T∕CACM 006-2017 中医药单用联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南 社区获得性肺炎.pdf

摇 图书在版编目(CIP)数据摇 社区获得性肺炎/中华中医药学会编 郾 北京:中国中医药出版社,2017郾 6摇(中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南)摇 ISBN 978-7-5132-4306-3摇 玉郾 淤社摇 域郾 淤中摇 芋郾 淤肺炎-治疗摇 郁郾 淤R563郾 105摇 中国版本图书馆 CIP 数据核字(2017)第 121648 号中华中医药学会中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南社区获得性肺炎T/CACM 0062017*中 国 中 医 药 出 版 社 出 版北京市朝阳区北三环东路 28 号易亨大厦 16 层邮政编码 100013网址 www郾 cptcm郾 com传真 [phone]摇 摇 摇 摇 印刷各地新华书店经销*开本 880 伊1230摇 1/16摇 印张 1摇 字数 30 千字2017 年 6 月第 1 版摇 2017 年 6 月第 1 次印刷*书号 ISBN 978-7-5132-4306-3摇 定价 20郾 00 元*如有质量问题请与本社出版部调换版权专有摇 侵权必究社长热线 010 64405720读者服务部电话 [phone] 84042153书店网址 csln郾 net/qksd/目摇摇次前言玉引言芋1摇 范围12摇 规范性引用文件13摇 术语及定义14摇 流行病学特点15摇 中医药治疗本病的优势2摇 5郾 1摇 中医药辨证治疗 CAP 轻症2摇 5郾 2摇 基于中医药辨证的中西医联合治疗 CAP 重症肺炎2摇 5郾 3摇 中医药辨证联合大环内酯类治疗 CAP2摇 5郾 4摇 中医药辨证治疗方案降低老年 CAP 患者再住院率及病死率26摇 诊断3摇 6郾 1摇 诊断要点3摇 6郾 2摇 鉴别诊断3摇 6郾 3摇 病情严重程度评分3摇 6郾 4摇 重症肺炎诊断标准3摇 6郾 5摇 临床稳定标准3摇 6郾 6摇 出院标准37摇 中医辨证3摇 7郾 1摇 风热犯肺证3摇 7郾 2摇 痰热壅肺证3摇 7郾 3摇 气阴两虚证48摇 治疗4摇 8郾 1摇 基本治疗原则4摇 8郾 2摇 分型论治49摇 并发症及预防7摇 9郾 1摇 并发症7摇 9郾 2摇 预防710摇 康复调摄811摇 指南制订方法8摇 11郾 1摇 制订计划书、资金来源和利益冲突、国际注册8摇 11郾 2摇 证据的检索、筛选、评价和汇编8摇 11郾 3摇 专家共识的实施情况9摇 11郾 4摇 采用的指南制订证据级别和推荐强度标准9摇 11郾 5摇 指南的评议和咨询过程9摇 11郾 6摇 指南初稿 AGREE II 工具的评价10摇 11郾 7摇 指南推广应用过程中的推动措施和困难分析10摇 11郾 8摇 更新10参考文献11前摇摇言中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南社区获得性肺炎(以下简称 指南)按照 GB/T1郾 12009 标准化工作导则摇 第 1 部分:标准的结构和编写 规定的规则起草。本 指南 由中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中华中医药学会肺系病分会、中日友好医院提出。本 指南 由中华中医药学会归口。本 指南 起草单位:中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中日友好医院、北京中医药大学东直门医院、天津中医药大学、北京中医药大学东方医院、河南中医药大学第一附属医院、北京中医医院、天津中医药大学第二附属医院、北京中医药大学循证医学中心、兰州大学循证医学中心、中国中医科学院、上海中医药大学附属曙光医院、广东省中医院、浙江省新华医院、广西中医药大学附属瑞康医院、福建中医药大学附属第二人民医院、河北省中医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、江西中医药大学附属医院、北京大学首钢医院、江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、浙江省中医院、安徽中医药大学第一附属医院、青岛市中医医院、漳州市中医院。本 指南 的研制由中国中医科学院“中医药单用/联合抗生素治疗七项感染性疾病的循证临床实践指南冶 课题资助(项目编号:ZZ10-018-02;Z0465)。课题负责人:谢雁鸣、张俊华、廖星。课题来源于中国中医科学院“抗生素的中医药替代研究冶 项目,项目负责人:张伯礼。本 指南 总指导委员会专家:张伯礼、王永炎、晁恩祥、翁维良、肖承悰、谢雁鸣。本 指南 方法学专家委员会专家:刘建平、詹思延、杨克虎、李幼平、张俊华、陈耀龙。本 指南 首席专家:张洪春、杨克虎。本 指南 工作组(按姓氏笔画排序):王飞、王真、王玉光、支英杰、方赛男、卢世秀、田祺、史利卿、史锁芳、朱佳、任传云、刘萌、刘良徛、齐蕊涵、孙增涛、李竹英、李宣霖、李得民、余学庆、张炜、张立山、张忠德、张念志、张洪春、陈双、陈欣、陈薇、陈志斌、陈斯宁、周兆山、封继宏、洪敏俐、祝勇、耿立梅、唐诗环、董尚娟、蔡宛如、廖强、鞠海、魏葆琳。本 指南 执笔人:李得民、支英杰。本 指南 秘书:支英杰、李得民。玉引摇摇言抗生素耐药性问题严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定,特别是抗生素滥用导致的耐药菌增加、菌株变异、多重细菌感染等问题突出,应对抗生素耐药已经成为国际重大问题。近期,两项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测结果表明,肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达 88郾 1%91郾 3%,对克拉霉素耐药率达 88郾 2%。社区获得性肺炎(community acquiredpneumonia,CAP)患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达 58郾 9%71郾 7%,对阿奇霉素的耐药率为 54郾 9%60郾 4%。应对 CAP 抗生素耐药的问题,中医药具有一定优势。中医药辨证治疗 CAP 轻症,可避免抗生素使用;联合抗生素治疗可以降低 CAP 重症肺炎治疗失败率和病死率;联合大环内酯类抗生素治疗CAP 可显著提高临床疗效,减少不良反应;CAP 患者出院后,中医药辨证治疗可降低老年 CAP 患者再住院率及病死率等。目前针对 CAP 的诊疗,缺少中医药单用/联合抗生素治疗 CAP 的临床实践指南,制订本 指南 具有重要意义。本 指南 充分参考国际临床实践指南制订方法和流程,在相关法律法规和技术文件指导下,本着“循证为举,共识为主,经验为鉴冶 的原则,基于现有最佳证据并充分结合专家经验,遵循中医药治疗 CAP 的自身特点及临床的实际情况制订了本 指南,将其作为全国各级各类医院临床实践的参考,以期有效缓解临床症状,提高细菌清除率,降低致病原耐药,减少抗生素使用种类,降低CAP 重症肺炎治疗失败率和病死率,降低出院老年 CAP 再住院率及病死率等。本 指南 由于受到使用者地域、民族、种族等因素的局限,在具体实施过程中,应依照实际情况而定。芋T/CACM 0062017中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南社区获得性肺炎1摇 范围本 指南 规定确诊为社区获得性肺炎(CAP)的患者(年龄逸18 周岁)的治疗方案。中医药辨证治疗 CAP 轻症,可避免抗生素使用;联合抗生素治疗可以降低 CAP 重症肺炎治疗失败率和病死率;联合大环内酯类抗生素治疗 CAP 可显著提高临床疗效,减少不良反应;CAP 患者出院后,中医药辨证治疗可降低老年 CAP 患者再住院率及病死率等。本 指南 适用于各级各类医院急诊科、呼吸内科、中医科的执业医师,以及相关的护理人员和药师参考。2摇 规范性引用文件下列文件对于本 指南 的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本 指南。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。中华人民共和国药典(2015 年版)国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)GB/T 16751郾 11997 中医临床诊疗术语疾病部分GB/T 16751郾 21997 中医临床诊疗术语证候部分GB/T 16751郾 31997 中医临床诊疗术语治法部分国际疾病分类标准编码 ICD-10(1992 年,世界卫生组织)3摇 术语及定义下列术语和定义适用于本 指南。3郾 1社区获得性肺炎 community acquired pneumonia,CAP社区获得性肺炎(ICD-10:cm00759)(以下简称“本病冶)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。4摇 流行病学特点欧洲及北美国家 CAP 的年患病率为 5译 11译。CAP 的患病率、病死率均随患者年龄增加而升高,德国 CAP 监测网数据显示,CAP 患者的 30 天病死率为 8郾 6%。据 2013 年 中国卫生统计年鉴记载:2008 年,肺炎 2 周的患病率为 1郾 1译;2012 年,肺炎的病死率平均为 17郾 46/10 万。本病的重要致病菌为肺炎链球菌和肺炎支原体,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等。其主要病原体耐药的重要特点是肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高。近期,两项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测结果表明,肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达 88郾 1%91郾 3%,对克拉霉素耐药率达88郾 2%。有研究显示,成人 CAP 患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达 58郾 9%71郾 7%,对阿奇霉素的耐药率为 54郾 9%60郾 4%。中医学无 CAP 病名记载,根据其病因及临床表现,归为“风温肺热病冶 等范畴。主要病因病机为感受外邪、肺失宣肃和脏腑失调、兼受外邪两个方面。CAP 重症肺炎在中医学归为“暴喘病冶“喘脱冶 等范畴,其基本病因病机为热毒壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚,多属本虚标实,发病的主要因素为外邪、热毒、痰浊、血瘀、脏腑亏虚等,容易产生各种变证,如累及心阳,可致厥脱。目前,尚无1T/CACM 0062017全国性的 CAP 证候学调查数据,据 2011 年一项城市三级甲等医院多中心的 1059 例肺炎证候流行病学调查显示:痰热壅肺证的比例高达 38郾 9%;肺气虚证高达 37郾 2%,老年肺炎者肺气虚证比例高达48郾 6%。另有研究表明,肺炎肺阴伤证发生率为 39郾 5%,老年该证发生率可高达 53郾 9%,肺阴伤证多贯穿于老年肺炎的全过程,且随病程有逐渐升高趋势,特别是合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病等疾病及阴虚体质的病人,肺阴伤证更加突出。5摇 中医药治疗本病的优势中医药治疗 CAP 越来越受到关注。其病因病机包括外邪侵袭和正气内虚两个方面,邪实正虚贯穿疾病整个病程,当以祛邪扶正为大法。在西医针对致病原有效抗感染的基础上,采用中医辨证论治,祛除邪毒与扶正固本两者兼顾,分清主次,在临床上能达到明显减轻咳嗽、咳痰症状,缩短发热时间,加速 X 线炎症吸收,改善白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)等指标;对于重症肺炎,可明显缩短机械通气时间和入住重症监护病房(ICU)时间,保护重要器官,提高 28 天生存率等。中医药治疗本病的优势还在于远期疗效较好,总体费用较抗生素低廉。5郾 1摇 中医药辨证治疗 CAP 轻症对于 CAP 疾病早期轻症患者,病原学尚未明确阶段,在临床密切观察病情变化的同时,可单用中医药辨证治疗,临床疗效确切,一定程度可避免抗生素使用。单用中医药治疗 CAP 的临床研究表明:与 茁-内酰胺类抗生素相比,应用双黄连注射液的痊愈率与其相当,而肺部啰音消失时间、影像吸收时间方面优于 茁-内酰胺类;与喹诺酮类抗生素相比,麻杏石甘汤加减治疗痰热壅肺型 CAP 在缩短临床症状(发热、咳嗽、咳痰)持续时间方面优于喹诺酮类,在痊愈率及降低 WBC、中性粒细胞百分数(N%)、C 反应蛋白(CRP)水平方面无明显差异;与抗生素相比,痰热清注射液治疗痰热壅肺型 CAP 痊愈率与其相当,而在缩短体温恢复正常时间,恢复正常 WBC、N%、CRP 的时间上优于喹诺酮类。5郾 2摇 基于中医药辨证的中西医联合治疗 CAP 重症肺炎抗感染、机械通气、营养支持、全身应用皮质激素、并发症处理是西医治疗 CAP 重症肺炎的主要手段,合理使用抗生素是控制 CAP 重症肺炎的主要措施。尽管不断有新的药物和救治方法出现,CAP 重症肺炎病死率仍然居高不下。基于中医辨证治疗的中西医联合治疗方案治疗 CAP 重症肺炎具有一定的优势,其中所采用的中药多为针对某一病机或证候而设。CAP 重症肺炎的中医病机或证候变化复杂,应在西医治疗基础上,结合中医辨证治疗以建立综合的治疗方案,有效降低 CAP 重症肺炎治疗失败率和病死率,能更充分展现中西医结合的疗效优势。5郾 3摇 中医药辨证联合大环内酯类治疗 CAP目前中国的 CAP 患者中肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是有别于其他多数国家的重要特点,儿童患者中支原体对大环内酯类耐药率更高。耐药的病原菌可使患者的发热时间及抗感染的疗程延长。老年人、儿童是 CAP 的高发人群,西医治疗此类感染多以喹诺酮类或大环内酯类抗生素为主,老年人应用喹诺酮类引起的毒副作用及产生耐药菌株不容忽视,儿童更禁忌使用喹诺酮类。联合大环内酯类抗生素治疗 CAP 可提高临床疗效,减少抗生素的不良反应。5郾 4摇 中医药辨证治疗方案降低老年 CAP 患者再住院率及病死率CAP 患者出院后,尤其是老年患者,常存在部分呼吸系统症状如咳嗽、咯痰,炎症吸收欠佳等,更多为非呼吸系统表现,如乏力、食欲降低、生活质量降低、适应能力差等,再住院率、病死率明显增高。对于老年 CAP 患者出院后的状况,理想的化学药物少见,多是针对呼吸系统症状、基础疾病而进行治疗,而对于 CAP 本身尚缺乏有效的治疗方法和药物。采用中医辨证用药将有所裨益,可有效缓解出院 CAP 患者临床症状、促进炎症吸收、减少老年患者再住院率等。2T/CACM 00620176摇 诊断6郾 1摇 诊断要点符合以下淤盂及于中任何 1 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。淤社区发病。于出现肺炎相关临床表现:a郾 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰、胸痛、咯血及呼吸困难;b郾 发热,体温 37郾 3益;c郾 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;d郾 外周血白细胞 10 伊109/L 或 4 伊109/L,伴或不伴细胞核左移。盂胸部 X 线可见新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。6郾 2摇 鉴别诊断本病需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、非感染性肺部浸润等疾病相鉴别。6郾 3摇 病情严重程度评分6郾 3郾 1摇 肺炎严重指数(PSI)评分PSI 总分分为 130 等区间段,分别计为玉级、域级、芋级、郁级和吁级。6郾 3郾 2摇 CURB-65 评分共5 项指标,满足1 项得1 分:淤意识障碍;于尿素氮 7mmoL/L;盂呼吸频率逸30 次/min;榆收缩压 90 mmHg 或舒张压臆60mmHg;虞年龄逸65 岁。低危组(轻症):PSI 分级为玉 芋级,CURB-65 评分为 0 1 分,或无脓毒症的患者;中危组:CURB-65 评分为 2 分,且合并脓毒症的患者;高危组:PSI 分级为郁 吁级,CURB-65 评分为 3 5 分,合并严重脓毒症或者感染性休克的患者。6郾 4摇 重症肺炎诊断标准符合下列 1 项主要标准或逸3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准:淤需要气管插管,行机械通气治疗;于脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:淤呼吸频率逸30 次/min;于氧合指数臆250mmHg(1mmHg=0郾 133kPa);盂多肺叶浸润;榆意识障碍和(或)定向障碍;虞血尿素氮逸7郾 14mmol/L;愚收缩压 90mmHg 需要积极的液体复苏。6郾 5摇 临床稳定标准需符合下列所有 5 项指标。淤体温臆37郾 8益;于心率臆100 次/min;盂呼吸频率臆24 次/min;榆收缩压逸90mmHg;虞氧饱和度逸90%(或者动脉氧分压逸60mmHg,吸空气条件下)。6郾 6摇 出院标准患者诊断明确,经有效治疗后病情明显好转,体温正常超过 24h 且满足临床稳定的其他 4 项指标,可以转为口服药物治疗,无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时,可以考虑出院。7摇 中医辨证7郾 1摇 风热犯肺证淤发热、恶风;于鼻塞、鼻窍干热,或流浊涕;盂干咳,或痰少、白黏或黄、难以咯出;榆口干甚至口渴,或咽干甚至咽痛;虞舌尖红、舌苔薄白干或薄黄,或脉浮或浮数。具备淤于中的 1 项,加盂榆虞中的 2 项。7郾 2摇 痰热壅肺证淤咳嗽,甚则胸痛;于痰黄或白干黏;盂发热,口渴;榆大便干结或腹胀;虞舌质红,或舌苔黄或黄腻,或脉数或滑数。具备淤于中的 2 项,加盂榆虞中的 2 项。3T/CACM 00620177郾 3摇 气阴两虚证淤气短或乏力,动则加重;于干咳或少痰,或咯痰不爽;盂口干,甚至口渴;榆盗汗或自汗;虞手足心热;愚舌体瘦小、舌质淡或红,或舌苔薄少或花剥,或脉沉细或细数。具备淤于中的 2 项,加盂榆虞愚中的 2 项。8摇 治疗8郾 1摇 基本治疗原则8郾 1郾 1摇中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)(以下简称 2016 版 CAP 指南)中不允许使用抗生素的情况下,可用中医药作为本病的治疗措施(如病毒性肺炎等)。8郾 1郾 2摇2016 版 CAP 指南 中允许使用抗生素的情况下,可用中医药与抗生素联用,旨在减少抗生素使用种类,降低抗生素不良反应,提高临床疗效(如 CAP 重症肺炎、联合大环内酯类治疗支原体肺炎等)。8郾 1郾 3摇 中医药治疗本病的介入时机:在本病早期,推荐单用中医药;如果病情有所进展或有并发症时,参照西医指南的指导加上抗生素的使用;重症时建议中医药与抗生素联合使用。如果发生确认为所用中医药治疗的严重不良反应时,则停用。8郾 2摇 分型论治8郾 2郾 1摇 风热犯肺证8郾 2郾 1郾 1摇 治法疏风清热,清肺化痰。8郾 2郾 1郾 2摇 推荐方剂8郾 2郾 1郾 2郾 1摇 银翘散加减(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C)处方来源:清吴瑭 温病条辨。药物组成:金银花、连翘、苦杏仁、前胡、桑白皮、黄芩、芦根、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草。加减:头痛目赤者,加菊花、桑叶;喘促者,加麻黄、石膏;无汗者,加荆芥、防风;咽喉肿痛者,加山豆根、马勃;口渴者,加天花粉、玄参;胸痛明显者,加延胡索、瓜蒌。煎服法:水煎服。8郾 2郾 1郾 3摇 推荐中成药8郾 2郾 1郾 3郾 1摇 双黄连注射液(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。药物组成:金银花、黄芩、连翘。功能主治:清热解毒,清宣风热。用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。适用于病毒及细菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等。用法用量:静脉滴注。每次千克体重 1mL,加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液中。不良反应:变态反应少见,以荨麻疹为主,少数出现花斑样血斑。罕见过敏性休克,一般于注射后数秒至 5min 内发生,先是局部瘙痒、皮疹,继而心慌、胸闷、呼吸困难、发绀、血压下降,很快出现意识丧失和肢体抽搐,偶见呼吸、心搏骤停。消化系统,偶见恶心、呕吐、肠痉挛、腹泻、黄疸等。一般为一过性,停药或常规处理即可恢复。循环系统,常见静脉炎、血管疼痛,罕见血压升高、房颤、短暂心动过速,停药后对症治疗均能恢复。神经系统罕见神志不清,少见头晕、头痛。8郾 2郾 2摇 痰热壅肺证8郾 2郾 2郾 1摇 治法清热解毒,宣肺化痰。4T/CACM 00620178郾 2郾 2郾 2摇 推荐方剂8郾 2郾 2郾 2郾 1摇 清金化痰汤(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C)处方来源:(日本)丹波元坚 杂病广要 引自明叶文龄 医学统旨。药物组成:黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、浙贝母、知母、炒瓜蒌子、橘红、茯苓、甘草。加减:表证未尽,热邪壅肺,症见身热不解、咳嗽喘逆、气急鼻扇、口渴、有汗或无汗者,可采用麻杏石甘汤(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C);热毒壅滞、痰瘀互结,症见咳吐腥臭脓血、胸中隐隐作痛者,可用千金苇茎汤(推荐强度:强推荐使用;证据级别:D)。往来寒热不解、口苦者,加柴胡;咳嗽带血者,加白茅根、侧柏叶;咳痰有腥味者,加金荞麦、薏苡仁、冬瓜子;痰鸣喘息而不得平卧者,加葶苈子、射干;胸痛明显者,加延胡索、赤芍、郁金;热盛心烦者,加金银花、黄连;热盛伤津者,加生地黄、玄参;兼有气阴两虚者,加太子参、南沙参;大便秘结者,加(酒)大黄;下利而肛门灼热者,加黄连、葛根;兼血瘀证,见口唇发绀,舌有瘀斑、瘀点者,加地龙、赤芍。煎服法:水煎服。8郾 2郾 2郾 3摇 推荐中成药8郾 2郾 2郾 3郾 1摇 痰热清注射液(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。功能主治:清热,化痰,解毒。用于风温肺热病痰热阻肺证,症见发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红、苔黄;肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作,以及上呼吸道感染属上述证候者。药物组成:黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘,辅料为丙二醇。用法用量:成人一般 20mL/次,重症患者可用 40mL/次,加入 5%葡萄糖注射液或 0郾 9%氯化钠注射液 250 500mL,静脉滴注,控制滴速,每分钟不超过 60 滴,一日 1 次。不良反应:偶有过敏反应,可见头晕、恶心、呕吐、全身发红、瘙痒或皮疹。8郾 2郾 2郾 3郾 2摇 清开灵注射液(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。功能主治:清热解毒,化痰通络,醒神开窍。用于热病,神昏,中风偏瘫,神志不清;急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。药物组成:胆酸、珍珠母(粉)、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉)、板蓝根、黄芩苷、金银花。用法用量:重症患者静脉滴注,一日 20 40mL,以 10%葡萄糖注射液 200mL 或氯化钠注射液100mL 稀释后使用。不良反应:偶有变态反应,可见皮疹、面红、局部疼痛等。8郾 2郾 2郾 3郾 3摇 清肺消炎丸(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。功能主治:清肺化痰,止咳平喘。用于痰热阻肺,咳嗽气喘,胸胁胀痛,吐痰黄稠;上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者。药物组成:麻黄、石膏、地龙、牛蒡子、葶苈子、人工牛黄、炒苦杏仁、羚羊角。用法用量:口服。成人一次 60 丸,一日 3 次。8郾 2郾 3摇 气阴两虚证8郾 2郾 3郾 1摇 治法益气养阴,润肺化痰。5T/CACM 00620178郾 2郾 3郾 2摇 推荐方剂8郾 2郾 3郾 2郾 1摇 生脉散合沙参麦冬汤(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:明吴崑 医方考、清吴瑭 温病条辨。药物组成:太子参、南沙参、麦冬、五味子、川贝母、百合、山药、玉竹、桑叶、天花粉、地骨皮、炙甘草。加减:肺脾气虚者,可选参苓白术散(太平惠民和剂局方)加减(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D);痰湿明显者,可选二陈汤(太平惠民和剂局方)合三子养亲汤(韩氏医通)加减(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)。咳甚者,加百部、(炙)枇杷叶、苦杏仁;低热不退者,可加银柴胡、白薇;盗汗明显者,加(煅)牡蛎(先煎)、糯稻根;呃逆者,加竹茹、(炙)枇杷叶;纳差食少者,加(炒)麦芽、(炒)谷芽;腹胀者,加佛手、香橼。煎服法:水煎服。8郾 2郾 3郾 3摇 推荐中成药8郾 2郾 3郾 3郾 1摇 生脉饮(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。功能主治:益气,养阴生津。用于气阴两亏,心悸气短,自汗。药物组成:红参、麦冬、五味子,辅料为蔗糖、防腐剂(尼泊金乙酯)。用法用量:口服。一次 10mL,一日 3 次。8郾 2郾 4摇 CAP 重症肺炎基于中医辨证治疗的中西医联合治疗方案治疗 CAP 重症肺炎具有一定的优势,其中所采用的中药多为针对某一病机或证候而设,如祛邪则当分痰、热、毒、瘀、腑实等,治疗当以清热、化痰、解毒、活血、通腑等。祛邪同时佐以扶正,或益气养阴或补益肺脾;若出现热入心包、邪陷正脱,当需清心开窍、扶正固脱。8郾 2郾 4郾 1摇 推荐方剂8郾 2郾 4郾 1郾 1摇 宣白承气汤(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:清吴瑭 温病条辨。功能主治:清肺定喘,泄热通便。用于邪热与腑实相结,出现身热不退、痰涎壅滞、喘粗不宁、大便闭结、脉右寸实大等。药物组成:生石膏、瓜蒌皮、生大黄、苦杏仁。加减:热毒炽盛,加连翘、金银花。煎服法:水煎服。8郾 2郾 4郾 2摇 推荐中成药8郾 2郾 4郾 2郾 1摇 参麦注射液(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。功能主治:益气固脱,养阴生津,生脉。用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、粒细胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫功能,与化疗药物合用时,有一定的增效作用,并能减少化疗药物所引起的毒副反应。药物组成:红参、麦冬,辅料为聚山梨酯 80、氯化钠。用法用量:静脉滴注。一次 10 60mL(用 5%葡萄糖注射液 250 500mL 稀释后应用)或遵医嘱。不良反应:罕见严重变态反应主要有过敏性休克、呼吸困难。消化系统少见恶心、呕吐、腹泻;呼吸系统少见呼吸困难、气促、呃逆;全身性损害,常见发热、偶见过敏性休克;神经系统常见头晕;皮肤及其附件损害常见皮炎、瘙痒;心血管系统常见心律失常、胸闷;血液系统常见白细胞6T/CACM 0062017(WBC)计数增高。8郾 2郾 4郾 2郾 2摇 参附注射液(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。功能主治:回阳救逆,益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症(感染性、失血性、失液性休克等);也可用于阳虚(气虚)所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄泻、痹症等。药物组成:红参、附片,辅料为聚山梨酯 80。用法用量:静脉滴注。一次20 100mL(用5%葡萄糖注射液250 500mL 稀释后使用)。或遵医嘱。不良反应:据文献报道,临床偶有心动过速、过敏反应、皮疹、头晕头痛、呃逆、震颤、呼吸困难、恶心、视觉异常、肝功能异常、尿潴留等。8郾 2郾 4郾 2郾 3摇 血必净注射液(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)。功能主治:化瘀解毒。用于温热类疾病,症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证;适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征;也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。药物组成:红花、赤芍、川芎、丹参、当归,辅料为葡萄糖。用法用量:全身炎症反应综合征,50mL 加生理盐水 100mL,静脉滴注,30 40min 滴毕,一日 2次;病情重者,一日 3 次。多器官功能失常综合征,100mL 加生理盐水 100mL,静脉滴注,30 40min 滴毕,一日 2 次;病情重者,一日 3 4 次。不良反应:全身性损害十分罕见,如过敏性休克、寒战、发热、面色苍白、乏力、大汗、抽搐。皮肤损害罕见,如皮肤变态反应、皮疹、瘙痒,十分罕见皮肤潮红。心血管系统十分罕见,如心悸、发绀、血压升高或下降。神经系统十分罕见,如头晕、头痛。呼吸系统十分罕见,如呼吸困难、胸闷、憋气、气促。消化系统十分罕见,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。9摇 并发症及预防9郾 1摇 并发症本病多在素体虚弱或高龄虚弱的人群中高发,此类易感人群多属体虚体质,患者脏器和神经内分泌调节功能差,机体免疫和代偿能力差,容易出现多种并发症,如呼吸衰竭、肝功能损害、电解质紊乱、营养性贫血、低蛋白血症、消化道出血、肺性脑病、休克,以及心脏方面的并发症,如急性冠状动脉综合征、心力衰竭和心律失常等。因此,在治疗过程中尤其要重视并发症的防治,以减少病死率。9郾 2摇 预防本病以外邪侵袭、肺失宣肃和正气虚弱、抗邪无力为主要病因病机,疾病发展过程中可发生邪气入里、化火生痰、伤津耗气或风热邪盛而逆传心包的病理变化。因此在祛邪治疗的过程中,注意合理配伍,避免伤津耗气,以防疾病传变。一方面,在祛邪外出的同时稍佐扶正之品,使祛邪而不伤正,避免津液耗伤、正气过度损耗而难以祛邪外出,导致外邪内陷,但要注意扶正不可滋腻太过,祛邪不宜太过苦寒;另一方面,秉持中药“寒温双解,清热透邪冶 的特点,采用果断措施和特殊方药,清透截断,截病于初,以控制疾病深入蔓延,防止疾病传变。同时在治疗过程中兼顾他脏,顾护胃气和脾脏功能,防止脾胃运化转输功能的失常。另外,有些患者除肺部感染症状之外还伴有大便秘结的症状,因此可少佐润肠通腑泻热之品,但要注意中病即止,不可久用,以防破气伤阴。除此之外,治疗过程中还要注意合理膳食,保证营养支持,以预防贫血及低蛋白血症等并发症的发生;适当给予充足的氧疗,尤其对于高龄患者,可适当放宽氧疗的指征以预防呼吸衰竭的发生;在选药过程中尽量选用对肝功能影响较小的药物,及时监测肝功能和加强支持治疗,以预防肝功能的损害。7T/CACM 006201710摇 康复调摄10郾 1摇 本病是急性热性病之一,热则伤阴,因此高热之时及热病后期宜多饮清凉饮料,如西瓜汁、雪梨汁等滋阴润肺之品,也可用沙参、麦冬煎水代茶饮,忌食辛辣、香燥食品,禁烟酒。10郾 2摇 起居调护,应注意休息,保证充足的睡眠,不可过度劳累。劳累伤阴耗气,气阴亏虚则易感外邪。11摇 指南制订方法11郾 1摇 制订计划书、资金来源和利益冲突、国际注册11郾 1郾 1摇 制订计划书主要包含如下方面:指南制订的背景,基本原理,适用人群,目的和目标,指南项目组成立及管理流程,利益冲突和资助来源,构建关键问题,系统评价实施步骤,证据评价和推荐体系,撰写人员和指南成文体例要求,外部评审流程,后期实施和评估计划,更新计划,其他(注册、预算、时间进度表)等。11郾 1郾 2摇 资金来源和利益冲突声明本 指南 获得中国中医科学院基本科研业务费专项资金(ZZ10-018-02;Z0465)资助,主要用于本 指南 制订过程中的专家咨询费、劳务费及差旅费、文献检索等相关费用。本 指南所有成员均已签署利益冲突声明,申明不涉及与本 指南 主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益冲突,不涉及与所有可能被本 指南 成果影响的利益。签署利益冲突声明后,由秘书处收集提交至指南指导委员会,指南指导委员会监督并评价利益冲突声明,以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突,指南指导委员会确定其严重程度,进而确定最终处理方式。11郾 1郾 3摇 国际注册在计划书制订完成后,在“国际实践指南注册网冶 进行了双语(中英文)注册,获得 指南注册号:IPGRP-2017CN009。11郾 2摇 证据的检索、筛选、评价和汇编11郾 2郾 1摇 证据的检索检索数据库包括:中文数据库和外文数据库。中文数据库包括:中国知网(CNKI)、万方全文数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)。外文数据库包括:美国国立医学图书馆(PubMed)、Cochrane Library(July 2014)、Cochrane CENTRAL 数据库(Co鄄chrane Central Register of Controlled Trials)。检索的起止日期为各个数据库建库到 2017 年 3 月 1 日。中文的检索词包括肺炎、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、耐药细菌性肺炎、风温肺热病、中药、中医、方药、草药、中西医、中成药、传统医学、结合医学、替代疗法、补充替代医学、随机等;英文的检索词包括“pneumonias冶“lobar pneumonia冶“lobar pneumonias冶“pneumonias,lobar冶“pneumonia,lobar冶“experimental lung inflammation冶“experimental lung inflamma鄄tions冶“inflammation,experimental lung冶“lung inflammation,experimental冶“lung inflammations,experi鄄mental冶“pneumonitis冶“pneumonitides冶“pulmonary inflammation冶“inflammation,pulmonary冶“inflam鄄mations,pulmonary冶“pulmonary inflammations冶“lung inflammation冶“inflammation,lung冶“inflamma鄄tions,lung冶“lung inflammations冶“pneumonia,ventilator-associated冶“pneumonia,ventilator associat鄄ed冶“ventilator-associated pneumonia冶“ventilator associated pneumonia冶“wind-heat attacking thelung冶“traditional Chinese medicine冶“zhong yi xue冶“randomized controlled trial冶“controlled clinical tri鄄al冶“randomized冶 等,文献的发表类型及语种不限。11郾 2郾 2摇 证据的筛选筛选原则:据 PICO 的界定如下:淤研究对象(population):明确诊断为 CAP 的患者(年龄 18周岁及以上),病情、证型及性别不限;于干预措施(intervention):中医药单独或联合抗生素治疗;盂对照措施(comparison):抗生素治疗和(或)对症治疗;榆结局指标(outcome):治愈率,症状、8T/CACM 0062017体征改善情况,影像学检查结果、理化检查结果、住院时间、病死率及不良事件等。初筛获得原始文献 577 篇。11郾 2郾 3摇 证据的评价本 指南 主要基于随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)219 篇进行了重点评价,并根据 Cochrane 评价手册 5郾 1郾 0 中的“偏倚风险评估冶 工具进行评价:淤随机分配方法;于分配方案隐藏;盂对研究对象、治疗方案实施者采用盲法;榆对研究结果、测量采用盲法;虞结果数据的完整性;愚选择性报告研究结果;舆其他偏移来源。最终对文献做出“偏倚风险低冶“偏倚风险高冶“偏倚风险不确定冶 的判断。11郾 2郾 4摇 证据的汇编11郾 2郾 1 11郾 2郾 3 所述内容是对本 指南 在证据检索、筛选、评价过程整体情况的概述,具体的操作过程及其所产生的本底资料均进行了汇编,并留存,作为本 指南 的配套资料,详见本指南 的“编制说明冶。原始材料均在中华中医药学会进行存档。11郾 3摇 专家共识的实施情况11郾 3郾 1摇 临床问题及结局指标重要性的调研本 指南 隶属“治疗冶 领域,围绕中医药单用或联合抗生素治疗 CAP 来撰写。在制订之初,通过对 20 名临床一线医生和名老中医的访谈,凝练本 指南 拟解决的临床问题。调研结果发现:中医药辨证治疗 CAP 轻症,可避免抗生素使用;联合抗生素治疗可以降低 CAP 重症肺炎治疗失败率和病死率;联合大环内酯类抗生素治疗 CAP 可显著提高临床疗效,减少不良反应;CAP 患者出院后,中医药辨证治疗可降低老年 CAP 患者再住院率及病死率等。11郾 3郾 2摇 指南框架和推荐意见的共识实施共识总原则为:凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数 75%,则强推荐使用该治疗措施;如果不推荐使用人数比例逸50%,则为不推荐;其他情况为弱推荐。对于经典名方且有古籍(1911 年以前)记载,