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下丘脑错构瘤1例护理体会

　　【关键词】 丘脑错构瘤
有关下丘脑错构瘤的国内外文献报道目前尚不足200例［1］。1934年～2000年全世界共见90例，下丘脑错构瘤并非真正的肿瘤，在临床上属罕见的先天性脑发育异常。多见于儿童及婴幼儿期，我科2004年收治1例下丘脑错构瘤患者，通过积极治疗和护理收到良好效果经验，报道
1 临床资料
　一般资料 本例病例为青年女性，16岁，有典型的临床症状和体征，以智力差、痴笑、癫痫为主要表现。采用手术治疗，手术切除肿瘤后症状消失。
　手术方法简介
采用翼点入路切除错构瘤时，先在第二间隙寻找肿物，如暴露不满意，可牵开视神经和颈内动脉来增大暴露范围。错构瘤表面光滑、瓷白色，顶部不同程度地突入第三脑室底，故采用此入路做到肿物全切除有一定困难，不必强求全切以免损伤下丘脑［2］。
2 护理
　术前护理
　健康宣教
向患者家属讲解与此病相关的医学知识，对家属提出的各种问题要进行耐心的解答，并向其介绍国内外此病的成功病例，以取得家属的理解与配合。
　心理护理
主动与患者沟通，耐心细致的心理护理很重要。护士的言谈要细心，语言要充满亲切感，言谈要耐心，要理解、尊重和接受患者的心理，并与患者建立良好的护患关系，这样有利于治疗和护理方案的实施。同时应做到言出必行、言行一致，这样就可以取得患者的充分信任。患者刚刚来到一个陌生的新环境，一定不会很快接受这里的一切，这样就要鼓励患者进行比较感兴趣的游戏活动，以分散其注意力。
要加强看护，防范他去攻击其他患者。同时，加强巡视活动周围的环境，要注意安全防护，防止行为异常患者意外受伤。
　术前一般准备
术前一般准备包括①了解病史，做好术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能等功能化验，检查心电图、胸片等。②术前一日备头部皮肤，必要时术前一日用1%肥皂水清洁灌肠，术前禁食水4～6h。③做青霉素皮试、先锋皮试，做普鲁卡因皮试实验。④术前遵医嘱术前用药，护送患者入手术室。
　术后护理
　严密观察病情变化
患者手术后要严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，防止颅内出血。监测血压、心率、氧饱和度、尿量等变化。同时要注意观察丘脑下部损伤的表现，如：高热、尿崩、消化道出血、水电解质紊乱和精神变化。
　注意电解质紊乱
由于肿瘤位于下丘脑，手术后易引起电解质紊乱，有些患者出现低钠血症和高钠血症。低钠血症早期患者出现疲乏、恶心、厌食等症状。高钠血症患者早期出现口渴、烦躁等症状。因此，术后护士应严密观察患者意识变化，对于出现低钠血症或高钠血症的患者尤为重要。护士首先应定时抽取血生化标本，每日早晚各1次，再连续3d正常后方可停止，以后根据病情变化随时查血生化。其次，根据血生化检验结果，进行针对性饮食护理，对于低钠血症的患者给予口服补液盐，3次/d,每次，并鼓励患者多食含盐较高的食品，如三餐时加入一定量的咸菜等。还可静脉输液补钠，如5%葡萄糖溶液500ml+10%氯化钠50ml静点，速度不要过快，否则可引起痉挛现象。高钠血症患儿口服白开水，每日2000～3000ml或静脉补液，必要时鼻饲白开水。并配合无盐饮食。［3］
　加强患者的基础护理
注意口腔清洁，每日做口腔护理2次。每日用温水为患者清洁会阴部，清除患者尿道口周围的分泌物，保持清洁。操作时要与患者沟通以取得信赖，在操作中动作要轻柔，注重女性患者在月经来潮时的护理，注要让爱人先尝几口后自己再用，并不时的追问守在身边的两个哥哥是不是自己的亲哥哥；有时又突然说远在农村的父母来了，并反复到阳台上去张望。
上述症状前后共持续了约6d，在被强迫肌肉注射了两次氯丙嗪之后，上述症状基本消失。此后一直主动、自行服用氯丙嗪175mg/d，工作、生活、睡眠等均基本正常。到了4月上旬，因连续做了几个比较大的手术，心身比较紧张劳累，患者又出现了烦躁不安、彻夜不眠，并开始担心自己的病好不了，担心单位的同事知道自己患了精神病，担心自己的智力会受到氯丙嗪的影响等。并停用氯丙嗪，先后换用多种苯二氮艹卓类药物，效果均不理想。于4月20日到远离单位和家乡数百公里外的省精神病专科医院就诊，按“精神分裂症”在门诊服用了一个月的维思通，服药期间在家中休息，并做些家务，从不与外人接触，担心被他人看出自己是“精神病”。仍需要继续借助各种苯二氮艹卓类药物。但烦躁、失眠等不见好转，遂于6月8日返回该院住院治疗。
入院后躯体及EEG、ECG等辅助检查未见异常。精神检查：意识状态清晰，面色苍白，面容疲倦，双目无神，能主动配合检查和治疗，对病史能够完整的叙述和补充，对四个月前的病理性体验记忆犹新，细节完整，并声称最近还常常有“爱人对自己不忠”的一过性感觉，但事后又认为对不起爱人；对发病前不愿回家以及回家时携带安定之事不能解释，自己也感到莫名其妙。确信自己是患了“精神分裂症”，并为此感到非常苦恼；对自己目前的焦虑、抑郁等不良情绪也有正确的认识，担心被单位同事知道了病情会影响到自己前途，担心疾病不能痊愈，治疗要求非常迫切，未引出幻觉。入院当天MMPI测查结果显示27峰型，8个病理量表的平均分为63。两天后，认为自己未认真答题的患者要求再次测查MMPI为23峰型，8个病理量表的平均分为60。当时根据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》诊断为“短暂精神病性障碍，未特定的神经症”。应用氟西汀和美舒郁，最高剂量分别为20mg和150mg，治疗11d后情绪症状基本消失出院。
　　2005年10月陈立成等：1例不典型“妄想阵发”的4次发作与误诊分析第5期2005年10月河北北方学院学报第5期3 第二次发病时情况
患者出院后继续应用氟西汀、美舒郁和马普替林，剂量自行掌握。工作生活基本正常。到2001年4月中旬回农村看望父母时，又开始感觉并认为爱人有外遇。回到市区自己的家中后还动手殴打了一名来家中看望自己的同事，说其来家中是要与爱人发生性关系；打电话时听到听筒内有杂音也认为是爱人与人私通的证据。于4月20日再次住院，躯体检查及EEG未见异常；精神检查：神志清晰，不暴露思维内容，未发现幻觉，无自知力，无治疗要求，对治疗被动合作，情感平淡。考虑为“偏执型精神分裂症”。住院仅2d就强行出院回家，出院时症状有所缓解。
4 第三次发病时情况
此次出院后不到1个星期，上述症状即基本消失，工作、生活也基本正常。仅服用了三个月的维思通，剂量不详。到2002年8月上旬回家探望父母时病情再次复发，仍是感觉并认为爱人有外遇，感到爱人的眼神不对，看到爱人的脸色发黄就认为爱人与“黄色”有关，感到爱人与很多人都发生过关系，说家里手机、电话的铃声也是“野鸡”在叫。并找到岳父家中“说理”，还动手打了爱人。于8月11日到8月16日第三次住院，躯体及EEG检查未见异常。精神检查：神志清晰，无自知力，拒绝治疗；有明显的嫉妒妄想，情绪不稳，易激惹，谈到爱人的“外遇”情况时非常气愤，未引出幻觉。按“精神分裂症”应用启维、氟哌啶醇、脑复康，自行出院时症状已经基本消失。
5 第四次发病时情况
患者出院后一直服用启维，工作、生活基本正常。到2003年2月上旬，在一次比较长时间连续开车劳累，紧接着又饮酒后，再次开始认为爱人不忠，认为爱人让自己服的药是毒药，并欲到医院去洗胃排毒，同时还认为哥哥与爱人合伙害自己，为此大发脾气，并将家中电视机等物品砸坏。于2003年2月7日到2月17日第四次住院，躯体及EEG检查未见异常。精神检查：神智清晰，接触困难，有明确的嫉妒妄想和被害妄想，无幻觉；情绪不稳，易激惹，态度蛮横，对诊治不合作，无自知力。诊断为“偏执型精神分裂症”，应用氟哌啶醇和脑复康，症状基本消失后出院。
6 随访
经电话随访，患者虽未继续服用任何药物，但截止到2004年年底时，其工作、生活均基本正常。
7 分析
《中国精神障碍分类与诊断标准》认为，妄想阵发“一般无明显发病诱因，常突然急性起病，多在1周内症状达到高峰，以短暂妄想为主，可有情感和行为障碍。多见于青壮年”，“以突然产生的多种结构松散，变换不定的妄想为主……”，“可伴有恍惚、错觉、短暂幻觉、人格接替，或运动或减少”，“病程短暂”，“排除反应性精神病、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，或有持续性幻觉与特征性思维障碍的分裂样精神病”。本病例的表现完全符合这些特点和标准。
“妄想阵发”，或称为“急性妄想发作”，过去又常称为“一过性精神模糊”或“一过性精神错乱”。既往我国精神疾病的诊断分类标准中虽无此名称，但类似名称却散见于一些专业教科书中，直到近年才被逐渐独立为一个疾病单元。CCMD3认为其属于“精神病性障碍”，称其为“妄想阵发”并归入“急性短暂性精神病”的范畴。但该病与其他精神病性障碍之间的关系目前还存在着争议，而且在不同分类系统中，这几个术语的内涵与外延也有一定的差别[10]。由于对其概念等方面认识的不一致，所以“妄想阵发”的发生率也难以统计。
有人认为，“妄想阵发”常见于那些“多少有点不均衡或精神病态”的人，一般不是由明显的应激所引起的，在发病前多无诱因或是虽有诱因但却微不足道，不足以致病[2～3，7]；也有相反意见认为，患者在发病前可能遭遇过比较严重的应激[3，6，10]。本例患者未发现有明显的应激或诱因，支持前一种观点。还有人认为“妄想阵发”在患者的一生中可能只发生一次[1]，部分病例也可反复发作。很显然，本例患者是属于反复发作的情况。
本例患者在后三次住院时均被误诊为“精神分裂症”，除了与患者住院时间比较短暂等因素有关外，分析原因主要有四个：首先是医生不熟悉诊断标准。CCMD3规定，患者的表现应符合至少2项“症状标准”才可以诊断为精神分裂症或分裂样精神病，该患者却只有“妄想”这1项症状。其次，CCMD3关于精神分裂症的病程标准是指“符合症状标准和严重标准至少已持续1个月”，而“妄想阵发”的基本特点是“短暂”、“突然”、“缓解期间基本正常”等。医生在此混淆了“精神病性症状”和“情绪性症状”的概念，把患者在精神病性症状消失后又出现的一些情绪症状也当成了“持续存在的精神病性症状”。该患者的“病期”虽然超过了1个月，但每次发病时其“符合症状标准”的精神病性症状持续存在的时间均未达到“1个月”的时间标准，最多只持续10余天。第三，医生可能认为“妄想阵发”只能发作一次，同时认为“妄想阵发”的结局必然就是“精神分裂症”，未考虑到或是不知道“妄想阵发”有可能会出现多次、反复发作等情况。第四，患者用药紊乱、欠系统，对病情的发生发展过程也有一定影响，致“妄想阵发”不够典型，可能也是其误诊原因。
到2004年年底我们总结该病例时，距离该患者的首次发病时间已经将近5年，虽尚未发现再次发作的迹象，但因其已经发作了4次，且在症状表现方面似有逐渐加重和泛化的趋势，所以我们对其最终的预后和结局目前还难以预测，需要继续追踪随访。
【参考文献】
1 李从培着.司法精神病学鉴定的实践与理论“[M“].第一版.北京：北京医科大学出版社，
2 沈渔邨主编.精神病学“[M“].第四版.北京：人民卫生出版社，425
3 黄明生,刘协和主编.精神疾病诊疗手册“[M“].第一版.人民卫生出版社，322
4 上海第一医学院，上海市精神病防治院，南京神经精神病防治院主编.临床精神医学“[M“].第一版.长沙：湖南科学技术出版社，392
5 韩春美主编.精神疾病误诊学“[M“].第一版.北京：军事医学科学出版社，323
6 郑瞻培主编.司法精神鉴定的疑难问题及案例“[M“].第一版.上海：上海医科大学出版社，218
7 贾谊诚主编.实用司法精神病学“[M“].第一版.合肥：安徽人民出版社，
8 中华医学会精神科分会,南京医科大学脑科医院. CCMD2R中国精神疾病分类方案与诊断标准“[S“].第一版.南京：东南大学出版社，64
9 中华医学会精神科分会. CCMD3中国精神障碍分类与诊断标准“[S“].第一版.济南：山东科学技术出版社，
10 孙学礼主译.现代精神疾病诊断与治疗“[M“].北京：人民卫生出版社，292