儿童哮喘的火罐疗法防治技术.pptx

国家中医药管理局中医国家中医药管理局中医临床适宜技术推广项目临床适宜技术推广项目儿童哮喘儿童哮喘的的火罐疗法防治技术火罐疗法防治技术哮喘的定义哮喘的定义哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症,引起这种炎症可导致气道高反应性，导致可逆性气道阻塞,临床上表现为 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。儿童哮喘发病现状儿童哮喘发病现状过去十几年中，儿童哮喘的发病率增加过去十几年中，儿童哮喘的发病率增加20002000年中国城区儿童哮喘平均累计患病率年中国城区儿童哮喘平均累计患病率1.97%1.97%，较，较1010年前明显增加年前明显增加全国儿童哮喘防治协作组.中华儿科杂志 2003;41(2):123-127哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”也也lInflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主l吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主病理和病理生理病理和病理生理 平滑肌上皮健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损气道重塑气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道炎性细胞炎性细胞浸润浸润哮喘的本质哮喘的本质 气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛 急性发作的临床表现急性发作的临床表现l先兆表现：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼 痒、干咳l典型表现：喘息喘息(吼喘)较为特征性的表现 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解咳嗽、咳嗽、咳痰 较频繁 可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长 慢性持续期临床表现慢性持续期临床表现咳嗽咳嗽 可作为临床唯一表现，持续或反复可作为临床唯一表现，持续或反复 （咳嗽变异性哮喘）（咳嗽变异性哮喘）胸闷胸闷喘息喘息运动受限运动受限睡眠受影响睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害危害 胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1(第一秒用力呼气量)增加15%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加15%(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20%符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南年儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主；2.临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效；3.抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；5.支气管激发试验阳性和(或)最大呼气流量(PEF)每日变异率20%；6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原试验阳性。1-4项为诊断基本条件。2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南年儿童支气管哮喘诊断与防治指南婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄3岁，喘息性发作3次（2分）2.喘息症状突然发作（1分）3.发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（2分）4.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分）5.一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分）总分总分5分者即可诊断哮喘。总分分者即可诊断哮喘。总分4分或喘息发分或喘息发作作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。分。哮喘的分期哮喘的分期急性发作期：急性发作期：是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期：慢性持续期：是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期：临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘的分级哮喘的分级1病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。哮喘的分级哮喘的分级2控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制(表2)。哮喘的分级哮喘的分级3哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。哮喘的治哮喘的治 疗疗p一、治疗的目标(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动，包括运动能力；(3)使肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。哮喘的治哮喘的治 疗疗p二、防治原则 哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。哮喘的治哮喘的治 疗疗p三、长期治疗方案根据年龄分为5岁及以上儿童和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级(表1)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每l一3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。哮喘的治哮喘的治 疗疗1、5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案(图1)。必须强调，任何年龄都不应将吸入型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素(ICS)时作为联合治疗使用。儿童哮喘常用药物哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸入和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱及IgE抗体等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸入2受体激动剂、吸入抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受休激动剂等。一、用药方法 哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外道外(静脉、皮下、肌肉注射、透皮静脉、皮下、肌肉注射、透皮)给药。给药。其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。过教育正确使用吸入治疗。二、长期控制药物1ICS（吸入糖皮质激素）：ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，一般在用药1-2周后症状和肺功能有所改善。主要药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。可通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用。二、长期控制药物 2.白三烯调节剂:白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA（白三烯受体拮抗剂），可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS,或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为：孟鲁司特片：15岁，10 mg，每日1次；614岁,5 mg，每日1次；25岁，4 mg，每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。二、长期控制药物 3.LABA3.LABA（吸入型长效（吸入型长效22受体激动剂）受体激动剂）:包括沙美特罗和福包括沙美特罗和福莫特罗。莫特罗。LABALABA目前主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无目前主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的法完全控制的5 5岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICSICS与与LABALABA联联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于或优于)加加倍倍ICSICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量量ICSICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABALABA。目前。目前有限的资料显示了有限的资料显示了5 5岁以下儿童使用岁以下儿童使用LABALABA的安全性与有效性。的安全性与有效性。二、长期控制药物 4 4茶碱茶碱:茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释(或控释或控释)茶碱，以维持昼茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量ICSICS，而且副，而且副作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应功能紊乱、心血管反应(心律失常、血压下降心律失常、血压下降)也可出现发热、也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大环内酯类抗生素、甲氰米胍及喹诺酮药时会增加其不良用大环内酯类抗生素、甲氰米胍及喹诺酮药时会增加其不良反应。反应。二、长期控制药物 5.5.长效口服长效口服22受体激动剂受体激动剂:包括沙丁胺醇控释片、包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌肉系统等不良反应，一般不主张长血管、神经肌肉系统等不良反应，一般不主张长期使用。口服期使用。口服22受体激动剂对运动诱发性支气管受体激动剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。痉挛几乎无预防作用。二、长期控制药物6全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。二、长期控制药物7.7.抗抗IgEIgE抗体抗体:对对IgEIgE介导的过敏性哮喘具有介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清血清IgEIgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的制的1212岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。二、长期控制药物8.8.抗过敏药物抗过敏药物:口服抗组胺药物，如西替利嗪、口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。助于哮喘的控制。二、长期控制药物9.9.变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗(SIT);SIT(SIT);SIT可以预防对其他变应可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同时提取物，治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。皮下注射的临床疗效在停止特异性免疫治疗后可脱敏治疗。皮下注射的临床疗效在停止特异性免疫治疗后可持续持续6 6 12 12年甚至更长时间。但是年甚至更长时间。但是5 5岁以下儿童岁以下儿童SITSIT的有效的有效性尚未确立。应在良好环境控制和药物治疗的基础上，才考性尚未确立。应在良好环境控制和药物治疗的基础上，才考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行SITSIT。要特别注意可能。要特别注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克过敏性休克)和哮喘严重发作。和哮喘严重发作。三、缓解药物 (一一)短效短效22受体激动剂受体激动剂(SABA)(SABA)SABA SABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸入型剂，尤其是吸入型22受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的滑肌和肥大细胞表面的22受体，舒张气道平滑肌，减少肥受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的SABASABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。皮给药。三、缓解药物 1.1.吸入给药吸入给药:最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直接最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持维持4 46 h,6 h,是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物，后者作用持续喘。也可作为运动性哮喘的预防药物，后者作用持续0.50.52h2h。全。全身不良反应身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻。较轻。SABASABA应按需使用，丁胺醇每次吸人应按需使用，丁胺醇每次吸人100100200g;200g;特布他林每次吸特布他林每次吸入入250250500g500g。不宜长期单一使用，若。不宜长期单一使用，若1d1d用量超过用量超过4 4次或每月用次或每月用量量1 1支气雾剂时应在医师指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘支气雾剂时应在医师指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘发作时可以在第发作时可以在第1 1小时内每小时内每2020分钟分钟1 1次吸入次吸入SABASABA溶液或第溶液或第l l小时连续小时连续雾化吸入，然后根据病情每雾化吸入，然后根据病情每1 14 4小时吸入小时吸入1 1次。次。三、缓解药物2.2.口服或静脉给药口服或静脉给药:常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服常在口服151530min30min后起效，维持后起效，维持4 46 h6 h，一般用于轻、中度持，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童，每日续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童，每日3 34 4次，心次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见。对持续雾化吸入无效或无法悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见。对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者可考虑静脉注射雾化吸入的严重哮喘发作者可考虑静脉注射22受体激动剂受体激动剂:沙沙丁胺醇丁胺醇15g/kg15g/kg缓慢静脉注射持续缓慢静脉注射持续10 min10 min以上，危重者可静脉以上，危重者可静脉维持滴注维持滴注1 12g/(kg2g/(kgmin)(5g/(kgmin)(5g/(kgmin)min)。应特别注。应特别注意心血管系统不良反应，如心动过速、意心血管系统不良反应，如心动过速、QTQT间隔延长、心律紊乱、间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。高血压或低血压及低血钾等。长期应用长期应用SABA(SABA(包括吸入和口服包括吸入和口服)可造成可造成22受体功能下调，药物受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可以恢复。疗效下降，停药一段时间后可以恢复。三、缓解药物 (二二)全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。病死率。短期口服泼尼松短期口服泼尼松1 17 d7 d，每日，每日1 12 mg/kg(2 mg/kg(总量不超过总量不超过40 mg)40 mg)，分，分2 23 3次。对次。对严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙1 12 mg/kg2 mg/kg，或琥珀酸，或琥珀酸氢化可的松氢化可的松5 510mg/kg10mg/kg，可每，可每4 48h8h使用使用1 1次，一般短期应用，次，一般短期应用，2 25 d5 d内停药。内停药。全身用糖皮质激素如连续使用全身用糖皮质激素如连续使用10 d10 d以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。短期使用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量免复发。短期使用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性，但可增加与激素治疗相关的不良反应激素冲击疗法并不能提高临床有效性，但可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。三、缓解药物 (三三)吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷吸入型抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比用比22受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干操与苦味。常与耐药，不良反应少，可引起口腔干操与苦味。常与22受体受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，某些哮喘患儿激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，某些哮喘患儿应用较大剂量应用较大剂量22受体激动剂不良反应明显，可换用此药，受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为每次尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为每次250250500g500g，用药间隔同，用药间隔同22受体激动剂。受体激动剂。三、缓解药物 (四四)茶碱茶碱 具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，可作为哮喘缓解药物。但由于可作为哮喘缓解药物。但由于“治疗窗治疗窗”较较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。皮质激素治疗无反应的重度哮喘。四、其他药物1抗菌药物：多数哮喘发作由病毒感染诱发，因而无抗生素常规使用指征。但对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗可取得比单用抗哮喘治疗更好的疗效。2免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。3中药初始治疗控制药物的选择对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿应首先根据过去对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿应首先根据过去2 24 4周周内日间症状、夜间症状内日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药的使用、活动受限憋醒、应急缓解药的使用、活动受限情况和肺功能指标（情况和肺功能指标（5 5岁者）及过去一年急性严重发作情况岁者）及过去一年急性严重发作情况进行严重程度分级，分别选择不同的控制药物。进行严重程度分级，分别选择不同的控制药物。ICSICS在改善轻在改善轻中度哮喘患儿的临床指标、肺功能及减少急性哮喘发作方面中度哮喘患儿的临床指标、肺功能及减少急性哮喘发作方面优于优于LTRALTRA，因而对于大多数哮喘初诊患儿应首选低剂量，因而对于大多数哮喘初诊患儿应首选低剂量ICSICS。对无法应用或不愿使用对无法应用或不愿使用ICSICS者，或存在过敏性鼻炎等情况下可者，或存在过敏性鼻炎等情况下可首先选择首先选择LTRALTRA。对少数症状严重，发作频繁，严重程度评估。对少数症状严重，发作频繁，严重程度评估为中度持续或以上者，可首选小剂量为中度持续或以上者，可首选小剂量ICS+LABAICS+LABA的联合治疗，的联合治疗，4 45 5岁以下年幼儿童无法应用此类干粉装置，可选择加倍剂量岁以下年幼儿童无法应用此类干粉装置，可选择加倍剂量的的ICSICS或低剂量或低剂量ICS+LTRAICS+LTRA。未控制患儿控制药物的选择哮喘患儿经以上控制药物治疗哮喘患儿经以上控制药物治疗1 13 3个月后仍未达控制者，应首个月后仍未达控制者，应首先评估其药物应用的依从性与装置使用技巧掌握情况，了解有先评估其药物应用的依从性与装置使用技巧掌握情况，了解有无持续过敏原接触和伴发的其他疾病（如过敏性鼻炎、鼻窦炎无持续过敏原接触和伴发的其他疾病（如过敏性鼻炎、鼻窦炎等），并再次评估哮喘诊断的可能性。如诊断明确，使用方法等），并再次评估哮喘诊断的可能性。如诊断明确，使用方法得当，且无影响疗效的因素，可考虑升级治疗。得当，且无影响疗效的因素，可考虑升级治疗。对对5 5岁以下年幼儿童主要选择岁以下年幼儿童主要选择ICSICS剂量加倍或低剂量剂量加倍或低剂量ICS+LTRAICS+LTRA；而年长儿童可选择低剂量而年长儿童可选择低剂量ICS+LABAICS+LABA、ICSICS剂量加倍和低剂量剂量加倍和低剂量ICS+LTRAICS+LTRA。仍无效者可应用中高剂量。仍无效者可应用中高剂量ICS+LABAICS+LABA或或LTRALTRA或缓释茶或缓释茶碱，或口服小剂量糖皮质激素、抗碱，或口服小剂量糖皮质激素、抗IgEIgE抗体等。抗体等。哮喘急性发作的药物治疗吸入速效吸入速效22受体激动剂：沙丁胺醇和特布他林。受体激动剂：沙丁胺醇和特布他林。吸入抗胆碱能药物：如溴化异丙托品，其作用比吸入抗胆碱能药物：如溴化异丙托品，其作用比22受体受体激动剂弱，起效也较慢，常与激动剂弱，起效也较慢，常与22受体激动剂合用，使支受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久气管舒张作用增强并持久糖皮质激素：急性发作时病情较重，早期加用口服或静脉糖皮质激素：急性发作时病情较重，早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化。糖皮质激素可以防止病情恶化。氨茶碱：由于氨茶碱：由于“治疗窗治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一般较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，仅适用于对最大剂量支气管扩张药物和不作为首选用药，仅适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。概概 述述 儿童支气管哮喘急性发作时，患儿呼吸急儿童支气管哮喘急性发作时，患儿呼吸急促，张口抬肩，胸闷、喘憋，甚至有窒息促，张口抬肩，胸闷、喘憋，甚至有窒息感、恐惧感，寻找一种既安全又少有副作感、恐惧感，寻找一种既安全又少有副作用，且患儿、家长均能接受的方法，是目用，且患儿、家长均能接受的方法，是目前医疗界一直在探索的课题。前医疗界一直在探索的课题。火罐治疗作为祖国医学传统的自然疗法在火罐治疗作为祖国医学传统的自然疗法在临床应用已有数千年的历史，其安全性、临床应用已有数千年的历史，其安全性、可靠性都已是实践所证明的。但目前火罐可靠性都已是实践所证明的。但目前火罐多用于外伤性疼痛、腰腿痛等方面的疾病多用于外伤性疼痛、腰腿痛等方面的疾病治疗，在内科疾病治疗中较少运用，儿科治疗，在内科疾病治疗中较少运用，儿科临床应用则更为鲜见。临床应用则更为鲜见。如何将传统的火罐疗法运用于儿科临床，使儿童如何将传统的火罐疗法运用于儿科临床，使儿童乐于接受，又能得到较好的疗效。我们自乐于接受，又能得到较好的疗效。我们自9090年代年代初，就采用游走罐和定罐相结合的方法治疗儿童初，就采用游走罐和定罐相结合的方法治疗儿童哮喘。采用游走罐的方法，可使火罐最大面积的哮喘。采用游走罐的方法，可使火罐最大面积的与人体接触，通过经络传导的作用，与人体接触，通过经络传导的作用，使病变部位的血液循环加快，促使血脉通达，疾使病变部位的血液循环加快，促使血脉通达，疾病好转；同时减少火罐数量的使用也能减轻患儿病好转；同时减少火罐数量的使用也能减轻患儿的恐惧心理；而在罗音、哮鸣音多的局部再加用的恐惧心理；而在罗音、哮鸣音多的局部再加用定罐则可达到进一步加强经络刺激、传导作用，定罐则可达到进一步加强经络刺激、传导作用，促进罗音吸收的目的促进罗音吸收的目的。19931993年在第六届全国中西医结合儿科学术会上我年在第六届全国中西医结合儿科学术会上我们对这一火罐疗法进行了交流；综合疗法治疗们对这一火罐疗法进行了交流；综合疗法治疗小儿哮喘急性发作小儿哮喘急性发作3636例疗效观察论文在例疗效观察论文在19941994年年第第3 3期浙江省中西医结合杂志上发表，其中亦期浙江省中西医结合杂志上发表，其中亦介绍了这一治疗方法；走罐治疗小儿哮喘急性介绍了这一治疗方法；走罐治疗小儿哮喘急性发作发作7676例论文在例论文在19981998年第年第5 5期中国中医药科技期中国中医药科技杂志上发表。杂志上发表。该文进一步总结了这一疗法在儿科临床的该文进一步总结了这一疗法在儿科临床的应用。在临床不断应用、总结、完善的基应用。在临床不断应用、总结、完善的基础上，我们于础上，我们于20012001年，对年，对“火罐疗法对儿火罐疗法对儿童哮喘发作期肺功能改变童哮喘发作期肺功能改变”进行了立题研进行了立题研究（为浙江省中医药课题），究（为浙江省中医药课题），对在本院儿童哮喘门诊就诊的对在本院儿童哮喘门诊就诊的7575例哮喘发作期患例哮喘发作期患儿在未用任何中西药物之前进行火罐治疗，观察儿在未用任何中西药物之前进行火罐治疗，观察肺功能肺功能FVCFVC、FEVFEV1 1、PEFPEF等指标的变化并进行统计等指标的变化并进行统计学学X X2 2检验或检验或T T检验，结果证实火罐治疗对儿童轻度检验，结果证实火罐治疗对儿童轻度哮喘发作的肺功能各项指标改善均有极显著性意哮喘发作的肺功能各项指标改善均有极显著性意义（义（P0.01P0.01）；）；对儿童中度哮喘发作的肺功能对儿童中度哮喘发作的肺功能FEVFEV1 1、PEFPEF、MEF75%MEF75%、MEF50%MEF50%有极显著性意义（有极显著性意义（P0.01P0.01），），FVCFVC有显著有显著性意义（性意义（P0.05P0.05）。）。火罐治疗对哮喘发作期儿童火罐治疗对哮喘发作期儿童FEVFEV1 1的改善有效率为的改善有效率为70.67%70.67%，其中对轻度发作的，其中对轻度发作的有效率为有效率为81.82%81.82%，对中度发作的有效率为，对中度发作的有效率为71.43%71.43%。证实火罐治疗可明显提高哮喘发作期儿童的肺。证实火罐治疗可明显提高哮喘发作期儿童的肺功能功能FVCFVC、FEVFEV1 1、PEFPEF等值。等值。该课题证明，儿童哮喘发作初期仅用火罐治疗，该课题证明，儿童哮喘发作初期仅用火罐治疗，亦能有效的改善肺功能，缓解症状与体征。本方亦能有效的改善肺功能，缓解症状与体征。本方法对轻度哮喘发作的患儿肺功能改善情况最佳，法对轻度哮喘发作的患儿肺功能改善情况最佳，对中度哮喘发作患儿的肺功能亦有较大的改善。对中度哮喘发作患儿的肺功能亦有较大的改善。由此提示有哮喘病史的儿童，哮喘刚发作时，可由此提示有哮喘病史的儿童，哮喘刚发作时，可用火罐治疗来预防和阻止哮喘的发作，这在防治用火罐治疗来预防和阻止哮喘的发作，这在防治哮喘发作方面将有十分重要的意义。该课题获浙哮喘发作方面将有十分重要的意义。该课题获浙江省中医药科技创新三等奖；江省中医药科技创新三等奖；“火罐疗法对儿童火罐疗法对儿童哮喘发作期肺功能改变的研究哮喘发作期肺功能改变的研究”论文在论文在20042004年第年第一期中医杂志上发表。一期中医杂志上发表。火罐疗法是我国最古老的治疗疾病方法之一，它火罐疗法是我国最古老的治疗疾病方法之一，它属于中医外治法范畴，追溯它的源流是有着极其属于中医外治法范畴，追溯它的源流是有着极其悠久的历史。据有关文献记载，公元悠久的历史。据有关文献记载，公元281281361361年年间，晋代葛洪的肘后方中就有角法治病的论间，晋代葛洪的肘后方中就有角法治病的论述，角法是把兽角挖空为工具，吸拔疗病的一种述，角法是把兽角挖空为工具，吸拔疗病的一种方法。方法。公元公元755755年唐代王焘的外台秘要中稱其为角年唐代王焘的外台秘要中稱其为角療首蒸法并有竹筒治疗疾病的记载。宋代的苏療首蒸法并有竹筒治疗疾病的记载。宋代的苏轼与沈括所著苏沈良方有久嗽火筒法。明代轼与沈括所著苏沈良方有久嗽火筒法。明代刘渊然著济急仙方有竹筒吸毒法，陈实功刘渊然著济急仙方有竹筒吸毒法，陈实功外科正宗有煮拔筒方。清代的医宗金鉴外科正宗有煮拔筒方。清代的医宗金鉴则有火罐气治疗篇记则有火罐气治疗篇记清代赵学敏在本草纲目拾遗中对清代赵学敏在本草纲目拾遗中对“火罐气火罐气”曾有精辟的论述，曾有精辟的论述，“罐得火气合于肉，即牢不可罐得火气合于肉，即牢不可脱，须待其自落，患者但觉有一股暖气从毛孔透脱，须待其自落，患者但觉有一股暖气从毛孔透入，少顷，火力尽自落，肉上起红晕，罐中气水入，少顷，火力尽自落，肉上起红晕，罐中气水出，风寒尽出。出，风寒尽出。”背部为诸阳经循行交会处，背背部为诸阳经循行交会处，背部经络俞穴与脏腑相通。其中督脉为部经络俞穴与脏腑相通。其中督脉为“阳脉之海阳脉之海”，总督一身之阳，足太阳膀胱经上贯头下至足，总督一身之阳，足太阳膀胱经上贯头下至足通贯周身；通贯周身；而膀胱经之背俞穴乃脏腑经气之输注。在背部使而膀胱经之背俞穴乃脏腑经气之输注。在背部使用火罐疗法，可鼓舞人体一身之阳气，激发经络用火罐疗法，可鼓舞人体一身之阳气，激发经络脏腑的调节作用，起到活血化瘀、通经活络、宣脏腑的调节作用，起到活血化瘀、通经活络、宣达肺气、畅通气道的作用，从而达到迅速降低气达肺气、畅通气道的作用，从而达到迅速降低气道阻力，降气平喘，缓解症状的效果。道阻力，降气平喘，缓解症状的效果。祖国医学认为，脏腑发生病变时，往往在募穴或祖国医学认为，脏腑发生病变时，往往在募穴或 俞穴上有所反应，因而五脏病多取背俞穴，哮喘俞穴上有所反应，因而五脏病多取背俞穴，哮喘发作时病位在肺和胸膈，而肺俞、膈俞同属太阳发作时病位在肺和胸膈，而肺俞、膈俞同属太阳膀胱经，肺俞为肺之背俞穴，膈俞为八会穴之血膀胱经，肺俞为肺之背俞穴，膈俞为八会穴之血会，两穴位于背部第三、七胸椎棘突下旁开会，两穴位于背部第三、七胸椎棘突下旁开1.51.5寸寸处，布有胸部神经及有肋间动、静脉、颈横动脉处，布有胸部神经及有肋间动、静脉、颈横动脉通过。取双侧肺俞穴和膈俞穴为主拔罐，通过。取双侧肺俞穴和膈俞穴为主拔罐，通过罐通过罐体边缘及负压吸吮，体边缘及负压吸吮，将皮肤吸附并隆起，将皮肤吸附并隆起，刮熨皮刮熨皮肤，牵拉挤压浅层肌肉，刺激经络、穴位，肤，牵拉挤压浅层肌肉，刺激经络、穴位，以达脉道通，以达脉道通，气血行，促进机体的新陈代谢，直气血行，促进机体的新陈代谢，直接改善局部的血液循环，起到通畅血脉、散寒豁接改善局部的血液循环，起到通畅血脉、散寒豁痰、祛瘀平喘的作用；另一方面，哮喘急性发作痰、祛瘀平喘的作用；另一方面，哮喘急性发作期背部走罐及取罗音、哮鸣音明显处吸罐（即取期背部走罐及取罗音、哮鸣音明显处吸罐（即取阿是穴）可直接刺激背部肌肉，不仅能缓解因气阿是穴）可直接刺激背部肌肉，不仅能缓解因气促呼吸而引起的斜方肌、肋间肌紧张，而且可增促呼吸而引起的斜方肌、肋间肌紧张，而且可增加局部血液循环，以促进呼吸通畅，达到加局部血液循环，以促进呼吸通畅，达到调虚实，调虚实，行气血，平阴阳而行气血，平阴阳而降气平喘的目的。降气平喘的目的。我院我院“儿童哮喘儿童哮喘”专科是浙江省中医重点专科、专科是浙江省中医重点专科、杭州市中西医结合儿童哮喘防治诊疗基地，也是杭州市中西医结合儿童哮喘防治诊疗基地，也是中华中医药学会儿科呼吸系统疾病临床继续教育中华中医药学会儿科呼吸系统疾病临床继续教育基地。而火罐疗法做为我院基地。而火罐疗法做为我院“儿童哮喘儿童哮喘”专科的专科的特色疗法之一，受到越来越多的患儿和家长的喜特色疗法之一，受到越来越多的患儿和家长的喜爱，收到了良好的社会效益和经济效益。爱，收到了良好的社会效益和经济效益。我们在临床实践中逐步将这一技术应用到其我们在临床实践中逐步将这一技术应用到其它呼吸系统疾病的治疗，如支气管炎、肺炎它呼吸系统疾病的治疗，如支气管炎、肺炎等。曾有一位等。曾有一位6 6岁高姓女孩患间质性肺炎二月岁高姓女孩患间质性肺炎二月多，用了多种抗生素，咳嗽未愈，后停用所多，