T∕CACM 005-2016 中草药相关肝损伤临床诊疗指南.pdf

摇 图书在版编目(CIP)数据摇 中草药相关肝损伤临床诊疗指南/中华中医药学会编 郾 北京:中国中医药出版社,2016郾 4摇 ISBN 978-7-5132-3262-3摇 玉郾 淤中摇 域郾 淤中摇 芋郾 淤药物性肝炎-诊疗-指南摇 郁郾 淤R575郾 1-62摇 中国版本图书馆 CIP 数据核字(2016)第 064360 号中华中医药学会中草药相关肝损伤临床诊疗指南T/CACM 0052016*中 国 中 医 药 出 版 社 出 版北京市朝阳区北三环东路 28 号易亨大厦 16 层邮政编码 100013网址 www郾 cptcm郾 com传真 [phone]三河市双峰印刷装订有限公司印刷各地新华书店经销*开本 880 伊1230摇 1/16摇 印张 1郾 25摇 字数 33 千字2016 年 4 月第 1 版摇 2016 年 4 月第 1 次印刷*书号 ISBN 978-7-5132-3262-3摇 定价 16郾 00 元*如有质量问题请与本社出版部调换版权专有摇 侵权必究社长热线 010 64405720读者服务部电话 [phone] 84042153书店网址 csln郾 net/qksd/目摇摇次前言玉引言芋1摇 范围12摇 规范性引用文件13摇 术语和定义14摇 推荐意见和证据质量的定义15摇 流行病学25郾 1摇 HILI 发病率25郾 2摇 HILI 占 DILI 的构成比25郾 3摇 HILI 的发病人群特征26摇 影响因素26郾 1摇 中草药因素26郾 2摇 临床不合理使用26郾 3摇 患者机体因素36郾 4摇 中西药联合应用问题37摇 临床表现和临床分型37郾 1摇 临床表现37郾 2摇 临床分型38摇 肝组织病理学特点49摇 严重程度分级410摇 鉴别诊断410郾 1摇 鉴别诊断原则410郾 2摇 需要鉴别的主要疾病411摇 诊断策略和方法511郾 1摇 诊断策略511郾 2摇 诊断方法611郾 3摇 HILI 诊断流程(见图 1)712摇 诊断标准713摇 治疗原则913郾 1摇 总的治疗原则913郾 2摇 具体治疗方法914摇 预防9附录 A(资料性附录)摇 Roussel Uclaf 因果关系评分表11附录 B(资料性附录)摇 药物性肝损伤用药调查表13参考文献15前摇摇言本标准按照 GB/T 1郾 12009 给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准起草单位:中华中医药学会肝胆病分会、中华中医药学会中成药分会、中国人民解放军第三二医院、首都医科大学附属北京佑安医院、湖南中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属曙光医院。本标准起草组负责人:肖小河、李秀惠。主要执笔人:朱云、王伽伯、李丽、张涛、刘成海、孙克伟、杨华升、郭玉明。参与论证专家(按姓氏笔画排序):马安林、王立福、王华宁、王贵强、王宪波、王睿林、王融冰、车念聪、毛德文、勾春燕、尹燕耀、卢秉久、过建春、刘华宝、刘金民、池晓玲、孙凤霞、孙学华、孙晓波、李丰衣、李永纲、李芹、李保森、李勇、李晓东、李筠、邹正升、汪晓军、宋海波、张玮、张俊华、张俊富、张萍、陈晓蓉、罗生强、赵文霞、赵艳玲、胡建华、宫嫚、姚树坤、贺劲松、贾建伟、徐春军、高月、高月求、高秀梅、郭朋、扈晓宇。技术顾问:陈可冀、张伯礼、王永炎、周宏灏、刘昌孝、李连达、钱英、汪承柏、王灵台、翁维良、叶祖光。玉引摇摇言中草药相关肝损伤(Herb-induced liver injury,HILI)是指由中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤。近年来,随着中草药在全球的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善,HILI 报道呈升高趋势,中草药相关因素引起的药物性肝损伤(Drug-induced liver injury,DILI)越来越受到关注1。影响 HILI 发生的因素复杂多样,有药物自身因素,也有药物应用不合理及机体差异性等因素2。由于缺少体现中草药复杂性特点的 HILI 诊断规范和标准,造成目前 HILI 临床诊断不准确等问题。此外,肝损伤药物的分类比较方式缺少统一认识,造成 HILI 占 DILI 构成比增高3。因此,建立符合中医药特点的 HILI 诊疗指南,对于明确患者肝损伤与中草药之间的相关性,科学研判国内外HILI 发生的客观性,提高 HILI 科学诊断和治疗水平,指导临床合理用药,减少肝损伤的发生,同时促进中医药事业健康持续发展等具有重要意义。由于 HILI 在诊断和治疗领域尚有诸多问题亟待解决,本部分需要在所获得循证医学证据的支持下不断修订完善。芋T/CACM 0052016中草药相关肝损伤临床诊疗指南1摇 范围本标准规定了中草药相关肝损伤临床诊疗的策略、方法及流程。本标准适用于使用中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤患者的临床诊疗。2摇 规范性引用文件下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组 2015 年 10 月发布的 药物性肝损伤诊治指南。Reliability of the Roussel Uclaf Causality Assessment Method for assessing causality in drug-induced liv鄄er injury郾 2008郾GRADE 工 作 组 发 布 的 Grading of Recommendation Assessment,Development and Evaluation(GRADE)系统 郾 2004郾ACG Clinical Guideline:the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver inju鄄ry郾 2014郾3摇 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3郾 1中草药相关肝损伤 Herb-induced liver injury,HILI由中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤。3郾 2中草药及其相关制剂再激发事件应用同等剂量曾导致肝损伤的中草药及其相关制剂后又发生的肝损伤。4摇 推荐意见和证据质量的定义本标准参考“推荐意见分级的评估、制定和评价(Grading of Recommendation Assessment,Devel鄄opment and Evaluation,GRADE)系统冶4,对推荐意见的级别(表1)和循证医学证据的质量(表2)进行评估,在推荐意见后以缩写形式标出。表 1摇 GRADE 系统推荐强度等级推荐强度具体描述强推荐(1 级)明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利选择性推荐(2 级)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当表 2摇 GRADE 系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值,进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等,估计值有可能接近真实值,但仍存在二者不相同的可能性,进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度1T/CACM 0052016表 2(续)证据级别定义低质量(C)对估计的效应值的确信程度有限,估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低质量(D)对估计的效应值几乎没有信心,估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定5摇 流行病学5郾 1摇 HILI 发病率世界范围内仍缺乏对 DILI 及 HILI 发病率权威的流行病学数据,现有数据只是对特定地区一定时间段内发病人口的预估。由于非商业性及非处方因素,HILI 发病率较 DILI 更难估计,HILI 总体发病率仍然未知5,只能统计中草药在所有导致肝损伤药物中所占的构成比。5郾 2摇 HILI 占 DILI 的构成比HILI 在 DILI 所占构成比在不同国家和地区的报道差异很大6-13,可能与这些文献多为单中心回顾性调查研究,或各中心 HILI 鉴别诊断水平不一有关。此外,也与导致肝损伤药物的统计方式有关。目前大多数文献报道将中草药作为一个整体与某一类化学药(如抗结核药物)、甚至某一种化学药(如对乙酰氨基酚)进行比较,忽视中草药也存在功效不同的分类,从而得出中草药占导致肝损伤药物比例较高的片面结论3。中草药按功效分为解表药、清热药等 21 大类,化学药分为抗结核药物、抗肿瘤药物等 11 大类,将中草药和化学药分别作为一个整体进行并列比较,中草药引起的肝损伤低于化学药3。因此,为避免因分类不科学而导致中草药占全部肝损伤药物的比例统计不准确,本指南建议对导致肝损伤药物进行科学合理的分类。一级分类将导致肝损伤药物分为中草药、化学药和生物制剂;二级分类中草药可按功效分为解表、清热、补益等类别,对应于化学药分为抗结核药物、抗肿瘤药物等;三级分类将中草药和化学药的某一具体品种进行对比。5郾 3摇 HILI 的发病人群特征HILI 发病人群与性别的关系国内外存在争议。国外文献报道,女性是 HILI 的独立危险因素,发生率显著高于男性14;而国内数据显示,男性 HILI 的发生率稍高于女性15,16。HILI 的发病年龄无特异性,国内外报道均以大于 40 岁的人群居多9,13,可能与药物使用频率有关,也可能与肝脏药物代谢酶 CYP450 的表达随年龄变化有关17。推荐意见 1:建议对导致肝损伤药物进行科学合理的分类比较:一级分类将导致肝损伤药物分为中草药、化学药和生物制剂;二级分类将中草药、化学药分别按功效进行分类比较;三级分类将中草药和化学药的某一具体品种进行对比。(1A)6摇 影响因素6郾 1摇 中草药因素a)某些中草药本身对肝脏有损伤作用,如菊三七(又名土三七)18、雷公藤19等。b)某些中草药同名异物、伪品混用,如临床误以土三七作为三七使用而造成肝脏损伤20。c)不合理炮制可能增加中草药肝损伤的风险,如生首乌或不规范炮制何首乌的肝损伤发生风险高于规范炮制的何首乌21。d)中草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质,导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标而引发肝脏损伤22,23。6郾 2摇 临床不合理使用中草药的使用应以中医理论为指导,根据辨证论治选药组方。用药对证、剂量疗程恰当、配伍得2T/CACM 0052016当,毒剧药也可以安全治疗疾病。药不对证(症)、超常规剂量或疗程、药物配伍不当等则可能增加肝损伤风险24。6郾 3摇 患者机体因素体质、基础疾病、遗传差异等因素可能增加肝损伤风险25。6郾 4摇 中西药联合应用问题某些中草药和化学药可能存在相互作用而导致肝损伤风险增加;部分患者虽然服用中药,但同时服用可致肝损伤的化学药如他汀类降血脂药物;某些中成药实际为中西药复方制剂,并且含有可致肝损伤的化学药,如个别治疗感冒的中西药复方制剂含有可致肝损伤的对乙酰氨基酚。严格意义上说,这部分联合应用导致的肝损伤不属于中草药及其相关制剂导致的肝损伤,并且容易出现临床误诊和舆论误导,应注意区别。7摇 临床表现和临床分型7郾 1摇 临床表现中草药从开始应用至发生肝损伤的中位时间为 1 3 个月。HILI 的临床表现无特异性,可以引起目前已知的所有急性、亚急性和慢性肝损伤类型9。急性和亚急性 HILI 临床表现差异较大,可以仅仅表现为无症状的肝脏生化指标异常,部分患者出现乏力、食欲不振、恶心、厌油腻、胃脘不适、肝区疼痛、腹胀等症状,胆汁淤积患者可出现皮肤和巩膜黄染、皮肤瘙痒、大便颜色变浅等。少数患者可出现肝外过敏症状,如发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞异常升高13,严重者可进展为肝衰竭,甚至发生死亡。慢性 HILI 可表现为多种慢性肝病形式,包括慢性肝炎、肝硬化、慢性肝内胆汁淤积、硬化性胆管炎、脂肪肝、肝磷脂蓄积症、肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病(SOS/VOD)、肝肿瘤、特发性门脉高压症等26。7郾 2摇 临床分型7郾 2郾 1摇 根据发病机制分型分为固有型、特异质型。固有型肝损伤程度与用药剂量呈正比,潜伏期短,个体差异不显著。特异质型只对少数特异质机体产生肝毒性,与用药剂量无相关性,某些中草药所致的肝损伤可同时存在固有型和特异质型1,26,27。7郾 2郾 2摇 根据病程分型分为急性、慢性两类。急性 HILI 指发病 6 个月以内肝功能恢复到发病前水平,通常起病急,肝功能恢复较快;慢性 HILI 指发病 6 个月后,肝功能未恢复到发病前水平或出现慢性肝损伤或门脉高压的症状、体征、影像学和组织学证据1,26。7郾 2郾 3摇 根据损伤靶细胞类型分型分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。具体如下:a)肝细胞损伤型:ALT逸3 伊 ULN(正常值上限),且 R逸5。b)胆汁淤积型:ALP逸2 伊 ULN,R臆2。c)混合型:ALT逸3 伊 ULN,ALP逸2 伊 ULN,2 R 5。d)肝血管损伤型:靶细胞可为肝窦、肝静脉及门静脉的内皮细胞,其中相对常见的临床类型为SOS/VOD26。其中肝细胞损伤型是 HILI 最常见的临床类型。R=(ALT 实测值/ALT ULN)/(ALP 实测值/ALP ULN)。7郾 2郾 4摇 中医辨证分型HILI 中医辨证分型目前尚无统一标准,可供参考的文献也极为有限,本部分参照 中医内科学28中“黄疸冶“胁痛冶“积聚冶 等病证。中医认为,肝藏血主疏泄,药物随血入肝,受肝之疏泄3T/CACM 0052016而解毒。若先天禀赋异常,肝脏已经亏损,药物易积于肝体蓄积成毒,渐而伤肝,致肝失疏泄,气机郁滞;或肝郁及脾,脾失健运。另外,药毒可直接损伤肝体,致气滞湿阻,肝胆郁热,或久病入络成瘀,肝肾阴血亏虚。HILI 病位在肝,也与脾、胆、胃、肾密切相关。常见中医证型有湿热黄疸、肝郁脾虚、寒湿瘀阻、气滞血瘀、肝肾阴虚等证型29。8摇 肝组织病理学特点HILI 肝组织病理学表现包括肝细胞损伤、炎细胞浸润、纤维组织增生、胆管损伤和血管病变等非特异性病理改变。与化学药导致的肝损伤相比,HILI 更易出现融合性坏死、纤维间隔形成和汇管区淋巴细胞-浆细胞浸润30。某些中草药导致的 HILI 可表现出相对特异的肝组织病理学特征,如土三七导致的肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病(SOS/VOD)31。9摇 严重程度分级采用中华医学会肝病学分会药物性肝病学组制定的 DILI 诊治指南26,将 HILI 严重程度分级(表 3)。表 3摇 中草药相关肝损伤严重程度分级分级程度定义0无患者对暴露中草药及其制剂可耐受,无肝毒性反应1轻度血清 ALT 和(或)ALP 呈可恢复性升高,TBiL 42郾 75滋molL-1(或 2郾 5mgdL-1)且 INR 1郾 52中度血清 ALT 和(或)ALP 升高,且 TBiL逸42郾 75滋molL-1(或 2郾 5mgdL-1)或虽无TBiL 升高但 INR逸1郾 53重度血清 ALT 和(或)ALP 升高,TBiL逸85郾 5滋molL-1(或 5mgdL-1),伴或不伴INR逸1郾 54肝衰竭血清 ALT 和(或)ALP 升高,且 TBiL逸171滋molL-1(或 10mgdL-1)或每日上升 17郾 1滋molL-1(或 1mgdL-1),INR逸1郾 5 或 PTA 8 分)、“很可能相关冶(6 8 分)、“可能相关冶(3 5 分)、“可能无关冶(1 2 分)、“排除冶(臆0 分)39。本部分推荐 RUCAM 评分逸3 分考虑为肝损伤与中草药存在相关性。11郾 2郾 4摇 排除联合用药临床治疗中,中草药常与化学药联合应用,由于不能明确分辨两者的肝毒性,临床诊断只能归为不明药源 DILI。目前排除 HILI 主要依靠病史采集方法,由于大部分患者无医学背景,临床医师在病史采集过程中可能存在一定的主观偏倚。故而,推荐使用 药物性肝损伤用药调查表(见附录 B)进行病史采集。11郾 2郾 5摇 获取并核实导致肝损伤的中草药及其相关制剂资料获取并核实中草药及其相关制剂的批准文号、处方组成、购买来源、炮制方法、用法用量及余留药材等信息。6T/CACM 005201611郾 2郾 6摇 排除中草药混伪品以及有害物质污染对于中成药或中草药保健品,通过查询产品批准文号核实真伪。对于中药材和饮片、粉剂、提取物等,送至有中草药鉴定或检验条件的机构,进行动植物基原或矿物种类鉴定、排除混伪品,包括DNA 分子标记鉴定、药材性状鉴别、组织或粉末显微鉴别、化学成分分析、外来有害物质检测等生药学鉴定和质量检测方法。其中,对于中药材和饮片,可主要采用药材性状鉴别、组织或粉末显微鉴别,以及 DNA 分子标记鉴定、化学成分分析等;对于粉碎的中草药,主要采用粉末显微鉴别或 DNA分子标记鉴定、化学成分分析等;对于提取物,可通过化学成分分析方法如色谱法、色谱-质谱联用法等加以鉴别。中草药混伪品鉴定过程中,注意某些中草药相关制剂,特别是粉剂和胶囊剂可能非法掺入化学药成分。中草药及其相关制剂可能残留农药、重金属和微生物毒素等有害物质,由于这些有害物质本身具有肝毒性,因此建议将中草药及其相关制剂(尤其是非正规渠道购买)送至有资质的检测机构,根据 中国药典 相关规定检测农药残留、重金属和微生物毒素,以排除有害物质污染对 HILI 的误诊。11郾 2郾 7摇 检测体内中草药特征代谢物对于无法获得导致肝损伤中草药及其相关制剂余留药物或资料的情况,在条件允许的情况下,收集患者血液、尿液等临床生物标本,检测体内中草药特征代谢物,以辅助诊断 HILI 并确定致病中草药药源。11郾 2郾 8摇 检测中草药肝损伤的特异性生物标志物在条件允许的情况下,收集患者血液、尿液等临床生物标本,筛查和检测中草药肝损伤的体内特异性生物标志物,以确定诊断 HILI。11郾 2郾 9摇 确定中草药及其相关制剂再激发事件发生发生中草药及其相关制剂再激发事件患者,确定诊断 HILI。11郾 3摇 HILI 诊断流程(见图 1)12摇 诊断标准淤肝功能异常前有中草药及其相关制剂应用史,生化学诊断标准为出现以下情况之一:ALT逸5 伊 ULN;ALP逸2 伊 ULN,特别是伴有 5忆-核苷酸酶或 酌-GGT 升高且排除骨病引起的ALP 升高;ALT逸3 伊 ULN 且 TBil逸2 伊 ULN;于排除其他导致肝损伤的原因,如病毒、免疫、酒精、遗传代谢、胆管、血管等;盂RUCAM 评分逸3 分;榆排除联合应用中有明确肝毒性或相互作用引发药物肝毒性的西药;虞能够获取并核实导致肝损伤的中草药及其相关制剂资料(包括余留药材、批准文号、处方组成、用法用量等);愚能够鉴定中草药基原,排除中草药混伪品以及有害物质污染;舆检测出体内中草药特征代谢物;余发生中草药及其相关制剂再激发事件;俞检测出中草药肝损伤的体内特异性生物标志物。疑似诊断:淤+于+盂;临床诊断:疑似诊断+榆+虞(或愚或舆);确定诊断:疑似诊断+余;临床诊断+俞。7T/CACM 0052016图 1摇 中草药相关肝损伤诊断流程图(注:虚框内部分可在有条件的实验室开展)推荐意见 5:HILI 临床诊断在 DILI 诊断流程的基础上,加强中草药应用史的详细调查,将中西药联合应用情况甄别、可疑导致肝损伤中草药基源鉴定和质量检测、有害物质污染检测、中草药体内代谢物和生物标志物分析等纳入 HILI 诊断中,形成 HILI 客观诊断证据链,诊断的可靠性取决于证据的客观性及证据链的完整性。(1A)推荐意见 6:在用药史调查方面,推荐使用 药物性肝损伤用药调查表 方式进行客观的病史采集,获取并核实导致肝损伤中草药及其相关制剂的批准文号、处方组成、购买来源、炮制方法、用法用量及余留药材等信息。(1B)推荐意见 7:对于能收集到的导致肝损伤中草药及其相关制剂,排除中草药混伪品以及有害物质污染。可收集患者血尿等临床标本,到有实验室条件的单位,筛选和检测导致肝损伤中草药体内特征代谢物及特异性生物标志物。(1A)推荐意见 8:中草药及其相关制剂再激发事件有助于 HILI 确定诊断。(1A)8T/CACM 005201613摇 治疗原则13郾 1摇 总的治疗原则HILI 治疗方案与 DILI 基本相同26,包括停药、药物治疗等,进展至肝衰竭或肝功能失代偿可考虑人工肝支持,必要时行肝移植治疗。13郾 2摇 具体治疗方法13郾 2郾 1摇 停药对于疑似 HILI 患者,当肝脏生化指标迅速升高时,应立即停用可疑中草药的使用,大部分 HILI患者在停用导致肝损伤中草药后预后较好,肝功能可恢复正常,如因病情需要不能停药者,应予减量。13郾 2郾 2摇 药物治疗13郾 2郾 2郾 1摇 保肝药物可减轻肝脏损伤,促进肝细胞再生,改善肝脏功能,常用药物包括:a)抗炎保肝药物:甘草酸制剂、水飞蓟素、双环醇等;b)抗氧化药物:谷胱甘肽、硫普罗宁等;c)促进胆汁排泌药物:熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。尽管上述药物已有一些临床试验证实其对于 DILI 的有效性,但仍缺乏高级别循证医学研究证据1,26。13郾 2郾 2郾 2摇 中医辨证论治目前中医药治疗 HILI 有一些文献报道,但多见于单中心、小样本的病例对照研究,尚缺少高级别的循证医学证据29。中医治疗 HILI 以辨证论治为原则,辨证分型治疗可参考本部分。湿热黄疸型治则为清热利湿退黄,寒湿瘀阻型治则为温化寒湿、活血化瘀,气滞血瘀型治则为疏肝理气、活血化瘀,肝肾阴虚型治则为滋补肝肾。治疗宜选用安全性好、疗效确切的中药汤剂或中成药制剂。也可采用辨证与辨病相结合方法进行诊治。13郾 2郾 2郾 3摇 糖皮质激素尚缺乏随机对照研究,应严格掌握治疗适应证,可用于超敏反应,或自身免疫征象明显,或停用肝损伤药物后生化指标继续恶化的患者,应充分权衡治疗获益和可能的不良反应1。13郾 2郾 3 摇 其他方法人工肝支持治疗可应用于重度 HILI 或肝衰竭患者,但有待高级别循证医学证据支持。对于急性和/或亚急性肝衰竭患者,应考虑紧急肝移植治疗。推荐意见 9:治疗 HILI 包括停药(1A)、保肝药物治疗(2B),进展至肝衰竭或肝功能失代偿可考虑人工肝支持(2B),必要时肝移植(1B)。14摇 预防减少 HILI 发生重在预防。首先要重视中草药的肝毒性,加强医务人员的培训及广大群众的宣教,提高对 HILI 的认识。提高中医医师的中医辨证论治整体水平,对开中成药的西医医师进行中医辨证论治的相关培训,以避免因辨证论治失误导致的 HILI。对已有肝损伤报道的中草药慎重选用,严格限制剂量与疗程,用药过程中定期监测肝功能。对长期服用中草药的既往有慢性肝病基础或老年患者,加强肝功能监测。对既往出现 HILI 患者应避免再次使用与导致肝损伤中草药有相同或相似化学成分的其他中草药。9T/CACM 0052016附摇 录摇 A(资料性附录)表 A郾 1摇 Roussel Uclaf 因果关系评分表淤计分项目肝细胞型初次用药非初次用药胆汁淤积型或混合型初次用药非初次用药分值服药至起病时间(d)停药至起病时间(d)5 9090臆151 1515臆15+2+1+15 9090臆301 9090臆30+2+1+1停药后病程ALT 自峰值的降幅8d 内下降逸50%ULN30d 内下降逸50%ULN30d 后下降逸50%ULN30d 后下降 50%ULN+3+20-2ALP 或胆红素自峰值的降幅180d 内下降逸50%ULN180d 内下降 50%ULN持续存在或升高或无资料+2+10危险因素有饮酒无饮酒+10有饮酒或妊娠无饮酒或妊娠+10年龄(岁)逸5555+10逸558 高度相关;6 8 很可能有关;3 5 可能有关;1 2 可能无关;臆0 无关注:淤此表格修改自 Reliability of the Roussel Uclaf Causality Assessment Method for assessing causality in drug-inducedliver injury郾 2008于组玉包括 HAV,HBV,HCV(急性),胆道梗阻,酒精中毒,2 周内有低血压、休克或肝脏缺血史盂组域包括自身免疫性肝病、CMV,EBV,疱疹病毒感染11T/CACM 0052016书 书 书?31T/CACM 0052016参摇 考摇 文摇 献1 Chalasani NP,Hayashi PH,Bonkovsky HL,et al郾 ACG Clinical Guideline:the diagnosis and manage鄄ment of idiosyncratic drug-induced liver injury郾 Am J Gastroenterol郾 2014,109(7):950-966;quiz9672 Teschke R,Wolff A,Frenzel C,et al郾 Review article:Herbal hepatotoxicity-an update on traditionalChinese medicine preparations郾 Aliment Pharmacol Ther,2014,40(1):32-503 Zhu Y,Niu M,Chen J,et al郾 Comparison between Chinese herbal medicine and western medicine-in鄄duced liver injury of 1985 patients郾 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