儿科医疗风险及纠纷防范.pptx

儿科医疗风险及纠纷防范儿科医疗风险及纠纷防范刘刘 鑫鑫中国政法大学证据科学研究院中国政法大学证据科学研究院联系信息联系信息地地 址：址：北京市海淀区西土城路北京市海淀区西土城路25号号邮邮 编：编：100088私人邮箱：私人邮箱：电电 话：话：010-58908121,58908141手手 机：机：13683025318传传 真：真：010-58908029网络硬盘：网络硬盘：认证密码：认证密码：abc618儿科医疗纠纷特点（儿科医疗纠纷特点（1）o家长对儿童的生命健康特别重视，容易引起家长对儿童的生命健康特别重视，容易引起家属的剧烈情绪反应，产生医闹家属的剧烈情绪反应，产生医闹n案例案例案例案例一名一名一名一名1111个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被围堵围堵围堵围堵2626小时。小时。小时。小时。儿科医疗纠纷特点（儿科医疗纠纷特点（2）o儿科医疗纠纷案件容易形成巨额赔偿诉讼儿科医疗纠纷案件容易形成巨额赔偿诉讼n案例案例案例案例 2000年湖北省人民医院年湖北省人民医院“龙凤胎龙凤胎”案，诉案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院万元，最终法院一审判决赔偿一审判决赔偿383万余元，二审判决万余元，二审判决290余余万元。万元。儿科医疗纠纷特点（儿科医疗纠纷特点（3）o儿科医疗纠纷处理难度大儿科医疗纠纷处理难度大n索赔额高，医患双方难以达成和解协议索赔额高，医患双方难以达成和解协议索赔额高，医患双方难以达成和解协议索赔额高，医患双方难以达成和解协议n儿童病人就诊经历简单，缺乏医疗检查资料儿童病人就诊经历简单，缺乏医疗检查资料儿童病人就诊经历简单，缺乏医疗检查资料儿童病人就诊经历简单，缺乏医疗检查资料n病程短，病情变化快，病历记载简单，在举病程短，病情变化快，病历记载简单，在举病程短，病情变化快，病历记载简单，在举病程短，病情变化快，病历记载简单，在举证责任导致的诉讼规则下，医疗机构难以举证责任导致的诉讼规则下，医疗机构难以举证责任导致的诉讼规则下，医疗机构难以举证责任导致的诉讼规则下，医疗机构难以举出有效的证据出有效的证据出有效的证据出有效的证据n郑州阑尾炎患儿死亡后引发的系列诉讼郑州阑尾炎患儿死亡后引发的系列诉讼郑州阑尾炎患儿死亡后引发的系列诉讼郑州阑尾炎患儿死亡后引发的系列诉讼儿科医疗纠纷常见问题（儿科医疗纠纷常见问题（1）o关于儿童病人的法律定位关于儿童病人的法律定位o未成年人，婴儿是无民事行为能力或者限制未成年人，婴儿是无民事行为能力或者限制民事行为能力人民事行为能力人n监护人签字监护人签字监护人签字监护人签字n监护人职责监护人职责监护人职责监护人职责n监护人陪护监护人陪护监护人陪护监护人陪护o病人住在医院，医院仅有看护义务，没有监病人住在医院，医院仅有看护义务，没有监护权护权儿科医疗纠纷常见问题（儿科医疗纠纷常见问题（2）o陪护告知陪护告知o签署签署陪护告知书陪护告知书n为什么要设立陪护为什么要设立陪护为什么要设立陪护为什么要设立陪护n陪护人的条件陪护人的条件陪护人的条件陪护人的条件n陪护人的职责陪护人的职责陪护人的职责陪护人的职责儿科医疗纠纷常见问题（儿科医疗纠纷常见问题（3）o输液风险告知输液风险告知n开放静脉通道部位的特殊性开放静脉通道部位的特殊性开放静脉通道部位的特殊性开放静脉通道部位的特殊性n头皮血管输液可能存在的风险头皮血管输液可能存在的风险头皮血管输液可能存在的风险头皮血管输液可能存在的风险n发生液体渗漏可能对患者造成的损害发生液体渗漏可能对患者造成的损害发生液体渗漏可能对患者造成的损害发生液体渗漏可能对患者造成的损害n陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医造成不良后果，由患者家属承担责任，与医造成不良后果，由患者家属承担责任，与医造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关院无关院无关院无关儿科医疗纠纷常见问题（儿科医疗纠纷常见问题（4）o外出检查外出检查n包括在本院做检查和到外院做检查、会诊包括在本院做检查和到外院做检查、会诊包括在本院做检查和到外院做检查、会诊包括在本院做检查和到外院做检查、会诊o注意安排陪同人员（医护人员或者家属），注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题护理人员应当过问，以免路上出问题o外出前的询问和检查外出前的询问和检查o到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具医院或者患者提供交通工具o在预计患者应当回来的时间查看患者是否回在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何来，身体情况如何儿童病人的特殊情形儿童病人的特殊情形o未婚先孕的处理未婚先孕的处理o未成年病人的隐私未成年病人的隐私o未成年人抽血未成年人抽血o儿科病人留大小便标本儿科病人留大小便标本o儿科病人服药儿科病人服药o病房安全管理病房安全管理儿科病房安全管理儿科病房安全管理o儿童病床的安全隐患儿童病床的安全隐患o病房中的各种设施中的安全隐患病房中的各种设施中的安全隐患o病房内紫外灯开关的设置病房内紫外灯开关的设置o儿童玩具的安全隐患儿童玩具的安全隐患o护士操作后要及时清理治疗用的医疗器械，护士操作后要及时清理治疗用的医疗器械，尤其是针筒、针头等尤其是针筒、针头等误诊及其法律责任（误诊及其法律责任（1）o误诊是儿科医疗纠纷最常见的形式误诊是儿科医疗纠纷最常见的形式n案例案例案例案例n一个高中学生因为腹痛、腹胀、没有大便等一个高中学生因为腹痛、腹胀、没有大便等一个高中学生因为腹痛、腹胀、没有大便等一个高中学生因为腹痛、腹胀、没有大便等症状，到北京一家三甲医院就诊，症状，到北京一家三甲医院就诊，症状，到北京一家三甲医院就诊，症状，到北京一家三甲医院就诊，1 1个月内个月内个月内个月内就诊就诊就诊就诊1010月次，不能确诊，最终死亡。月次，不能确诊，最终死亡。月次，不能确诊，最终死亡。月次，不能确诊，最终死亡。n死后病理解剖确诊，患者死于假膜性结肠炎、死后病理解剖确诊，患者死于假膜性结肠炎、死后病理解剖确诊，患者死于假膜性结肠炎、死后病理解剖确诊，患者死于假膜性结肠炎、中毒性巨结肠中毒性巨结肠中毒性巨结肠中毒性巨结肠误诊及其法律责任（误诊及其法律责任（2）o医疗服务行为及法律实质医疗服务行为及法律实质o服务合同及医疗服务合同服务合同及医疗服务合同o医疗服务合同是否违约主要是看医方在给患医疗服务合同是否违约主要是看医方在给患者提供诊疗活动的过程中是否尽到其应尽的者提供诊疗活动的过程中是否尽到其应尽的义务义务n是否考虑到各种常见的可能疾病是否考虑到各种常见的可能疾病是否考虑到各种常见的可能疾病是否考虑到各种常见的可能疾病n是否实施或者拟实施各种常用的有效的检查是否实施或者拟实施各种常用的有效的检查是否实施或者拟实施各种常用的有效的检查是否实施或者拟实施各种常用的有效的检查手段手段手段手段o误诊不一定承担法律责任误诊不一定承担法律责任误诊及其法律责任（误诊及其法律责任（3）o考察医院是否尽到其法定义务的依据考察医院是否尽到其法定义务的依据n首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录oo主要诊断的诊断依据主要诊断的诊断依据主要诊断的诊断依据主要诊断的诊断依据oo鉴别诊断及依据鉴别诊断及依据鉴别诊断及依据鉴别诊断及依据oo拟实施的诊疗计划拟实施的诊疗计划拟实施的诊疗计划拟实施的诊疗计划n三级查房记录中有关病情分析的内容三级查房记录中有关病情分析的内容三级查房记录中有关病情分析的内容三级查房记录中有关病情分析的内容oo危重患者必须要有副主任医师以上职称的医师的查危重患者必须要有副主任医师以上职称的医师的查危重患者必须要有副主任医师以上职称的医师的查危重患者必须要有副主任医师以上职称的医师的查房记录房记录房记录房记录药物使用方法不当药物使用方法不当o儿科病人使用药物的种类、方法都有非常重儿科病人使用药物的种类、方法都有非常重要的要求要的要求o这类问题一旦出现，医院非常被动，在举证这类问题一旦出现，医院非常被动，在举证责任倒置的诉讼制度下，医方如果不能够举责任倒置的诉讼制度下，医方如果不能够举证说明患者的损害后果与医方的不当医疗行证说明患者的损害后果与医方的不当医疗行为有因果关系，医方往往要承担不利后果。为有因果关系，医方往往要承担不利后果。止泻宁药物使用不当案例止泻宁药物使用不当案例患儿于患儿于患儿于患儿于2 2天前因腹泻而用止泻宁天前因腹泻而用止泻宁天前因腹泻而用止泻宁天前因腹泻而用止泻宁1#Tid po1#Tid po，共服，共服，共服，共服5 5日后日后日后日后于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。药房误将止泻宁发为药房误将止泻宁发为药房误将止泻宁发为药房误将止泻宁发为1 1片，每日片，每日片，每日片，每日3 3次口服，共服次口服，共服次口服，共服次口服，共服5 5片后，于片后，于片后，于片后，于20042004年年年年8 8月月月月3 3日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用剂量过大剂量过大剂量过大剂量过大下午下午下午下午4 4点多钟到门诊部输液治疗，晚点多钟到门诊部输液治疗，晚点多钟到门诊部输液治疗，晚点多钟到门诊部输液治疗，晚8 8点多钟，点多钟，点多钟，点多钟，患儿已恢复精神状态良好，患儿已恢复精神状态良好，患儿已恢复精神状态良好，患儿已恢复精神状态良好，8 8月月月月4 4日患儿又出现精神不好，日患儿又出现精神不好，日患儿又出现精神不好，日患儿又出现精神不好，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，8 8月月月月5 5日患儿无明显异常回家观察。日患儿无明显异常回家观察。日患儿无明显异常回家观察。日患儿无明显异常回家观察。一年后诊断患者患脑瘫。一年后诊断患者患脑瘫。一年后诊断患者患脑瘫。一年后诊断患者患脑瘫。根据止泻宁的药理作用及使用说明书，该药可使患儿出根据止泻宁的药理作用及使用说明书，该药可使患儿出根据止泻宁的药理作用及使用说明书，该药可使患儿出根据止泻宁的药理作用及使用说明书，该药可使患儿出现中枢神经系统受抑制的表现，对幼儿可引起呼吸抑制，现中枢神经系统受抑制的表现，对幼儿可引起呼吸抑制，现中枢神经系统受抑制的表现，对幼儿可引起呼吸抑制，现中枢神经系统受抑制的表现，对幼儿可引起呼吸抑制，药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。2 2岁以下小儿应禁用。岁以下小儿应禁用。岁以下小儿应禁用。岁以下小儿应禁用。诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用8080余万余万余万余万元。元。元。元。强制实施母乳喂养后患儿出现脑瘫案例强制实施母乳喂养后患儿出现脑瘫案例o安徽高级人民法院在安徽高级人民法院在2006年开庭审理了一年开庭审理了一起由最高人民检察院抗诉的医疗纠纷案件。起由最高人民检察院抗诉的医疗纠纷案件。n案例案例案例案例 该案患儿在出生后，由于医院推行母乳喂养，该案患儿在出生后，由于医院推行母乳喂养，该案患儿在出生后，由于医院推行母乳喂养，该案患儿在出生后，由于医院推行母乳喂养，但是不注意进行医学的观察和护理，实际上，但是不注意进行医学的观察和护理，实际上，但是不注意进行医学的观察和护理，实际上，但是不注意进行医学的观察和护理，实际上，产妇在生完孩子后没有奶水，致使该患儿产妇在生完孩子后没有奶水，致使该患儿产妇在生完孩子后没有奶水，致使该患儿产妇在生完孩子后没有奶水，致使该患儿4848小时内没有进食任何营养食物，导致低血糖，小时内没有进食任何营养食物，导致低血糖，小时内没有进食任何营养食物，导致低血糖，小时内没有进食任何营养食物，导致低血糖，一年后诊断脑瘫而发生纠纷。一年后诊断脑瘫而发生纠纷。一年后诊断脑瘫而发生纠纷。一年后诊断脑瘫而发生纠纷。丁胺卡那使用后出现耳聋的案例丁胺卡那使用后出现耳聋的案例o案例案例患儿因感冒等到江苏某乡镇卫生院就诊，医师患儿因感冒等到江苏某乡镇卫生院就诊，医师患儿因感冒等到江苏某乡镇卫生院就诊，医师患儿因感冒等到江苏某乡镇卫生院就诊，医师开具丁胺卡那让患儿服用。后患儿在医院诊开具丁胺卡那让患儿服用。后患儿在医院诊开具丁胺卡那让患儿服用。后患儿在医院诊开具丁胺卡那让患儿服用。后患儿在医院诊断断断断“双耳全聋双耳全聋双耳全聋双耳全聋”。家属认为是医院不当医疗。家属认为是医院不当医疗。家属认为是医院不当医疗。家属认为是医院不当医疗行为导致的，因而发生长大行为导致的，因而发生长大行为导致的，因而发生长大行为导致的，因而发生长大1010年的诉讼。年的诉讼。年的诉讼。年的诉讼。在在在在20032003年央视的年央视的年央视的年央视的“315315晚会晚会晚会晚会”上，宣布，该案上，宣布，该案上，宣布，该案上，宣布，该案最终患方胜诉。最终患方胜诉。最终患方胜诉。最终患方胜诉。儿科骨折病人案例儿科骨折病人案例 1999年年8月月27日，白某因摔倒造成左股骨中段骨日，白某因摔倒造成左股骨中段骨折住入开封市某医院接受治疗。同年折住入开封市某医院接受治疗。同年11月月10日在接受日在接受床边摄片时，原骨折处骨痂再次分离。白宇诉称系在摄床边摄片时，原骨折处骨痂再次分离。白宇诉称系在摄片时被医务人员粗暴拉断，且在随后的复位治疗中存在片时被医务人员粗暴拉断，且在随后的复位治疗中存在严重缺陷。而院方则辩称：白某曾于严重缺陷。而院方则辩称：白某曾于1997年年7月因高月因高坠造成该部位首次骨折，经手术内固定治疗，在拆除内坠造成该部位首次骨折，经手术内固定治疗，在拆除内固定八个月后因一次普通滑倒造成患处再次骨折；系因固定八个月后因一次普通滑倒造成患处再次骨折；系因长期卧床，骨质遭到严重损害，骨皮质变薄，髓腔增大，长期卧床，骨质遭到严重损害，骨皮质变薄，髓腔增大，故诊断为病理性骨折。故诊断为病理性骨折。1.鉴定的关键证据鉴定的关键证据X线片被患方取走，难以就医院线片被患方取走，难以就医院重新复位和固定针固定的位置是否恰当进行判断。重新复位和固定针固定的位置是否恰当进行判断。2.从病历资料来看，造成该处软组织感染溃烂是由从病历资料来看，造成该处软组织感染溃烂是由病人用不洁竹棍抓痒和长期石膏固定引起，此为石膏固病人用不洁竹棍抓痒和长期石膏固定引起，此为石膏固定后常见并发症。定后常见并发症。早产儿吸氧后发生视网膜病变案例早产儿吸氧后发生视网膜病变案例2003年年4月月17日日5月月24日，原告陶某某因系日，原告陶某某因系“早产儿、极低出生体重儿、新生儿硬肿症早产儿、极低出生体重儿、新生儿硬肿症”（出生（出生时时30周左右，体重仅为周左右，体重仅为1210克）到被告上海市崇明克）到被告上海市崇明县某镇人民医院就医，住院县某镇人民医院就医，住院38天，经鼻管吸氧等治疗。天，经鼻管吸氧等治疗。因因“高危贫血、营养不良、肺部感染、生命垂危高危贫血、营养不良、肺部感染、生命垂危”转转被告某医科大学附属医院就医，共住院被告某医科大学附属医院就医，共住院71天（天（2003年年5月月24日日8月月4日），医院也给以吸氧等治疗，但日），医院也给以吸氧等治疗，但是没有进行眼科检查及相关治疗。原告出院后于是没有进行眼科检查及相关治疗。原告出院后于2003年年8月月11日到复旦大学附属五官科医院就诊，日到复旦大学附属五官科医院就诊，诊断为诊断为“早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变”，且已到晚期，无法治，且已到晚期，无法治疗。原告遂将两家医院作为被告向人民法院提起诉讼，疗。原告遂将两家医院作为被告向人民法院提起诉讼，要求赔偿其经济损失共计要求赔偿其经济损失共计506658.83元。元。防范策略防范策略o卫生部委托中华医学会卫生部委托中华医学会2004年年4月出台了月出台了早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南o氧疗前的告知氧疗前的告知o氧疗中规范操作，控制氧的浓度，检测血氧氧疗中规范操作，控制氧的浓度，检测血氧饱和度饱和度o告知家属实施眼科筛查告知家属实施眼科筛查n凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后应在出生后应在出生后应在出生后4 46 6周或矫正胎龄周或矫正胎龄周或矫正胎龄周或矫正胎龄32323434周时周时周时周时进行眼科视网膜病变的筛查，以早期发现，进行眼科视网膜病变的筛查，以早期发现，进行眼科视网膜病变的筛查，以早期发现，进行眼科视网膜病变的筛查，以早期发现，早期治疗。早期治疗。早期治疗。早期治疗。儿童预防接种纠纷案例儿童预防接种纠纷案例o珠海一名珠海一名4岁的幼儿因高烧、咳嗽在某医院就诊，岁的幼儿因高烧、咳嗽在某医院就诊，诊断为诊断为“双侧支气管肺炎、左肺门钙化双侧支气管肺炎、左肺门钙化”，复诊，复诊中在医师的建议下接种卡介苗。但护士在操作中中在医师的建议下接种卡介苗。但护士在操作中误将误将10倍于正常剂量的疫苗注射于该幼儿体内，倍于正常剂量的疫苗注射于该幼儿体内，后患儿出现低烧、尿血、贫血等症状，接受近后患儿出现低烧、尿血、贫血等症状，接受近1年年的抗结核治疗。的抗结核治疗。o护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现不良反映，其中不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒携带者人被查出是乙肝病毒携带者预防接种纠纷的处理预防接种纠纷的处理o医院有过错的医院有过错的n按照按照按照按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例及及及及民法通则民法通则民法通则民法通则来处理来处理来处理来处理o医院没有过错的医院没有过错的n按照国务院按照国务院按照国务院按照国务院预防接种管理条例预防接种管理条例预防接种管理条例预防接种管理条例按照预防按照预防按照预防按照预防接种纠纷来处理接种纠纷来处理接种纠纷来处理接种纠纷来处理n强制接种、自愿接种强制接种、自愿接种强制接种、自愿接种强制接种、自愿接种n没有医院的责任没有医院的责任没有医院的责任没有医院的责任儿科医疗纠纷防范策略儿科医疗纠纷防范策略o加强医患沟通加强医患沟通o增强医疗风险告知的意识增强医疗风险告知的意识o规范病历书写规范病历书写加强沟通构筑医患互信医疗模式加强沟通构筑医患互信医疗模式o当前医疗纠纷发生的主要原因当前医疗纠纷发生的主要原因n医患之间缺乏信任（见图）医患之间缺乏信任（见图）医患之间缺乏信任（见图）医患之间缺乏信任（见图）o强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷o影响沟通的关键因素影响沟通的关键因素时间时间o改变行为模式，增强沟通效果改变行为模式，增强沟通效果o有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立加强医患沟通加强医患沟通心术心术内容简介内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。特鲁多医生的墓志铭特鲁多医生的墓志铭 oTo cure sometimes；oto relieve often；oto comfort always o有时，去治愈；有时，去治愈；o常常，去帮助；常常，去帮助；o总是，去安慰。总是，去安慰。高危医疗纠纷病例识别高危医疗纠纷病例识别o患者死亡者患者死亡者o低收入阶层的患者低收入阶层的患者o孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者o在与医务人员接触中已有不满情绪者在与医务人员接触中已有不满情绪者o预计手术等治疗效果不佳者预计手术等治疗效果不佳者o本人对治疗期望值过高者本人对治疗期望值过高者o对交代病情中表示难以理解者对交代病情中表示难以理解者o有感染征兆或已发生院内感染者有感染征兆或已发生院内感染者高危医疗纠纷病例识别高危医疗纠纷病例识别o病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者o住院预交金不足者住院预交金不足者o已经产生医疗欠费者已经产生医疗欠费者o需使用贵重自费药品或材料者需使用贵重自费药品或材料者o由于交通事故有可能推诿责任者由于交通事故有可能推诿责任者o患者选医师诊疗者患者选医师诊疗者o特殊身份的患者特殊身份的患者o其他可能引发医疗纠纷的情况其他可能引发医疗纠纷的情况增强医疗风险告知的意识增强医疗风险告知的意识o第第55条条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。o第第56条条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。施。o民事案件案由规定民事案件案由规定（2011年版）年版）n n侵害患者知情同意权责任纠纷侵害患者知情同意权责任纠纷侵害患者知情同意权责任纠纷侵害患者知情同意权责任纠纷医疗告知中需要强调的问题医疗告知中需要强调的问题o医疗告知的全程性医疗告知的全程性n所有医疗环节，所有医务人员，所有患者所有医疗环节，所有医务人员，所有患者所有医疗环节，所有医务人员，所有患者所有医疗环节，所有医务人员，所有患者o医疗告知对象医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况紧急情况紧急情况下的医疗救治紧急情况下的医疗救治o第第56条条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。施。o法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思n n不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准n n能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字o问题问题n n是否存在来不及签字就需要急救的情况？是否存在来不及签字就需要急救的情况？是否存在来不及签字就需要急救的情况？是否存在来不及签字就需要急救的情况？患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无告知时间无告知时间无告知时间无告知时间有告知时间有告知时间有告知时间有告知时间开开开开始始始始患者死亡病例的处理患者死亡病例的处理o这类病例发生医疗纠纷的风险比较高这类病例发生医疗纠纷的风险比较高o纠纷防范策略纠纷防范策略n及时书写相应的病历及时书写相应的病历及时书写相应的病历及时书写相应的病历n告知及实施病历封存告知及实施病历封存告知及实施病历封存告知及实施病历封存n告知患者家属尸体解剖事项告知患者家属尸体解剖事项告知患者家属尸体解剖事项告知患者家属尸体解剖事项尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（1）o尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。亡之间是否具有因果关系至关重要。o对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。判）对其不利。o医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（2）o第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷n医疗机构履行告知尸体解剖的义务医疗机构履行告知尸体解剖的义务医疗机构履行告知尸体解剖的义务医疗机构履行告知尸体解剖的义务n告知的内容包括：告知的内容包括：告知的内容包括：告知的内容包括：oo法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限oo尸体解剖的重要性尸体解剖的重要性尸体解剖的重要性尸体解剖的重要性oo不进行尸体解剖可能面临的后果不进行尸体解剖可能面临的后果不进行尸体解剖可能面临的后果不进行尸体解剖可能面临的后果n将相关内容予以记录，或者印制格式化的将相关内容予以记录，或者印制格式化的将相关内容予以记录，或者印制格式化的将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书尸体解剖告知书尸体解剖告知书尸体解剖告知书尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（3）o患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？影响医疗鉴定的实施，如何补救？n患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断认可死因诊断认可死因诊断认可死因诊断n强调医院诊断患者死亡原因的科学性强调医院诊断患者死亡原因的科学性强调医院诊断患者死亡原因的科学性强调医院诊断患者死亡原因的科学性n其他资料印证诊断，如病历其他资料印证诊断，如病历其他资料印证诊断，如病历其他资料印证诊断，如病历尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（4）o第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理纷，家属将患者尸体处理n死因不明的举证应当在患方死因不明的举证应当在患方死因不明的举证应当在患方死因不明的举证应当在患方n医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第第第1818条规定了尸检内条规定了尸检内条规定了尸检内条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉容，公开的法律应当视为患方知悉容，公开的法律应当视为患方知悉容，公开的法律应当视为患方知悉n少数法院判决采用证据持有容易度理论加以少数法院判决采用证据持有容易度理论加以少数法院判决采用证据持有容易度理论加以少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断判断判断判断n应对策略应对策略应对策略应对策略oo恢复或者修改死亡通知书恢复或者修改死亡通知书恢复或者修改死亡通知书恢复或者修改死亡通知书医院患者死亡通知书医院患者死亡通知书患者患者家属：家属：患者患者于于年年月月日日时时分，因（疾分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。病诊断）在我院经抢救无效死亡。根据卫生部根据卫生部尸体解剖规则尸体解剖规则的要求，建议患者的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。患方没有明确表态，视为放弃解剖。特此告知特此告知 医院医院 年年月月日日尸体解剖重要性的告知与记录（尸体解剖重要性的告知与记录（5）o第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷纠纷n患者家属须承担死因不明的责任患者家属须承担死因不明的责任患者家属须承担死因不明的责任患者家属须承担死因不明的责任n医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。困难，难以进行。困难，难以进行。困难，难以进行。医疗事故技术鉴定的主要依据医疗事故技术鉴定的主要依据o一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故鉴定为医疗事故o医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的主要依据o鉴定的实质鉴定的实质n鉴定专家对病历资料的主观分析鉴定专家对病历资料的主观分析o从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。你是否有利。医疗事故鉴定与病历的关系医疗事故鉴定与病历的关系o某医院收治骨折病人发生猝死案例某医院收治骨折病人发生猝死案例n患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。手术的过程中死亡。手术的过程中死亡。手术的过程中死亡。n鉴定认为医院存在鉴定认为医院存在鉴定认为医院存在鉴定认为医院存在3 3项过失：项过失：项过失：项过失：1.1.心电图提示心电图提示心电图提示心电图提示T T波异常波异常波异常波异常2.2.抢救中多巴胺用法不当抢救中多巴胺用法不当抢救中多巴胺用法不当抢救中多巴胺用法不当3.3.抢救中心脏除颤器用法不当抢救中心脏除颤器用法不当抢救中心脏除颤器用法不当抢救中心脏除颤器用法不当n结论：一级甲等医疗事故，次要责任结论：一级甲等医疗事故，次要责任结论：一级甲等医疗事故，次要责任结论：一级甲等医疗事故，次要责任执行医学文书书写规范执行医学文书书写规范o病历规范书写的内容及要求病历规范书写的内容及要求n按照规范性文件所规定的格式来书写病历按照规范性文件所规定的格式来书写病历按照规范性文件所规定的格式来书写病历按照规范性文件所规定的格式来书写病历n写入内容的要求写入内容的要求写入内容的要求写入内容的要求n病历书写人员的要求病历书写人员的要求病历书写人员的要求病历书写人员的要求n特定文件制作时间的要求特定文件制作时间的要求特定文件制作时间的要求特定文件制作时间的要求 n修改方式方法的要求修改方式方法的要求修改方式方法的要求修改方式方法的要求o既要注意病历的法律要求，也要注意病历的既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求质控要求医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）o急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走同意，坚决要走o告知内容：告知内容：n留观的重要性留观的重要性留观的重要性留观的重要性n不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任险承担责任险承担责任险承担责任o记录并签字记录并签字o知情同意书签署中的特殊问题知情同意书签署中的特殊问题n紧急情况的处理紧急情况的处理紧急情况的处理紧急情况的处理n选择治疗方式、手术方式选择治疗方式、手术方式选择治疗方式、手术方式选择治疗方式、手术方式n家属代签字家属代签字家属代签字家属代签字n患者或者家属按手印患者或者家属按手印患者或者家属按手印患者或者家属按手印n变更手术方式，改变手术范围变更手术方式，改变手术范围变更手术方式，改变手术范围变更手术方式，改变手术范围医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）o患者或其家属放弃检查、治疗患者或其家属放弃检查、治疗o告知内容告知内容n该项检查、治疗的必要性和风险该项检查、治疗的必要性和风险该项检查、治疗的必要性和风险该项检查、治疗的必要性和风险n放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治n放弃检查、治疗的责任承担放弃检查、治疗的责任承担放弃检查、治疗的责任承担放弃检查、治疗的责任承担o记录并签字记录并签字医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）o患者未经医护人员许可私自外出的患者未经医护人员许可私自外出的o不得同意患者请假外出不得同意患者请假外出发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。危害，及时回病房，并做记录。遇患方不愿意签字如何处理（遇患方不愿意签字如何处理（1）o如实记录所见、所闻、所交待的内容如实记录所见、所闻、所交待的内容o2位以上的医务人员签字位以上的医务人员签字o司法实践的做法