血管。热敷：只能用热敷：只能用40 左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防左右的热水毛巾热敷在手臂上，禁止手臂直接浸入水中以防感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血感染，如仍由穿刺点出血或红肿，须先加压止血，待完全止血24 h后再行热敷。后再行热敷。按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位按摩：将喜疗妥霜剂涂于穿刺部位35 cm，然后用拇指做环形加压按摩，注意，然后用拇指做环形加压按摩，注意按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次按摩时不要用力过大，不能损伤皮肤，热敷和按摩可以同时做，每次15 min，每，每天天23次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血次。喜疗妥能抑制血栓形成和促进血液循环，刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时管内膜损伤后快速修复过程，从而可避免血流不良、静脉闭塞等血管并发症，同时还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。还可缓解穿刺部位的疼痛和压迫。贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，贴敷：将新鲜的马铃薯洗净擦干，切成薄片，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，中央挖一小孔以避开穿刺针眼，将切片紧贴于穿刺部位皮肤，待干燥后随时更换，每日两次，每次每日两次，每次30 min。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清。因马铃薯中含有的龙葵素具有解痉消炎、减少渗出、清热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿热解毒、消肿散瘀的作用，因而可防止血管通路并发症，延长动静脉内瘘的使用寿命。命。（3）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。）积极治疗原发病，降血脂，减少血液黏稠度。（4）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、）有内瘘肢体避免剧烈运动，禁止在建瘘侧肢体输血、输液、抽血、测血压、提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘提重物，尤其是术后早期避免做过伸动作，避免肘关节长时间屈曲，睡眠时不向瘘侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血侧侧卧，保持建瘘手臂温暖，衣袖不可太紧，每天学会自我检测瘘管有无震颤或血管杂音管杂音34次。次。.永久性血管通路永久性血管通路以下几点以下几点（1）养成良好的个人卫生习惯，保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，防）养成良好的个人卫生习惯，保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，防止皮肤感染，每次透析前用肥皂水和清水洗净内瘘侧的肢体。止皮肤感染，每次透析前用肥皂水和清水洗净内瘘侧的肢体。（2）根据个体差异制定透析处方，避免过度脱水，引发低血压、）根据个体差异制定透析处方，避免过度脱水，引发低血压、低血容量等引起血栓形成而致瘘闭。低血容量等引起血栓形成而致瘘闭。（3）穿刺时应严格无菌操作，动作轻柔敏捷，提高穿刺成功率。）穿刺时应严格无菌操作，动作轻柔敏捷，提高穿刺成功率。对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉管壁的薄厚、深浅及弹对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉管壁的薄厚、深浅及弹性、瘘管是否通畅，穿刺时选择离瘘口最远、血管杂音、震颤最性、瘘管是否通畅，穿刺时选择离瘘口最远、血管杂音、震颤最明显的部位以保证足够的血流量较远。动脉穿刺点距内瘘吻合口明显的部位以保证足够的血流量较远。动脉穿刺点距内瘘吻合口56 cm以上，针尖向吻合口的方向，静脉穿刺点要尽量避开动脉以上，针尖向吻合口的方向，静脉穿刺点要尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。两穿刺点之间应相距穿刺点，针尖向心尖方向。两穿刺点之间应相距10 cm以上，避以上，避免与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析质量。尤其免与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析质量。尤其值得提醒的是：穿刺时应首选绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点值得提醒的是：穿刺时应首选绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点法，以减少皮肤及血管壁瘢痕，减少瘘闭机会，同时切忌在吻合法，以减少皮肤及血管壁瘢痕，减少瘘闭机会，同时切忌在吻合口的狭窄处或解剖弯曲部位进针。口的狭窄处或解剖弯曲部位进针。临时性血管通路临时性血管通路半永久性血管通路半永久性血管通路以下几点以下几点（2）国外报告儿童19例最长应用11个月（平均117天），10例合并感染，导管血栓6例以下几点以下几点（1）养成良好的个人卫生习惯，保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，防）养成良好的个人卫生习惯，保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，防止皮肤感染，每次透析前用肥皂水和清水洗净内瘘侧的肢体。止皮肤感染，每次透析前用肥皂水和清水洗净内瘘侧的肢体。（2）根据个体差异制定透析处方，避免过度脱水，引发低血压、）根据个体差异制定透析处方，避免过度脱水，引发低血压、低血容量等引起血栓形成而致瘘闭。低血容量等引起血栓形成而致瘘闭。（3）穿刺时应严格无菌操作，动作轻柔敏捷，提高穿刺成功率。）穿刺时应严格无菌操作，动作轻柔敏捷，提高穿刺成功率。对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉管壁的薄厚、深浅及弹对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉管壁的薄厚、深浅及弹性、瘘管是否通畅，穿刺时选择离瘘口最远、血管杂音、震颤最性、瘘管是否通畅，穿刺时选择离瘘口最远、血管杂音、震颤最明显的部位以保证足够的血流量较远。动脉穿刺点距内瘘吻合口明显的部位以保证足够的血流量较远。动脉穿刺点距内瘘吻合口56 cm以上，针尖向吻合口的方向，静脉穿刺点要尽量避开动脉以上，针尖向吻合口的方向，静脉穿刺点要尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。两穿刺点之间应相距穿刺点，针尖向心尖方向。两穿刺点之间应相距10 cm以上，避以上，避免与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析质量。尤其免与动脉穿刺在同一血管上以减少再循环，提高透析质量。尤其值得提醒的是：穿刺时应首选绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点值得提醒的是：穿刺时应首选绳梯法，其次是纽扣法，切忌定点法，以减少皮肤及血管壁瘢痕，减少瘘闭机会，同时切忌在吻合法，以减少皮肤及血管壁瘢痕，减少瘘闭机会，同时切忌在吻合口的狭窄处或解剖弯曲部位进针。口的狭窄处或解剖弯曲部位进针。临时性血管通路临时性血管通路以下几点以下几点（1）避免过度脱水，保证）避免过度脱水，保证血管充盈。血管充盈。（2）防止低血压、低血容）防止低血压、低血容量的发生。量的发生。（3）不在有瘘的一侧手臂）不在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。上测血压、抽血和输液等。半临时性血管通路半临时性血管通路以下几点以下几点自体皮下动静脉吻合内瘘钛轮顶吻合皮下动静脉内瘘移植血管内瘘动静脉外瘘永久性血管通路永久性血管通路永久性血管通路永久性血管通路内容内容小儿透析指针小儿透析指针1小儿常用血液净化疗法小儿常用血液净化疗法2血管通路血管通路3小儿腹膜透析小儿腹膜透析4小儿长期透析的相关问题小儿长期透析的相关问题5PDHD腹膜透析的发展腹膜透析的发展1976年年我国我国现在现在1978年年PD防止液体超负防止液体超负荷，清楚炎症介荷，清楚炎症介质质开始开始CAPD技术技术 加拿大第一例患儿加拿大第一例患儿欧洲建议欧洲建议5岁以下岁以下儿童使用儿童使用PD儿童儿童PD发展滞后发展滞后先心病先心病优势优势不用忍受血液透析穿刺的痛苦不用每周固定时间去医院,可以有正常的学校生活不会对血行动力上有太大的改变较能保持残馀肾功能儿童因糖尿病肾病变造成末期肾病的病例不多,因此较无血糖控制的问题 特点特点比成人PD开始时间更早肠系膜较易随时间而包覆腹膜透析管,故在植管时常考虑作部份肠系膜切除术.易有腹疝气的形成常见高或偏高的腹膜功能,常须缩短透析液滞留时间或用高浓度的透析液特点特点免疫功能尚未发育完全,易因操作不当而由腹膜炎迅速导致败血症,故儿童因腹膜透析而致的腹膜炎,所选用的第一线抗生素与成人不同,且常须合并使用腹腔内及静脉注射抗生素.须较高的胺基酸摄取,以供生长发育之用,有时需用到特殊的含有氨基酸的腹膜透析液.常须家长配合予以协助.自动化腹膜透析（自动化腹膜透析（APD）儿童慢性腹膜透析首选APD为部分CAPD不能达到治疗效果的CRF患者提供更为充分的透析，减少腹膜炎的发生率（C CC CP PD D/N NI IP PD D）小儿腹膜透析技术特点建议应用双cuff导管，外cuff据出口2-3cm腹透液的选择:根据患儿体重，血压，水肿状态营养状态综合考虑透析液剂量：开始20-30ml/min(300-600ml/)可加至800-1200ml/小儿腹膜透析技术特点常见并发症：新生儿和婴儿可 引起疝，尤其男孩，腹膜炎发生率1次/14.9病人月至1次/30病人月，高于成人在新生儿坏死性小肠结肠炎、怀疑肠穿孔的患儿慎用相对禁忌症：严重肺功能下降不同净化方式的优缺点不同净化方式的优缺点方式 复杂性 适用于高血压 有效性 容量控制 抗凝 腹膜透析 低 是 中等 中等 否间断性血透 中等 否 高 中等 是CVVH 中等 是 中等 好 是CVVHDF 高 是 高 好 是 儿童血液净化方式的选择儿童血液净化方式的选择综合考虑患儿的原发病、临床状态、医院的设备状态和肾脏专业人员的训练腹膜透析相对简单，适于小婴儿的单纯性肾功能衰竭及技术条件不允许做HD和CRRTIHD在治疗ARF、高钾血症时首选CRRT为病情危重患儿提供了安全有效的肾替代治疗内容内容小儿透析指针小儿透析指针1小儿常用血液净化疗法小儿常用血液净化疗法2血管通路血管通路3小儿腹膜透析小儿腹膜透析4小儿长期透析的相关问题小儿长期透析的相关问题5透析小儿的营养管理透析小儿的营养管理透析儿童的生长与能量摄取有关，应高于同龄正常儿童根据年龄、性别和活动量，透析小儿所需热量为4060kcal/kg.d碳水化合物为主，必要时利用加葡萄糖透析液补充蛋白质需要量占总热量的810%，腹透患儿达12%，以必需氨基酸为主。水盐的管理小儿远期透析有关问题小儿远期透析有关问题许多成人透析的远期并发症如肾性骨病、贫血、高血压、心包炎、周围神经病变等，也同样发生于慢性透析小儿，因为小儿处于生长发育期，则肾性骨营养不良和贫血的治疗尤为重要。此外，慢性透析小儿还受生长发育迟缓，性成熟延迟，心理障碍的困扰骨营养不良骨营养不良骨营养不良骨营养不良继发性甲旁亢引起的高转运性骨病在继发性甲旁亢引起的高转运性骨病在小儿中发生率高于成人，长骨畸形，小儿中发生率高于成人，长骨畸形，跛行，身高生长速度减低。跛行，身高生长速度减低。内瘘通畅内瘘通畅 密切观察瘘管是否通畅，检查吻密切观察瘘管是否通畅，检查吻合口扪及震颤或听血管杂音，如有减弱应立即合口扪及震颤或听血管杂音，如有减弱应立即寻找原因，是否因包扎过紧或有栓子或血栓形寻找原因，是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成血压过低等原因以便及时处理。成血压过低等原因以便及时处理。磷结合剂以碳酸钙为主，不用铝制品，磷结合剂以碳酸钙为主，不用铝制品，小儿更易发生铝中毒小儿更易发生铝中毒，231监测血钙、磷、碱性磷酸酶和监测血钙、磷、碱性磷酸酶和PTH，保持，保持PTH为正为正常值的常值的23倍，血钙倍，血钙2.62.8mmol/l（保持正钙平衡）（保持正钙平衡），血磷，血磷1.94mmol/l以下，婴幼儿活性以下，婴幼儿活性VITD用量用量0.10.2ug/kg.d，学龄前儿童为，学龄前儿童为0.5ug/kg.d2骨营养不良骨营养不良骨营养不良骨营养不良正钙平衡等骨病的治疗增加了血管钙正钙平衡等骨病的治疗增加了血管钙化化内瘘通畅内瘘通畅 密切观察瘘管是否通畅，检查吻密切观察瘘管是否通畅，检查吻合口扪及震颤或听血管杂音，如有减弱应立即合口扪及震颤或听血管杂音，如有减弱应立即寻找原因，是否因包扎过紧或有栓子或血栓形寻找原因，是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成血压过低等原因以便及时处理。成血压过低等原因以便及时处理。钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的应用，积极预防动脉硬化和冠心病的应用，积极预防动脉硬化和冠心病264透析透析5年以上患儿钙磷乘积显著增高，年以上患儿钙磷乘积显著增高，CT证实冠状动脉内膜粥样硬化斑块或证实冠状动脉内膜粥样硬化斑块或者中层的弥漫性钙磷沉着者中层的弥漫性钙磷沉着。5肾性贫血肾性贫血透析小儿营养不良，贫血程度较重EPO使用前先每周输血34次，纠正HCT至20%禁用雄激素，以免